d`une sténose aortique
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EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:52 Page1 Février 2015 n°35 À voir au moins une fois L’unicuspidie Mise au point Surface aortique : que mesure-t-on ? À propos des recommandations Rétrécissement aortique avec bas débit/bas gradient paradoxal : quel bénéfice de la chirurgie ? Et pourquoi pas utiliser... ? L’index de perte d’énergie Mise au point Les critères échographiques de faisabilité d’une plastie aortique (partie 1) FICHE PRATIQUE Évaluation et classification D’UNE STÉNOSE AORTIQUE Revue réalisée avec le soutien du Laboratoire N°7 EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:52 Page2 Éditorial Février 2015 RA en bas débit paradoxal : une espèce en voie de disparition ? Suite à cette discordance, plusieurs travaux ont été publiés sur ce RA en bas débit paradoxal. La même équipe québécoise a rapporté, en 2012, une incidence de 28 % de RA bas débit paradoxal (223 sur 805 patients ayant un RA serré et une FEVG > 50 %). La survie à 5 ans était de l’ordre de 30 % en cas d’attitude médicale, alors qu’elle était de plus de 70 % en cas de remplacement valvulaire aortique. L’incidence a continué de décroître en 2013 avec une série de la Cleveland Clinic qui a rapporté 19 % pour un groupe de 260 patients. Cette étude a toutefois confirmé le mauvais pronostic de ce groupe (survie de 40 % à 28 mois, 30 % en cas d’attitude médicale et 70 % en cas de remplacement valvulaire). Le travail de D. Mothy a également publié en 2013 une incidence de 13 % de RA en bas débit paradoxal sur une série de 768 patients évalués en hémodynamique (!). Ce chiffre est tombé à 11 % pour l’équipe de Bruxelles (14/128 patients) avec la même définition que les Québécois. Un travail multicentrique européen, mené par l’équipe de Marseille, a rapporté en 2012 une incidence de 8,8 % sur 340 patients. Enfin, l’équipe de la Mayo Clinic a publié, fin 2013, une série de 1 704 patients ayant une SAo < 1 cm² et une FEVG > 50 %. Parmi eux, seuls 3 % des patients (53) entraient dans le cadre du RA en bas débit paradoxal… Comment expliquer cette chute vertigineuse ? Tout d’abord par les nombreuses erreurs possibles qui peuvent jalonner le recueil des données pour calculer la surface (cf. Fiche pratique). L’équipe de la Mayo Clinic a ainsi expliqué que dans leur centre, le flux trans-aortique en Doppler est recueilli systématiquement par toutes les voies, expliquant probablement que dans un nombre significatif de cas le gradient et la surface ont pu être sous-évalués dans certaines études. La méthodologie de mesure de la chambre de chasse VG n’est pas forcément la même dans tous les centres, et le fait de se mettre « au pied des sigmoïdes » augmente cette mesure de façon non négligeable, à l’origine là aussi de différences entre les centres. Cette incidence de 3 % reflète notre routine clinique et peut même sembler surestimée dans la mesure où près de la moitié (47 %) de ces patients étaient obèses (le calcul du VESi prête à discussion, avec un probable faux bas débit lié au surpoids). La conclusion est que cette entité de RA bas débit bas gradient avec FEVG préservée (bas débit paradoxal) existe, mais elle est rare si l’examen est mené de façon scrupuleuse. Par contre, les séries les plus récentes sont en accord pour dire que cette entité justifie une vigilance particulière, car malgré un gradient faible, l’évolution naturelle est mauvaise et l’option remplacement valvulaire aortique s’accompagne d’un bien meilleur pronostic. De nouveaux travaux sont attendus pour nous aider à préciser au mieux les indications chirurgicales dans ce groupe (classe IIa dans les dernières recommandations de l’ACC/AHA 2014). Sommaire 3 À voir au moins une fois L’unicuspidie M.-C. Malergue 6 Mise au point Surface aortique : que mesure-t-on ? P.-V. Ennezat, M.