ANTICOAGULANTS ORAUX ou ANTIVITAMINE K (AVK)

Transcription

ANTICOAGULANTS ORAUX
ou
ANTIVITAMINE K (AVK)

Comme l’héparine ces médicaments sont prescrits pour empêcher la formation ou l’extension
ou la récidive d’une " thrombose " ou d’une " embolie ".
Une thrombose correspond à la formation d’un caillot de sang (ou " thrombus ") au niveau
d’un vaisseau sanguin ou au niveau du cœur.
Une embolie correspond au détachement du caillot de son lieu de formation et à sa
migration, par l’intermédiaire de la circulation sanguine, dans un vaisseau sanguin situé à
distance, en particulier au niveau du poumon.

Par rapport à l’héparine ces médicaments :

Ne sont pas des médicaments d’urgence,
Ne sont utilisables que par voie orale.
1. Spécialités commercialisées, principes actifs et familles pharmacologiques
2. Mécanisme d’action
Les anticoagulants oraux s’opposent aux actions de la vitamine K au niveau hépatique.

A quoi sert la vitamine K :
Elle intervient dans la synthèse de 4 facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X) [P.P.S.B].
Ainsi, les antivitamines K ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la
synthèse des formes actives de ces facteurs de la coagulation. Leur action se
manifeste entre 36 à 72 heures après leur administration.
C’est pourquoi l’équilibre d’un traitement par AVK demande plusieurs jours.

Ou trouve-t-on la vitamine K ?
ORIGINE ALIMENTAIRE
SYNTHESE PAR LA FLORE INTESTINALE
3. Pharmacocinétique

L’antivitamine K est absorbé rapidement par le tube digestif. Dans le plasma, il est fortement
lié à l'albumine (à 97 %). Seule la fraction libre est active et métabolisée.
Le pourcentage de la forme libre peut être accru et le métabolisme hépatique peut être
accéléré par induction enzymatique.
L'élimination est urinaire sous forme de produit pur ou d'un métabolite dégradé. PREVISCAN
peut colorer les urines en rouge.
Les antivitamines K traversent le placenta. Il existe un passage dans le lait maternel.
4. Indications thérapeutiques
EN RELAIS DE L’HEPARINE.
Prévention des complications thrombo-emboliques dans certaines cardiopathies, suite
d’infarctus du myocarde
Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ainsi que la
prévention de leurs récidives, en relais de l’héparine.
Prévention des thromboses veineuses et de l’embolie pulmonaire en chirurgie de hanche.
Prévention des thromboses sur cathéter.
5. Posologie et mode d’administration

SINTROM/ MINISINTROM : ces médicaments peuvent être administrés en une ou deux
prises par jour à 12 heures d’intervalle.

