Demande d`un devis Assurance et/ou Assistance VAN / CAMION

Demande d’un devis Assurance et/ou Assistance VAN / CAMION / POIDS LOURDS
Coordonnées :
Mme/Mlle/M. Nom : ………………………
Prénom : ……………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………...
Code Postal : ………………
Ville : ……………………………………………..
Téléphone : ……………………….
Fax : ………………………………
Mail : ……………………………..
Activité :
Transport : privé (à titre gratuit)
ou
professionnel (à titre onéreux)
Véhicule :
Van (+ véhicule tracteur) / Camion de moins de 3,5 T / Porteur plus de 3,5 T / Semi-remorque
Immatriculation : …………………..
Marque : …………….. Modèle : ……………….
Date de 1ère mise en circulation : ……………………….. Type mine : ……………………….
Energie : …………… Puissance : ……………..
(Joindre la photocopie carte grise du véhicule tractant le van)
Les garanties choisies :
A – Responsabilité civile / Défense recours
B – Garantie A + Vol Incendie + Bris de Glaces
C – Tous risques
D – Assistance véhicule (panne/accident/vol/incendie/blessure chauffeur)
E – Assistance chevaux :
⇒ Nombre de chevaux transportés : ………..
F – Assurance mortalité chevaux transportés :
⇒ Valeur des chevaux transportés : …………
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Equestrassur : Sté SM3A 5 rue des Essarts 69500 BRON - tél : 04 78 766 733 - fax : 04 78 75 63 10
www.equestrassur.com
-
E-mail : [email protected]
SARL au capital de 7500€ RCS Lyon 480 344 423 000 11 NAF 6722 ORIAS 07004764
Garantie financière et responsabilité civile conformes aux arts l520-1 & l520-2 du Code des assurances