Thérapie Comportementale et Cognitive de la dépression

Initiation aux Thérapies
Comportementales et
Cognitives
Damien Fouques
MCF Psychologie Clinique
EPP
ème
5
année 10-11
Bibliographie
• Cottraux J., Les thérapies comportementales et cognitives, Paris,
Masson, 1998 (Partie 1 : théories et principes)
• Lelord, F. (1993). Les contes d’un psychiatre ordinaire. Paris : Odile
Jacob.
• Samuel-Lajeunesse, B. (dir.) (1998). Manuel de thérapie
comportementale et cognitive. Paris : Dunod.
• De Vries, H. (2000). Une phobie des papillons. Texte paru dans
Psychologues et Psychologies, n° 154, pp. 5-11.
• Palazzolo, J. (2007). Cas cliniques en thérapies comportementales et
cognitives. Paris : Masson. pp.107-129.
Introduction
• Développement dans les années 50
• Face au modèle unique : la psychanalyse
• Conflits entre ces deux modèles ont
commencé dès l’arrivée des TCC.
• En France, il faudra attendre les années 70,
surtout 80.
CH .I. TCC : 3 principes de base
• 1. Les comportements sont appris
• 2. Issues de la psychologie expérimentale
• 3. Centrées sur l ’ici et maintenant
1. Les comportements sont appris
• Fonction des interactions / environnement
• Notion d’apprentissage :
– Volontaires, conscients et bien d’autres non
contrôlés
– exemple
• Comportements : sens large
– un acte, une pensée
– le comportement peut être observable (ouvert)
ou interne (couvert).
• Apprentissage de comportements adaptatifs
– la plupart
• Apprentissage de comportements non
adaptatifs
– Cas des symptômes
• En TCC, les symptômes sont la résultante
d’un apprentissage mal adapté
Buts de la TCC :
• Désapprendre les comportements inadaptés
ou réduire leur fréquence,
• Apprendre des comportements plus adaptés
à notre environnement.
2. TCC : issues de la
psychologie expérimentale
• Filiation scientifique
• Application de recherches en laboratoire au
contexte clinique
• Démarche scientifique :
– On mesure, évalue, quantifie (échelles
questionnaires, fréquence et intensité des
symptômes)
– / traitement :
• on produit une hypothèse sur la manière dont le
trouble a été appris (même si ce n’est pas
indispensable) et surtout ce qui l’a maintenu.
• Puis, on propose alors un plan de traitement, une
démarche thérapeutique, avec des outils et
techniques spécifiques, que l’on va tester, avec le
patient.
• Les techniques thérapeutiques ont été
scientifiquement validées
• Les TCC revendiquent leur approche
scientifique
3. Les TCC sont centrées sur l’Ici
et Maintenant
• Comment le symptôme s’exprime
aujourd’hui
• Ce qui fait qu’il est toujours là
• ≠ Psychanalyse :
– Pas centré sur l’histoire ancienne
CH. II. Les 3 lois de
l’apprentissage
Ivan PAVLOV
(1849-1936)
1.Le conditionnement
pavlovien (répondant)
Le chien de Pavlov
– stimulus inconditionnel  rép. inconditionnelle
(viande)
(salivation)
– s. incond + s. neutre.  idem
(viande) + (cloche)
(salivation)
– s. conditionnel
 réponse conditionnée
(cloche)
(salivation)
• Il faut le plus souvent répétition
• Sauf si vécu émotionnel intense
• Une fois l’apprentissage fait :
– Généralisation
– Discrimination
– Extinction
John Broadus WATSON
(1878-1958)
• Travaux repris par Watson :
– Behaviorisme ou Comportementalisme
– S’intéresse au schéma : stimulus → réponse
– Uniquement ce qui est observable (pas la
« boîte noire »)
• → un peu réducteur…
• Skinner (années 40), s’intéresse au rôle de
l’environnement : enrichit le modèle de
Pavlov
Burrhus Frederic SKINNER
(1904-1990)
2. Le conditionnement
skinnerien (opérant)
• Le conditionnement skinnerien (opérant)
• S
Réponse
Conséquences
– Csq neutre : rien
– Csq aversive : diminue probabilité de réponse
– Renforcement : augmente probabilité de réponse
– positif : R+
– négatif : R-
• Attention !!!
