Fiche d`Inscription 2016-2017

FICHE D'INSCRIPTION
(Saison 2016/2017)
A.S.R. AIKIDO - 13340 ROGNAC
NOM: ......................................................................................................
PHOTO
Prénoms: ..................................................................................................
Date et Lieu de Naissance: ......................................................................
Adresse: ..................................................................................................
Signature :
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Téléphone: ....................................... E-mail: ………………………..….
Date de Première Inscription au Club: ......................................................
N° de Licence-Assurance (F.F.A.B.*): ......................................................
(*) Fédération Française d'AïKiDo et de Budo.
Grade Actuel (Kyu / Dan): ........................................................................
Cotisations individuelles & Licences auprès de la F.F.A.B. :
Licence Enfants (- de 14 ans = 25 Euros) Licence Adultes (+ de 14 ans & Adultes = 35 Euros)
 «Nouveau» Cotisation annuelle Club: 5 à 8 ans  55 € (Total : 80 €)
Cotisation annuelle Club: 9 ans à 13 ans  95 € (Total : 120 €)
Cotisation annuelle Club: de 14 ans à 18 ans  120 € (Total : 155 €)
Cotisation annuelle Club: adultes  200 € (Total : 235 €)
Cotisation annuelle Club: adultes (CN d’Aïkido)  180 € (Total : 215 €)
LIEU D'ENTRAINEMENT (DOJO): Centre Jean-MONNET - Stade des Pugettes (13340 ROGNAC)
(Pour tout renseignement, prendre contact avec Mr AZIBERT au: 06 69 00 49 29, [email protected])
JOURS: Lundi & Mercredi: Enfants & Ados, Cours: 18H à 19H.
Adultes & Ados, Cours: 19H15 à 21H.
Samedi Matin: Adultes & Ados, (ouverture 9H30) Cours: 10H à 12H.
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TRES IMPORTANT: VEUILLEZ NOTER, SVP, QUE L'INSCRIPTION EST CONSIDEREE COMPLETE
SEULEMENT AVEC LA PRODUCTION DES PIECES (*) CI-APRES:
(*, Suivant le Cas): - ( ) Fiche d'Inscription, dûment complétée.
- ( ) Certificat Médical de Non Contre Indication à la pratique de l'AïKiDo.
- ( ) Autorisation parentale pour les Enfants.
- ( ) Photo d'Identité (si nouvel adhérent).
- ( ) adresse mail valide (sinon: 2 Enveloppes timbrées à votre Adresse Domicile).
- ( ) Votre Règlement.
Dossier
Réservé au Club
Règlement (Numéro – Banque)
Ch. N° :
Ch. N° :
Ch. N° :
Espèces