-C. Malergue, E. Abergel 10 À propos des recommandations Rétrécissement aortique avec bas débit/bas gradient paradoxal : quel bénéfice de la chirurgie ? J.-L. Monin 14 Et pourquoi pas utiliser... ? L’index de perte d’énergie E. Abergel, C. Chauvel 17 Mise au point Les critères échographiques de faisabilité d’une plastie aortique (partie 1) M.-C. Malergue FICHE PRATIQUE Centrale et détachable E n 2007, l’équipe de Québec a publié un article définissant une nouvelle forme de rétrécissement aortique (RA) baptisée : « RA en bas débit paradoxal ». Il s’agissait en effet de patients présentant une valve aortique calcifiée, le calcul de la surface aortique (SAo) faisait conclure à une sténose serrée (SAo ≤ 0,6 cm²/m²), mais le gradient était faible (< 40 mmHg) contrastant avec une fraction d’éjection VG (FEVG) conservée (> 50 %). Il s’agissait plus souvent de femmes, hypertendues avec une cavité VG de petite taille, expliquant un faible volume d’éjection systolique indexé (< 35 ml/m² par définition) et donc le faible gradient. Dans cette série, ces patients représentaient 35 % (181/512) de ceux présentant un RA serré avec une FEVG > 50 %. Leur survie était significativement plus faible que pour les RA conventionnels, possiblement du fait que la majorité d’entre eux n’étaient pas opérés. La pratique quotidienne des uns et des autres ne paraissait pas corroborer cette incidence élevée ; de plus, la comparaison des diamètres de chambre de chasse VG entre les deux groupes montrait une différence significative (diamètre plus petit dans le groupe bas débit paradoxal, alors que les gabarits étaient identiques). Ceci avait fait mettre en doute la réalité de cette entité par certains. En 2011, une sous-étude de SEAS (testant l’intérêt des statines dans le RA) a rapporté une série de 435 patients ayant une surface < 1 cm² avec un gradient ≤ 40 mmHg et une FEVG conservée. Le suivi à 5 ans ne montrait pas de différence en terme d’événements (décès ou remplacement valvulaire) par rapport aux patients ayant un RA modéré (SAo entre 1 et 1,5 cm²). Les patients ayant un bas débit (VESi < 35 ml/m²) ne différaient pas de ceux ayant un débit normal. Les auteurs ont donc conclu de façon inverse des précédents. n°35 Évaluation et classification d’une sténose aortique E. Abergel, C. Chauvel Rédacteurs en chef Pour en savoir plus • Hachicha Z et al. Paradoxical low-flow, low-gradient severe aortic stenosis despite preserved ejection fraction is associated with higher after after load and reduced survival. Circulation 2007 ; 115(22) : 2856-64. • Eleid M et al. Flow-gradient patterns in severe aortic stenosis with preserved ejection fraction: clinical characteristics and predictors of survival. Circulation 2013 ; 128(16) : 1781-9. • 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 2014 ; 129. CD -R om Ce pictogramme indique que des boucles illustrant l’article sont visibles sur le CD-Rom collé en fin de revue. N°7 EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:57 Page3 À voir au moins une fois L’unicuspidie C R D- om Marie-Christine Malergue Institut mutualiste Montsouris et Institut Cœur Effort Santé, Paris Cas clinique l s’agit d’un jeune homme né en 1983, adressé pour bilan d’une fuite aortique importante. Il a un morphotype longiligne sans dysmorphie : il mesure 1,86 m et pèse 76 kg (SC : 2 m²). La valve aortique paraît peu calcifiée (Figure 1) : un anneau à 28 mm (A), des sinus à 34 mm, une jonction sino-tubulaire à 26 mm (B) , une aorte tubulaire à 43 mm (C), la crosse et la descendante sont normales sans coarctation. L’analyse de la valve aortique se fait en dynamique (Boucles 1 et 2) ; en longitudinal grand axe, la valve I A B reste souple avec une calcification du corps de la cusp en position postérieure non coronaire, prolabant sous le plan de l’anneau. En coupe transverse petit axe, la valve paraît bicuspide de type « classique » droite/gauche. Les volumes ventriculaires sont très augmentés avec un volume télédiastolique VG à 227 ml/m² et une FEVG à 55 % (Figure 2). La quantification de la fuite confirme une régurgitation importante (vena contracta, PHT, reflux dans la descendante) (Figure 3, Boucle 3). Le gradient moyen transaortique est à 24 mmHg, C Fig. 1 A : 2D coupe longitudinale, mesure de l’anneau aortique. B : mesure des sinus et de la jonction sino-tubulaire. C : mesure de l’aorte tubulaire (un espace intercostal au-dessus de A et B). A B 7 C Fig. 3 Fig. 2 A : 2D couleur coupe 3 cavités apicale, fuite aortique. B : Doppler continu du flux d’insuffisance aortique. C : Doppler pulsé au niveau de 2D 4 cavités, volume télédiastolique et FEVG. l’isthme aortique. ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 3 EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page4 À voir au moins une fois Fig. 4 ETO 2D coupe « 120 ° » longitudinale de l’aorte ascendante : mesure de l’anneau aortique. Fig. 6 ETO biplan : fin de procédure de plastie aortique. Boucles 4 et 5) ne montre qu’une seule commissure A B Fig. 5 ETO 2D coupe transverse. A : systole. B : diastole. donc peu sténosant, avec un débit sous-aortique à 10 l/min. Le strain longitudinal global est abaissé à - 11 %. Une chirurgie est programmée avec comme objectif de conserver la valve chez ce jeune homme de 21 ans. L’ETO peropératoire retrouve les éléments suivants : • sur la Figure 4, on mesure un anneau aortique qui est large à 30 mm ; • l’analyse de la valve en coupe transverse (Figure 5, 4 ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 avec un raphé antérieur. On note une bonne ouverture de cette sigmoïde, qui paraît unique avec une seule commissure fonctionnelle postérieure. Les constatations anatomiques peropératoire retrouvent bien une valve unicuspide (ou bicuspidie type II, selon la classification de Sievers), avec deux raphés (l’un entre cuspide coronaire droite et cuspide coronaire gauche ; et l’autre entre cuspide coronaire droite et cuspide non coronaire). Les feuillets coronaires gauche et non coronaires sont de bonne qualité, souples avec une hauteur géométrique de 25 mm. La commissure postérieure coronaire gauche-non coronaire est normalement constituée. L’opérateur (Dr E. Lansac) reconstruit alors une commissure antérieure à l’aide de deux patchs en péricarde triangulaire transformant cette valve unicuspide en bicuspidie symétrique. Puis, il reconstruit la commissure du feuillet non coronaire avec un petit patch triangulaire de péricarde, resuspend le feuillet non coronaire au niveau de la commissure non coronaire-coronaire gauche, remplace l’aorte ascendante sus-coronaire à l’aide d’un tube, puis resuspend les feuillets valvulaires jusqu’à avoir une hauteur effective symétrique sur les deux feuillets, et stabilise ce montage avec une annuloplastie sous-valvulaire externe. Le résultat au déclampage est parfait : sans fuite, ni élément sténosant (gradient moyen transvalvulaire à 9 mmHg, anneau mesuré à 23 mm, hauteur de coaptation à 10 mm) (Figure 6, Boucle 7). Commentaires L’unicuspidie est une malformation congénitale rare mais probablement sous-estimée, souvent diagnostiquée comme bicuspidie. Son incidence est évaluée à 0,02 % de la population adulte(1). Sur une série de 504 patients opérés pour insuffisance aortique congénitale, EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page5 Fig. 7 © Dr Lansac Unicuspidie, vue chirurgicale. Présence de 2 raphés avec une seule commissure fonctionnelle. A Fig. 8 ETO 3D. A : valve unicuspide. B : même patient après plastie aortique et reconstruction d’une valve bicuspide. B l’unicuspidie ne représente que 1 % des cas avec deux formes principales classiquement décrites : une forme unicommissurale la plus fréquente (Figure 7) (comme dans ce cas clinique) et une forme plus rare acommissurale, proche