– R+ et R– R- ≠ Csq aversive
• Différents types de renforçateur/
conséquences aversives :
–
–
–
–
Physiologique : anxiété, stress
Matériel : argent, cadeau
Symbolique : reconnaissance
Affectif : amour, affection
• Lois qui le gouverne :
– Acquisition : le renforçateur doit être proche
dans le temps
– Extinction survient quand le renforçateur
s’interrompt
– Généralisation
– Discrimination
Ex :Trouble panique avec
agoraphobie
• Pavlov : attaque de panique dans la voiture,
• Généralisation : tous les moyens de
transport : Bus, Metro, RER
• Skinner : évite ses situations / R - : évite
l’anxiété : renforce le trouble
3. L’apprentissage social ou
vicariant. A. Bandura
Albert BANDURA
né en 1925
Grâce au modèle cognitif :
Avancées de la psychologie cognitive : Ouverture
de la boîte noire : étude des modalités du
traitement de l’information.
Le modèle de l’ordinateur : je saisis une
information (input), je la traite : analyse, la
stocke en mémoire et elle peut ressortir (output)
Application de la psychologie cognitive aux
troubles mentaux : psychopathologie cognitive
Travaux de Beck et Ellis sur la dépression
(détaillés plus loin)
Aaron BECK
né en 1921
Albert ELLIS
(1913-2007)
Travaux de Bandura
• Apprentissage social (ou vicariant) par
imitation
• Dès fin des années 60 et surtout en 1977
• Des éléments cognitifs sont pris en compte
dans les apprentissages ce qui n’était pas ou
peu le cas jusqu’alors.
• → Approche beaucoup plus sociale,
cognitive, donc plus humaine que les
précédentes.
• Bandura critique :
– la psychanalyse : où les motivations sont
uniquement internes (les pulsions)
– le behaviorisme : où les motivations sont
uniquement externes (les renforcements). Pour
Bandura, il y a une constante interaction entre
l’individu et l’environnement et le
comportement externe.
• Pour Bandura, l’apprentissage vicariant se
fait par imitation.
• Deux types de processus régissent cet
apprentissage :
– les processus symboliques ou cognitifs (pensée,
images mentales, croyances, …)
– l’imitation : on apprend en observant des
modèles réel, ou imaginaires
• Bandura insiste beaucoup sur la dimension
d’anticipation comme majeure dans les
processus d’apprentissage
• Dans l’apprentissage par imitation, Bandura
distingue 4 stades :
– 1 : l’attention : permet d’observer le modèle et
de coder l’information
– 2 : La rétention mnésique avec codage
symbolique : on organise l’information, on la
répète mentalement
– 3 : la reproduction motrice : on agit
– 4 : la motivation : qui intervient à chacun des 3
précédents stades
• Il distingue 3 types de renforcements :
• 1 : externe
• 2 : vicariant : on observe un sujet puni ou
récompensé
• 3 : l’autorenforcement : lié à l’anticipation
de la récompense, qui déclenche du coup
l’attention en vue d’imiter le modèle.