Autres spécialités : ces médicaments doivent être administrés en une prise par
jour.
En cas de prise unique, Il est préférable que la prise ait lieu le soir, afin de pouvoir
modifier la posologie dès que possible après les résultats de l’INR.
La posologie d’antivitamine K est strictement individuelle et adaptée en fonction des
résultats biologiques.
Relais de l’héparinothérapie
En raison du temps de latence de l’action anticoagulante des antivitamines K, l'héparine doit
être maintenue à dose inchangée pendant toute la durée nécessaire, c’est à dire jusqu’à ce que
l'INR soit dans la zone thérapeutique recherchée 2 jours consécutifs.
En cas de thrombopénie induite par l’héparine (TIH de type II, il est déconseillé d’introduire
précocement les AVK dès l’arrêt de l’héparine en raison du risque d’hypercoagulabilité. Les AVK
ne seront administrés qu’après la mise en route des antithrombines (danaparoïde ou hirudine)
6. Surveillance biologique
La surveillance biologique d’un traitement par AVK est indispensable et repose sur l’INR
6.1 Qu’est-ce qu’un INR ?
L’INR (International Normalized Ratio) est un examen de laboratoire réalisé à partir d’un
prélèvement de sang.
L’INR permet d’évaluer l’activité du traitement anti-vitamine K.
Il mesure le temps de coagulation d’un patient et le compare à celui d’un sujet qui ne reçoit pas
de traitement anti-vitamine K. Chez un sujet non traité, l’INR est égal à 1. Chez un patient traité
par un anti-vitamine K, plus le sang est " liquide, fluide ", plus le temps de coagulation s’allonge
et plus l’INR augmente (c’est-à-dire est supérieur à 2).
Il est conseillé de toujours faire mesurer son INR dans le même laboratoire.
L’INR " cible " est la valeur d’INR à rechercher pour obtenir un traitement équilibré (sans risque
d’hémorragie ou de thrombose).
6.2 Quelles sont les valeurs d'INR à rechercher : INR "cible"?
Chez un patient nécessitant un traitement par anti-vitamine K, l’INR est adapté à chaque cas
particulier.
L’INR
" cible "
dépend
de
la
maladie
pour
laquelle
le
traitement
est
prescrit.
Dans la plupart des cas, l’INR doit se situer entre 2 et 3 (ce qui correspond à un sang qui mettra
2 à 3 fois plus de temps à coaguler que celui d’un sujet non traité par anti-vitamine K) :
un INR inférieur à 2 reflète une dose insuffisante,
un INR supérieur à 3 peut correspondre à une dose trop forte, avec un risque potentiel
d’hémorragie.
Dans certains cas pour être traité efficacement, il est souhaitable d’obtenir un INR plus élevé
compris entre 3 et 4,5.
Dans tous les cas, un INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique accru.
Un traitement équilibré correspond à un INR stable retrouvé lors de plusieurs contrôles
consécutifs pour une même dose.
6.3 Rythme des examens
Le premier contrôle doit s'effectuer dans les 48 +/- 12 heures après la première prise
d'antivitamine K, pour dépister une hypersensibilité individuelle.
Le deuxième contrôle s'effectue en fonction des résultats du premier INR, pour apprécier
l'efficacité anticoagulante (selon les cas entre 3 à 6 jours après la première prise).
Les contrôles ultérieurs doivent être pratiqués tous les 2 à 4 jours jusqu'à stabilisation de l'INR,
puis avec un espacement progressif jusqu'à un intervalle maximal de 1 mois.
6.4 Taux de Prothrombine ou TP (temps de quick)
TP et INR sont identiques mais l’expression est différente. Le TP s’exprime en % ; Plus le % est
haut plus le malade est coagule, plus le TP est bas, moins le malade coagule. Chez un malade
bien équilibré le TP est compris entre 20 et 35%. Au dessus de 50 % le traitement est
inefficace. En dessous de 20% le risque hémorragique est majoré.
Le TP tend a être abandonné parce qu’il fluctue entre laboratoire et surtout il ne permet pas de
donner des valeurs cibles adaptées à chaque situation clinique.
