TRIBUNAL DU TRAVAIL DE MONS

ROYAUME DE BELGIQUE - POUVOIR JUDICIAIRE
Tribunal du travail de Mons et de Charleroi
Division Tournai – Mouscron
PROCURATION
Le (La) soussigné(e): .................................................................................................................
Profession :
.................................................................................................................
domicilié(e) à :
(code postal - localité)
(rue)
...................................................................................
.......................................................................... (n°) .........................
déclare par la présente donner procuration à :
.................................................................................................................................................
domicilié(e) à :
(code postal - localité)
(rue)
...................................................................................
.......................................................................... (n°) .........................
Délégué /Lien de parenté(*) : ...................................................................................................
(*) Sans une procuration donnée au conjoint, à un parent ou à un allié, ou à un représentant syndical,
ou à un délégué mutuelle, vous ne pourrez pas être représenté(e) valablement.
Pour comparaître pour lui / elle, en son nom, à l’audience du Tribunal du Travail de Mons et de
Charleroi, ; division de …………………., du ................................................. et aux audiences
suivantes, dans l’action:
RG n° :
................................................................................................................
EN CAUSE DE :
................................................................................................................
CONTRE :
................................................................................................................
conformément à l’article 728, §§ 2 et 3 du Code judiciaire, représenter le (la) soussigné(e) à ce
litige, poser en son nom tous actes que comporte cette représentation, plaider et recevoir toutes
communications concernant l’instance et le jugement du litige, sauf lorsque la loi exige la
comparution personnelle, une procuration spéciale ou la représentation par un avocat.
Le .........................................
(Signature)