• L’échec peut s’expliquer par :
– une absence d’observation, un mauvais codage,
une incapacité, une motivation insuffisante
• Quelques applications :
–
–
–
–
Le comportement tabagique
Les comportements violents (TV jeux video)
La théorie de l’accessibilité du modèle
Technique du modeling ou modelage et
thérapie
Ch. III. La Thérapie cognitive :
introduction
•
•
•
•
Modèle de la psychologie cognitive
Années 60
A. Beck et A.Ellis
modèle de la dépression
Traitement de l ’information
Situation

Réaction
Situation évaluation Réaction
cognitive
III.1.Le modèle de Beck
• Dépression = traitement de l ’information
dysfonctionnel
• 3 éléments cognitifs :
– Schémas
– Processus de distorsion
– Cognitions
III.1.1Les cognitions
•
•
•
•
•
Pensées, images mentales
Automatiques
Involontaires
Peu conscientes
Plausibles
– « je suis pas capable de … c ’est de ma faute »
Les différents types de cognitions
Interprétations:
« il m ’ a dit ça uniquement pour me faire
plaisir »
Jugements de valeurs :
« je suis nulle d ’avoir dit ça »
Anticipations:
« je vais m ’ennuyer à ce dîner »
Ruminations :
« j ’aurais dû me taire »
La triade cognitive de Beck
(1976)
• Les cognitions dysfonctionnelles du
déprimé concernent :
– Lui-même : « je suis un raté »
– L ’environnement : « rien ne va plus de nos
jours »
– L ’avenir : « ça ne s ’arrangera pas »
III.1.2.Les distorsions cognitives
INFERENCE ARBITRAIRE :
« il ne m ’a pas parlé parce que je ne suis pas de
bonne compagnie »
ABSTRACTION SELECTIVE :
se focaliser sur le négatif
SURGENERALISATION :
« ma fille a eu 2/20 en maths, elle va rater sa vie »
Les distorsions cognitives
PERSONNALISATION
« ma fille a eu 2/20 en maths, c ’est de ma faute,
j ’étais aussi nulle en maths »
MAXIMALISATION DU NEGATIF
MINIMALISATION DU POSITIF
RAISONNEMENT DICHOTOMIQUE
III.1.3.Les schémas cognitifs
• Ensemble de croyance sur soi et sur le
monde
• Structures stables, acquises, élaborées en
fonction des expériences passées
• Influencent le traitement de l ’information
(métaphore du prisme)
• Schémas fonctionnels vs dysfonctionnels
Nature des schémas
dysfonctionnels
Impératifs, ayant trait, par exemple, à :
L ’AMOUR :
« il faut que tout le monde m ’aime pour que je
sois heureux »
LA PERFORMANCE :
« Je dois réussir tout ce que j ’entreprends »
L ’APPROBATION :
« si je contrarie les autres je vais perdre leur
affection »
Activation des schémas
dépressifs
Evénement : Marie n ’est pas venue alors que
c ’était prévu
Cognition : Marie se moque de moi, (inférence
arbitraire), personne ne m ’aime
(surgénéralisation)
Schéma : Si je ne compte pas pour les autres, ça
ne vaut pas la peine de vivre
Conséquences : tristesse, pensées négatives, ...
Le modèle de Beck
• Expériences précoces
(enfance)
• Evénements de vie
• traitement cognitif
erroné
• Élaboration de schéma
dysfonctionnels
• activation des schémas
• cognitions dépressives
•
•
•
•
•
•
CH IV. Pratique
psychothérapeutique
IV.1. principes généraux
Thérapie contractuelle
Thérapie ciblée sur le symptôme
Patient actif (tâches à effectuer)
Partage de la théorie
Démarche empirique
Travail collaboratif
Modèle tridimensionnel de Lang
(1968)
Émotion
Comportement
Cognition
IV.2.Style relationnel
•
•
•
•
•
•
Empathie
Questions ouvertes
Reformulation
Implication personnelle du thérapeute
Feed back
Notion d ’accessibilité du modèle
IV.3. Les techniques de bases
comportementales
•
•
•
•
Exposition : trb anxieux +++
Désensibilisation systématique : relaxation
Auto-observation
Jeux de rôle
IV.4.Les techniques cognitives
• Restructuration cognitive:
–
–
–
–
–
repérant les cognitions
identifier leurs conséquences (émotions, cpt)
critiquer les cognitions
repérer les schémas
assouplir les schémas