7. Effets indésirables
⊇ Manifestations hémorragiques
Elles représentent la complication la plus fréquente du traitement.
Il faut suspecter une hémorragie dans les circonstances suivantes :
apparition d’un saignement, même s’il semble mineur :
saignement des gencives,
saignement du nez,
hémorragie conjonctivale au niveau de l’œil (œil rouge),
présence de sang dans les urines,
règles anormalement abondantes,
apparition d’hématomes (" bleus "),
présence de sang rouge dans les selles, ou selles noires pouvant traduire la présence de
sang " digéré " dans les selles,
vomissements ou crachats sanglants,
saignement d’une plaie qui ne s’arrête pas.
Mais les hémorragies peuvent être plus graves voire mortelles : hémorragie ou
hématome intracérébral, hémorragie intra-abdominale…
apparition de signes pouvant évoquer un saignement interne, non visible :
fatigue inhabituelle,
essoufflement anormal,
pâleur inhabituelle,
mal de tête ne cédant pas au traitement habituel,
malaise inexpliqué.
En raison du mécanisme d’action de ces médicaments l’action anticoagulante peut persister
plusieurs jours après l'arrêt du traitement.
SINTROM 4 mg, MINISINTROM 1 mg
PREVISCAN 20 mg
COUMADINE
2 à 4 jours
3 à 4 jours
4 jours
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OS
SA
AG
INR <5
•
Pas de saignement pas de chirurgie
prévue
Supprimer la prochaine prise puis réduire les doses
ultérieures
5 < INR < 9
•
Pas de saignement
Supprimer les 2 prochaines prises puis réduire les
doses ultérieures.
INR quotidien.
•
Saignements mineurs
Supprimer la prochaine prise et administrer vitamine
K1 ( 1 à 2 mg voie orale).
INR quotidien
•
Chirurgie semi-urgente
(délai > 12 h)
Arrêt de l’AVK
Administration de vitamine K1 (2 à 4 mg voie orale ou
1 à 2 mg par voie IV lente).
INR 6 heures après
Renouveler vitamine K1 si INR insuffisamment corrigé.
INR > 9
•
Pas de saignement ou saignement
mineur
Arrêt de l’AVK.
Administration de vitamine K1 (3 à 5 mg voie orale).
INR 2 fois par jour.
Renouveler vitamine K1 si INR insuffisamment corrigé.
Reprendre les AVK à dose moindre quand l’INR est
revenu dans la zone thérapeutique.
Quel que soit l’INR
•
Saignement majeur ou chirurgie
urgente ( délai < 12 heures)
Arrêt de l’AVK.
Administrer vitamine K1 (10 mg IV lent).
Renouveler si nécessaire toutes les 6 à 12 heures
selon le degré d’urgence.
PPSB (Kaskadil 20 à 30 UI de facteur IX par Kg) et
(ou) si besoin, plasma frais congelé.
D’après GRUEL Y, MAAKAROUN A : Accidents des anticoagulants. Rev Prat 2002 52 1929-35
•
La vitamine K1 par voie orale ou injectable demande un délai de 6 à 8 heures pour agir,
temps nécessaire à la synthèse des facteurs de coagulation.
•
Après traitement par de fortes doses de vitamine K1, les AVK seront inefficaces pendant
plusieurs jours.
⊇ Manifestations immuno-allergiques avec les indanediones ( PREVISCAN)
⊇ Autres effets :
. Diarrhée
. Arthralgies isolées,
. Rarement : alopécie,
. Rarement : nécrose cutanée localisée (SINTROM)
8. Contre-indications
- insuffisance hépatique sévère,
- en cas d’association avec les médicaments suivants (cf. Interactions médicamenteuses) :
. l’acide acétylsalicylique (ASPIRINE) à forte dose,
. le DAKTARIN utilisé par voie générale ou en gel buccal,
- en cas d’association avec le millepertuis,
- en cas d’allaitement
Ces médicaments sont généralement déconseillés :
- en cas de risque hémorragique suivants : lésion organique susceptible de saigner,
intervention chirurgicale récente, ulcère gastro-duodénal récent ou en évolution, varices
oesophagiennes,. hypertension artérielle maligne (diastolique > 120 mmHg), accident vasculaire
cérébral (excepté en cas d'embolie systémique),
- en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 20 ml/min).
9. Précautions particulières d’emploi

