PRISE EN CHARGE DES VERTIGES EN URGENCE
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PRISE EN CHARGE DES VERTIGES EN URGENCE
PRISE EN CHARGE DES VERTIGES EN URGENCE Dr GUILLOTTE-VAN GORKUM ORL à Betton [email protected] Plan Introduction Rappels anatomiques et physiologiques Définition du vertige Démarche diagnostique en urgence L'examen du patient vertigineux Les différentes causes de vertiges et leur prise en charge Conclusion Introduction Motif de consultation très fréquent Ecouter le patient et diriger l'interrogatoire du patient Surtout connaître les signes de gravité pour éliminer les urgences vitales pour le malade et pour l'oreille Rappels anatomiques Vestibule antérieur : cochlée Vestibule postérieur : utricule saccule canaux semi-circulaires (latéral ou horizontal, antérieur et supérieur) Nerf vestibulaire supérieur (ampullaire sup, ampullaire latéral, nerf utriculaire) Nerf vestibulaire inférieur(nerf sacculaire et ampullaire postérieur) Rappels anatomiques Rappels physiologiques • Déplacement rotationnel : crêtes ampullaires contenues dans les CSC • Déplacement linéaire : macule sacculaire et macule utriculaire Rappels physiologiques • Le système auditif est monté en série : qd on entend moins bien on voit l'orl • Le système vestibulaire est monté en parallèle, hiérarchisé (couper vision) et système doué de compensation Définition du vertige • Véritable illusion de déplacement du patient dans l'espace ou de l'espace autour du patient • Ce déplacement peut-être une rotation ou un tangage ou une instabilité Démarche diagnostique en urgence • Eliminer les faux vertiges • S'agit-il d'une urgence thérapeutique? • Le diagnostic est évident • Le labyrinthe est suspect Eliminer les faux vertiges Hypotension orthostatique (chez les personnes âgées) Vertige des hauteurs Lipothymie cardiaque (adolescents..) Grands désordres métaboliques (diabète..) Reconnaître les menaces vitales Il y a menace vitale pour le patient AVC neurologique : le vertige s'accompagne de signe neurologique (hospitalisation et scanner plus ou moins IRM) Se méfier du vertige qui fait mal (céphalées postérieures, douleurs cervicales), attention aux dissections sur étirement Signes plaidant pour causes neurologiques • Nystagmus verticaux non positionnels • Troubles posturaux plus importants que le Nystagmus • Troubles sensitifs de la face • Signe de CBH (ptosis myosis enophtalmie) • Céphalées inhabituelles (post, mâchoire) • Dégradation des mvts fins des mains • Vomissements positionnels sans Nystagmus Reconnaître les menaces vitales Il y a menace vitale pour le labyrinthe Contexte traumatique (AVP avec traumatisme du rocher) Contexte opératoire (tympanoplastie) Contexte infectieux (OMA, signe de la fistule) Examen du vertigineux Interrogatoire : atcd, caractéristiques de la crise, retentissement, signes accompagnateurs, autres crises Examen neurologique : recherche d'un syndrome cérébelleux, examen des paires crâniennes, étude de la marche Pouls (doigt sur l'artère radiale pour rechercher une arythmie) Examen du vertigineux Romberg déviation des index Marche de fukuda (50 pas), marche aveugle (en fonction de l'état du patient) Etude du nystagmus spontané voire provoqué (le nystagmus périphérique est unidirectionnel et aboli par la fixation) Tests auditifs : acoumétrie Etiologies des vertiges VPPB Neuronite Maladie de Ménière Contexte traumatique, opératoire Restent 20% des vertiges qu'on a du mal à expliquer Neuronite vestibulaire • Inflammation des corps cellulaires des neurones • Étiologies hypothèses : en cas de forme complète origine virale et en cas de forme incomplète serait d'origine virale Neuronite vestibulaire • Dure plusieurs heures à quelques jours • Signes neurovégétatifs vomissements pâleur, sueurs, tachycardie