Les techniques thérapeutiques :
repérer les cognitions
• Les trois colonnes de Beck :
– Situation : Marie n ’est pas venue aujourd’hui
– Émotion : tristesse, découragement
– Cognition : « Elle ne m ’aime plus »
Les techniques thérapeutiques :
critiquer les cognitions
• Statut hypothétique : « admettons que
Marie ne vous aime plus, et que c ’est pour
cela qu ’elle n ’est pas venue; mais
pourrions trouver d ’autres explications au
fait qu ’elle ne soit pas venue vous voir? »
• % de croyance en la cognition
Les techniques thérapeutiques :
critiquer les cognitions
• 5 colonnes de Beck : (situation, émotion,
cognition, pensée alternative, résultat)
• Puis, même technique pour les schémas
•
•
•
•
IV.6.Le déroulement d’une thérapie
cognitive
exemple de la dépression
Séances hebdomadaires (3 à 18 mois)
45 min environ
Structurées avec objectifs
Feed back réciproque
Le déroulement de la thérapie
• Séances 1 à 3 : analyse fonctionnelle,
objectifs spécifiques, information, contrat,
échelles
• Séances 4 à 6 : premiers exercices
• Séances 7 à 11 : modifications des
cognitions
• Séances 12 à 16 : travail sur les schémas
• Séances 17 à 20 : prévention des rechutes
Les techniques thérapeutiques :
le comportement dans le
traitement de la dépression
• Planning d ’activités (progressif)
• Développement d ’activités de plaisir
• Si besoin : Relaxation, affirmation de soi
Objectifs
• Amélioration thymique par le travail sur les
cognitions, les schémas
• Apprentissage chez le patient de stratégies
efficaces pour prévenir les rechutes
L’analyse fonctionnelle
•
•
•
•
•
Point crucial de la thérapie (cf : TD)
Kanfer et Saslow (1969)
Schéma SORC
Grille BASIC IDEA (1985)
Grille SECCA (1990)
Intérêt et indications de la
thérapie cognitive de la
dépression
•
•
•
•
•
Efficacité démontrée
Traitement des épisodes
Prévention des rechutes
Améliore l ’observance
Dépression résistante, trouble de la
personnalité, trouble bipolaire
Ch. V. Exemples de Modèles
étiopathogéniques
• V.1.Attaques de panique et agoraphobie
– Pavlov + skinner :
• Conditionnement interoceptif :
– Vulnérabilité biologique : att. déclenchée sans lien avec un
stimulus externe
– L’att devient un stimulus inconditionnel associé à la situation
externe : situation devenant phobogène
– Répétition dans différents lieux = généralisation
– Ajout de conditionnements interoceptifs (accélération cardiaque
= att)
– Évitement (conditionnement opérant par renforcement négatif)
– Evolution (alcool, EDM, hypochondrie) pour réduire l’ anxiété
Modèles étiopathogéniques
• Modèles cognitifs :
– Schémas cognitifs de danger chez les phobiques
( MLT)
– - ’tunnelisation’ des perceptions :
• De l’environnement
• Des sensations corporelles
Modèles étiopathogéniques
• Modèles cognitifs :
• Modèle de Barlow (2002) :
– Vulnérabilité génétique
– Évènements de vie
– Réaction de stress : vraie alarme, puis fausses
alarmes
– Vulnérabilité psychologique : alarme apprise :
croyance en l’imprévisibilité de l’événement,
absence de contrôle
Modèles étiopathogéniques
• V.2. Exemple de la dépression :
– Lewinsohn (1974) : Perte de R+
– Seligman (1975) : impuissance apprise :
• EDM = perte de lien entre acte et R+
• Modèle expé. d’inhibition de l’action :
– Expé sur les chiens
– Impuissance apprise et modifs biologiques
– Dimension cognitive : contrôle sur l’environnement
Ch VI. Indications des TCC
• Troubles anxieux, dépressifs, sexuels,
addictifs, de la personnalité, …
• Problème ciblé
• Personnalité du patient
• les comorbidités augmentent la durée et la
complexité du traitement
Conclusion :
Limites et critiques
• Question du déplacement?
• Prise en compte du « sujet » ?
• Suprématie du « scientifique »?