Chez le sujet âgé
La posologie sera adaptée et la surveillance accrue en cas :
. d'insuffisance hépatique,
. d'hypoprotidémie,
. au cours de tout événement pathologique intercurrent, en particulier d’épisode
infectieux aigu.
En cas de chirurgie ou d’actes médicaux invasifs dont extraction dentaire.
Eviter les injections intra-musculaires qui peuvent provoquer des hématomes.
L’apport en vitamine K du régime alimentaire doit être régulier, afin de ne pas perturber
l’équilibre de l’INR. Les aliments les plus riches en vitamine K sont : les tomates, les brocolis,
la laitue, les épinards, les choux, les choux-fleurs, les choux de Bruxelles.
Grossesse : Risque de malformation et d’IVG : contre indication au cours du 1er trimestre et
en fin de grossesse.

Allaitement :
PREVISCAN : l’allaitement est contre-indiqué durant le traitement.
SINTROM, COUMADINE: l’allaitement est à éviter, en cas d’allaitement, comme pour tout
enfant nourri au sein un apport en vitamine K1 est recommandé
10. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions
Les médicaments susceptibles d’interagir avec les AVK sont très nombreux.
Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou supprimé, il est nécessaire d’effectuer un
contrôle de l’INR 3 à 4 jours après chaque modification.
10.1 Associations contre –indiquées

Acide acétylsalicylique à forte dose ( ≥ 3g par jour)
DAKTARIN (voie générale et gel buccal) :
10.2 Associations déconseillées

Acide acétylsalicylique (< 3g par jour) (voie générale)
AINS (voie générale)
10.3 Associations nécessitant des précautions d’emploi
Voici les principales

Allopurinol (ZYLORIC):
Amiodarone [CORDARONE] (décrit pour SINTROM et COUMADINE) :
Antiagrégants plaquettaires :
Antidépresseurs sérotoninergiques purs (PROZAS, SEROPRAM, ZOLOFT, DEROXAT)
Médicaments du cholestérol
Fluconazole [TRIFLUCAN], itraconazole [SPORANOX] :
Fluoroquinolones (OFLOCET,CIFLOX, NOROXINE…)
Hormones thyroïdiennes :
Inducteurs enzymatiques (phénobarbital, rifampicine) :
FLAGYL (métronidazole)
Ritonavir [NORVIR] :
10.4 Associations à prendre en compte
Alcool :
Antibiotiques
11. Education du malade
Un carnet de suivi doit être remis au malade.
A quoi le médicament sert
Surveillance : même labo de préférence
Qu’est qu’un INR, connaître la zone cible
Quand faut il voir un médecin d’urgence
Signes prémonitoires hémorragies
Prendre son médicament régulièrement, que faire en cas d’oubli :

NE jamais doubler la prise
ll ne faut jamais prendre deux prises d’anti-vitamine K dans la même journée (risque
d’hémorragie).
La prise médicamenteuse " oubliée " peut être " rattrapée " dans un délai de 8 heures après
l’heure habituelle d’administration. Passé ce délai, il est préférable de " sauter " cette prise
et de prendre la suivante à l’heure habituelle, le lendemain
Interactions médicamenteuses et plantes (millepertuis, cranberge)
Ne jamais prendre un médicament de sa prpre initiative même anodin
Bonne utilisation :
Prise le soir
En cas d’infection (fièvre, grippe, angine, …), il faut consulter un médecin et lui signaler la prise
d’anti-vitamine K, afin de ne pas déséquilibrer le traitement.
Pour éviter une hémorragie, il faut :
signaler la prise d’anti-vitamine K au personnel médical et paramédical,
porter une carte de traitement,
éviter les sports ou les comportements violents susceptibles d’entraîner des traumatismes
qui pourraient déclencher un saignement,
éviter les injections par voie intra-musculaire susceptibles d’entraîner un hématome,
manipuler avec beaucoup de précaution les objets tranchants.
Alimentation, alcool
Non, cependant il faut savoir que certains aliments sont riches en vitamine K : tomate, brocolis,
laitue, épinards, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles.
En théorie, ces aliments peuvent diminuer l’effet de l’anti-vitamine K. Cependant, en pratique, ils
ne sont pas interdits, à condition de les répartir régulièrement dans l’alimentation et de les
consommer sans excès.
Le jeûne augmente l’effet anticoagulant.
En cas d’intoxication aiguë par l’alcool, l’effet anticoagulant est augmenté ; en cas d’intoxication
chronique, l’effet
Grossesse, allaitement