PHOTO * - Le Gt Turbo

Club Super 5 Gt Turbo
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7 Quai Raspail
10100 Romilly sur Seine
http://cs5gt-turbo.fr
Bulletin d’adhésion – Exercice 2017
Informations personnelles
Les champs marqués d’un * sont obligatoires !
Merci d’écrire en Majuscule pour une meilleure visibilité.
Pour toute information, n’hésitez pas à nous contacter.
Nom* : ……………………………………………………………. Pseudo* : ……………………………..
Prénom* :…………………………………………………………. Né(e) le* :……………………………..
Adresse* :……………………………………………………………………………………………………..
Code postal* :……………………. Ville* :………………………………………………………………….
Téléphone Domicile* :……………………………………….
Téléphone Portable* :………………………………………..
Mail* :…………………………………………………..
Profession* :…………………………………………..
Parrain (Nom, prénom, pseudo) * :………………………………………………………………………..
Informations véhicule
Marque* : ……………………………………………………………………………………………………..
Modèle* :……………………………………………………………………….……………………………..
Première Mise en Circulation* :...…………………………………Couleur* :...…………………………..
Etat du véhicule* (rayer les mentions inutiles):
Origine
En cours de restauration
Circuit
Autres
*Joindre un chèque bancaire ou postal de 40€ (vingt euros) à l’ordre de :
« Club Super5 GT turbo » une photo de vous et de votre véhicule, ainsi qu’une enveloppe
timbrée à votre adresse pour le courrier en retour.
Date
Signature
Cadre réservé au Club Super5 GT turbo
Visa trésorier
Numéro Adhérent
Informatique
Règlement