fiche de renseignements

Amicale Sportive Muretaine
Section Football
Fondée en 1903
District Haute- Garonne
Midi- Toulousain
Ligue de Midi-Pyrénées
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
1. Renseignements personnels
NOM : ……………………………………………… Prénom : ………………………………………………
Date de naissance : ………. / ………. / ………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….………
Téléphone domicile : ………. / ………. / ………. / ………. / ……….
Téléphone mère : ………. / ………. / ………. / ………. / ……….
Téléphone père : ………. / ………. / ………. / ………. / ……….
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………….
Taille : ……………………………..
Poids : ……………………………..
2. Renseignements football
Club actuel : …………………………………………………………
Poste occupé n°1 : …………………………………………………..
Poste occupé n°2 : ……………………………………….………….
Pied fort : ……………………………..……………………………..
3. Renseignements scolaires
Classe et établissement fréquentés en 2015-2016 :
…………………………………………………………………………………………………………………..
Classe et établissement prévus ou souhaités en 2016-2017:
…………………………………………………………………………………………………………………..
Siège Administratif :
« Stade Clément Ader »
31600 Muret
Tél :05 61 51 46 32
Fax : 05 61 56 01 25
E.Mail : [email protected]
Site du club : www.asmuretfootball.fr
Amicale Sportive Muretaine
Section Football
Fondée en 1903
District Haute- Garonne
Midi- Toulousain
Ligue de Midi-Pyrénées
AUTORISATION PARENTALE
DOMAINE MEDICAL
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………….
Responsable légal de l’enfant ………………………………………………………………..
Né le …………………………………………………………………………………………
• Autorise mon enfant à participer aux entraînements proposés par l’AS MURET
• Certifie avoir souscrit une assurance à responsabilité civile pour mon enfant
• Autorise l’AS MURET à prendre, sur avis médical, en cas de maladie ou d’accident de mon enfant, toute
mesure tant médicale que chirurgicale
• M’engage à reverser à l’AS MURET le montant des dépenses éventuellement engagées pour la prise en
charge médicale de mon enfant
Personne à contacter en cas d’urgence :
Nom : ………………………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………………………
Tél (dom) : ……………………………………………………………………
Tél (bureau) : …………………………………………………………………
Tél (port) : ……………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………….
Groupe sanguin de l’enfant : ………………………………………………….
A ……………………………………
Le …..……………………………….
Signature du représentant légal
DROIT À L’IMAGE
Dans le cadre de notre club, des photos ou vidéos de votre enfant peuvent être utilisées en vue du
promouvoir nos activités. Nous sollicitons donc votre autorisation.
Je soussigné(e)……………………………………………………………………..……,
agissant en qualité de ……………………………………………………………………
o Autorise le club A.S. MURET à utiliser l’image de mon enfant pour promouvoir ses activités dans le cadre
de ses locaux, ou en dehors de ses locaux, soit :
 Sur le site du club,
 Sur des CD roms ou DVD,
 Sur des journaux, prospectus, ayant pour but de promouvoir le club.
NB : Les légendes ou commentaires ne permettront en aucun cas d’identifier l’enfant.
o
N’autorise pas le club A.S. MURET à utiliser l’image de mon enfant.
A…………………………. le ……………………Signature
Siège Administratif :
« Stade Clément Ader »
31600 Muret
Tél :05 61 51 46 32
Fax : 05 61 56 01 25
E.Mail : [email protected]
Site du club : www.asmuretfootball.fr