PRESTATION VACANCES ENFANTS ET ADOLESCENTS

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PRESTATION VACANCES ENFANTS ET ADOLESCENTS
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PRESTATION VACANCES ENFANTS
N° C.G.O.S └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Lettre └─┘ Etablissement
ET ADOLESCENTS ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Nom
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Prénom
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Nom de naissance
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Enfant concerné par la demande ‐ 1 formulaire par séjour et par enfant
Nom ……………………………………..……………………….Prénom ………………………………….………………………. Date de naissance ………/………/………… Date/ période du ……..…/…………/……… au …..……/…………/………… Nombre de jours ……………. Lieu de séjour ………………………………………………………………………………………………………… Organisme ……………………………….…………………. TYPE DE SEJOUR
Voyages et séjours scolaires (classes de découverte, voyages scolaires) (3311) Montant payé pour l’enfant ….…………….………….. € Séjours parascolaires (séjours linguistiques, culturels ou éducatifs) (3312) Montant payé pour l’enfant ….…………….………….. € Activités avec hébergement (colonies de vacances, séjours à thème …) (3321) Montant payé pour l’enfant ….…………….………….. € JUSTIFICATIF A FOURNIR
Activités de loisirs sans hébergement, d’une demi‐journée minimum, pendant les vacances scolaires (3322) L’accueil de loisirs du mercredi après‐midi, pendant le temps scolaire est pris en charge dans la prestation accueil et activités périscolaires. Facture acquittée (c'est‐à‐dire payée) au nom de l’agent ou du retraité, ou une attestation officielle de l’organisme (en‐tête, tampon, datée et signée) faisant apparaître ‐ le nombre de jours, ‐ le coût du séjour ou de l’activité, ‐ le nom de l’enfant participant, ‐ la date de début et de fin du séjour ou de l’activité Les offres « solutions rouge» présentées dans le catalogue Escale Vacances ne permettent pas de bénéficier de cette prestation. Montant payé pour l’enfant ….…………….………….. € Pour bénéficier de ces prestations vous devez :
• Avoir transmis votre dossier C.G.O.S (sauf si celui-ci à déjà été joint dans l’année) en utilisant l’enveloppe
retour prévue à cet effet.
• Si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti, joindre votre dernier bulletin de paie ou une attestation de
travail délivrée par votre établissement ; s’il utilise l’outil d’échange de données avec le C.G.O.S (liste de
présence), ce justificatif ne doit pas être fourni.
• Effectuer la demande par trimestre pour les séjours sans hébergement.
DATE LIMITE D’ENVOI DE LA DEMANDE AU C.G.O.S : 4 mois à partir du dernier jour du séjour.
« Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter. » Je, soussigné(e), déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci‐dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. Toute fausse déclaration engage ma responsabilité. J'ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d'actions et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour vous informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la Loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition pour motifs légitimes relativement à l'ensemble des données me concernant, qui s'exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.OS ou par courrier à [email protected] Date et signature de l’agent (obligatoire) A retourner au : C.G.O.S – Ile de France - 83 / 87 avenue d’Italie 75013 Paris
C.G.O.S Direct : 01.45.70.82.20 www.cgos.info
Association Loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la Préfecture de Paris - SIREN 775682321
16VENFT-1601-1

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