sont très présents • Pas de signe neurologique ni cochléaire • Pas de céphalées • Début assez brutal signes rhinopharyngés, se réveille avec vertiges mais la veille pas bien Neuronite vestibulaire • Chute du côté malade • Nystagmus dont la phase lente est du côté lésé • Aréflexie peut récupérer totalement ou partiellement (cela peut prendre du temps) • Aréflexie peut être définitive, état stable, permet la compensation centrale • Évolution dépend de la prise en charge initiale (intérêt de la remobilisation précoce) Neuronite vestibulaire • Traitement symptomatique : antivertigineux (tanganil 1 amp 3 fois par jour) et antiémétiques iv • Rééducation vestibulaire avec un kinésithérapeute vestibulaire Maladie de Ménière • Décrite par Prosper Menière en 1861 elle répond à une définition précise regroupant la triade symptomatique • Physiopathologie : hydrops labyrinthique (hyperpression) • Surdité neuro-sensorielle fluctuante • Acouphènes ipsilatéraux • Crise vertigineuse sur mode paroxystique Maladie de Ménière • Aura : acouphène, sensation de plénitude d'oreille • Puis grand vertige 30 minutes à plusieurs heures avec signes neurovégétatifs, mieux ds l'obscurité et couché sur l'oreille atteinte • Surdité (perception parfois transmission) sur les fréquences graves • Asthénie marquée durant plusieurs jours (typique asthénie postcritique) Maladie de Ménière • Le caractère récidivant est nécessaire au diagnostic • Évolution court terme : une hypopression (les nystagmus s'inversent) • Évolution à moyen terme : vertige et surdité fluctuante laissent place à l'instabilité et à la surdité définitive • Évolutions particulières : Tumarkin, invalidant, bilatérale (10%) Maladie de Ménière • Antivertigineux et antiémétiques • Si hospitalisation, mannitol • Diurétiques : diamox 1 cp par jour avec diffu k 1 à 2 cp par jour • Ttt de fond : règles hygiénodiététiques, betaserc, antidépresseur, psychothérapie, antimigraineux, kiné • Labyrinthectomie chimique, chirurgie Vertiges positionnels VPPB • Ce sont surtout des canalolithiases (il existe aussi des cupulolithiases) • Les plus fréquents sont les VPPB des CSC postérieurs • Dix Hallpike droit (CSC post droit) (en arrière et tête tournée de 45 degrés) : nystagmus antihoraire vertical supérieur (torsionnel) VPPB • CSC latéral : tête en avant le sens du nystagmus donne le côté atteint (car en avant les débris sont ampullipètes donc excitateurs, vont vers la cupule) c'est le contraire en arrière en décubitus dorsal • CSC antérieur droit : dix hallpike gauche, nystagmus antihoraire et vertical inférieur VPPB • Manoeuvre de Brandt (diagnostique) • Manoeuvre de Semont (libératoire) • Manoeuvre d'Epley (libératoire) • Manoeuvre barbecue (libératoire) • Trois nuits qui suivent dormir sur le dos avec deux oreillers • Puis 3 nuits sur côté opposé et dans la journée garder la tête droite Vertiges chez l'enfant • VPB (vertige paroxystique bénin) : enfant de 2/3 ans, petits épisodes de moins de 10 minutes, pas de nausées mais vomissements, pas de somnolence post critique • Vertiges équivalent migraineux : 2 à 15 ans, v rotatoires ou non de plusieurs heures avec photophobie, s'endort après les crises, cela se reproduit Vertiges chez l'enfant • Troubles oculaires : 5 à 15 ans, jamais de vertige rotatoire mais sensation de déséquilibre de tangage avec vomissements, parfois migraines, en fin de journée (pour oph faut réfractométrie sous dilatation) • Attention qd enfant a gros nystagmus mais pas instabilité (épilepsie? lésion?) Conclusion Importance de l'examen clinique afin d'écarter les faux vertiges et de reconnaître les urgences vitales pour le patient et pour son labyrinthe Traitement symptomatique est tanganil et antiémétique Importance du bilan chez l'orl avec VNS et audiogramme