de la sténose dite en dôme avec une ouverture centrale en gicleur(2) ; les autres causes congénitales sont dominées par les bicuspidies. L’unicuspidie est la résultante d’un défaut embryologique de formation des trois commissures, chaque commissure étant liée à une sigmoïde. L’évolution vers une sténose aortique et la calcification de la valve semblent plus fréquentes qu’en cas de bicuspidie. Les unicuspidies, au même titre que les bicuspidies, sont exposées au risque de dilatation du culot aortique et de l’aorte ascendante (40 à 50 % de dilatation de l’aorte > 40 mm(3)). D’autres anomalies associées ont été décrites (anomalies d’implantation coronaire, CIV, coarctation). La classification des bicuspidies de Sievers est déter- minée par le nombre de raphé : type 0 : bicuspidie sans raphé ; type 1 : bicuspidie avec 1 raphé ; type 2 : bicuspidie avec 2 raphés (4). Ce dernier type correspond en fait à une unicuspidie, comme dans notre cas clinique, si l’on considère non pas le nombre de raphé mais le nombre de commissure effective. Il peut ne pas y avoir du tout de commissure, c’est alors l’unicuspidie acommissurale, avec la présence de 3 raphés fusionnés et un orifice central sans commissure fonctionnelle. Cette forme rarissime est souvent dépistée précocement dans l’enfance en raison du caractère rapidement sténosant de l’orifice aortique. Il faut « l’avoir vu au moins une fois » pour en faire le diagnostic, celui-ci reposant sur la présence d’une seule commissure effective ou l’absence de commissure fonctionnelle dans la forme acommissurale. L’ETO est très supérieur à l’ETT pour le diagnostic(4). L’amélioration de l’imagerie et, en particulier l’écho 3D transœsophagien, permet de mieux identifier les différents raphés et commissures(5,6,7) (Figure 8, Boucles 8 et 9). Dans le cas présent, la valve avait gardé une certaine souplesse, avec peu de calcification et un anneau large permettant une plastie conservatrice associée à une annuloplastie externe sous coronaire. L’aspect final est celui d’une bicuspidie avec deux commissures fonctionnelles parfaitement symétriques, non fuyantes et sans obstruction. Les progrès de la chirurgie conservatrice en cas d’insuffisance aortique justifient désormais une étude précise de l’anatomie et du mécanisme des régurgitations aortiques. En fonction des constatations échographiques, le chirurgien pourra anticiper les possibilités techniques de plasties de ces valvulopathies le plus souvent congénitales, s’adressant à des sujets jeunes et leur évitant la mise en place de prothèses mécanique ou biologique. ■ Références 1. Novaro GM, Mishra M, Griffen BP. Incidence and echocardiographic features of congenital unicuspid aortic valve in an adult population. J Heart Valve Dis 2003 ; 12(6) : 674-8. 2. Roberts WC, Ko JM. Frequency by decades of unicuspid, bicuspid, and tricuspid aortic valve in adults having isolated aortic valve replacement for aortic stenosis, with or without associated aortic regurgitation. Circulation 2005 ; 111(7) : 920-5. 3. Chu JW et al. Diagnosis of congenital unicuspid aortic valve in adult population: the value and limitation of transesophageal echocardiography. Echocardiography 2010 ; 27(9) : 1107-12. 4. Sievers HH, Schmidtke C. A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens. J Thorac Cardiovasc Surg 2007 ; 133(5) : 1226-33. 5. Nakao T et al. The efficacy of real-time threedimensional transoesophageal echocardiography in detecting unicuspid aortic valve. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2012 ; 13(11) : 966. 6. Anwar AM et al. Incremental utility of real time three-dimensional transthoracic echocardiography in the assessment of congenitally malformed aortic valve. Echocardiography 2012 ; 29(8) : 978-83. 7. Brantley HP et al. Three-dimensional echocardiographic features of unicuspid aortic valve stenosis correlate with surgical findings. Echocardiography 2012 ; 29(8) : E204-7. ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 5 EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page6 Mise au point Surface aortique : que mesure-t-on ? Pierre-Vladimir Ennezat*, Marie-Christine Malergue**, Eric Abergel*** *Pôle cardiovasculaire et thoracique, Service de cardiologie, CHU de Grenoble **Institut mutualiste Montsouris, Paris ***Clinique Saint-Augustin, Bordeaux es principales causes du rétrécissement valvulaire L aortique (RAo) sont la dégénérescence progressive des cusps aortiques (processus physiopathologique similaire à l’athérosclérose) survenant sur une valve tricuspide, ou sur une bicuspidie, souvent associée alors à une fuite, ainsi qu’à une aortopathie. Le rhumatisme articulaire aigu, devenu exceptionnel dans les pays industrialisés, cause en général une maladie aortique fuyante et sténosante associant calcifications et fusions commissurales et le plus souvent combinée à une maladie mitrale. Le RAo touche environ 1 % des patients de plus de 65 ans. L’indication de remplacement valvulaire aortique est portée lorsque le RAo est devenu serré et symptomatique. Pour le clinicien, deux questions essentielles se posent : – qu’est-ce qu’un RAo serré ? – les symptômes sont-ils en rapport avec le RAo ? La deuxième question est fondamentale car le RAo se développe essentiellement chez des sujets âgés qui ont le plus souvent d’autres comorbidités pouvant être à l’origine de symptômes, indépendamment de la sténose valvulaire. Ces raisons incluent la dysfonction diastolique, la coronaropathie et la rigidité artérielle associées à l’âge, l’hypertension artérielle, l’insuffisance rénale, l’obésité, le diabète et la sédentarité. Les réponses à la deuxième question ont déjà été développées dans un autre numéro. Le test d’effort (avec ou sans échographie cardiaque, avec ou sans mesure des échanges gazeux) a une place privilégiée lorsque les patients sont (ou se disent) asymptomatiques. Définir la sévérité d’un RAo peut apparaître simple de prime abord lorsqu’on se réfère aux recommandations (vélocité maximale transvalvulaire > 4 m/s ; gradient moyen > 40 mmHg, surface fonctionnelle < 1 cm² ou 0,6 cm²/m² ; indice de perméabilité < 0,25). 6 ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 Fig. 1 Illustration de la conversion de l’énergie potentielle en énergie cinétique à travers l’orifice sténosant, puis de la reconversion de l’énergie cinétique en énergie potentielle. PVC : pression au niveau de la vena contracta. (schéma emprunté à Philippe Pibarot). En revanche, lorsqu’on est confronté à la pratique clinique, dans au moins 30 % des cas, on observe une discordance entre ces différents paramètres(1). Avant de réconcilier ces discordances, il est important de revenir sur quelques points fondamentaux. Que mesure-t-on ? Le rétrécissement géométrique de la valve aortique (surface géométrique de l’orifice) provoque une résistance au flux transvalvulaire, qui va se traduire par une augmentation de la pression (énergie potentielle) en amont, c’est-à-dire dans le ventricule gauche (PVG systolique). La transformation (ou conversion) de l’énergie potentielle en énergie cinétique se traduit par une accélération (énergie cinétique) de la masse EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page7 Fig. 2 Illustration de la discordance entre surface géométrique (SG) et surface fonctionnelle (SF) et du calcul du coefficient de contraction (Cc) . sanguine à travers la sténose orificielle. Immédiatement après avoir franchi la sténose, les globules rouges (c’est leur vitesse de déplacement que l’on capte avec la sonde Doppler) convergent au niveau d’une zone étroite (vena contracta) où la vélocité est maximale (Vmax mesurée par l’enregistrement Doppler continu) et la pression minimale (Figure 1). La localisation de cette vena contracta se situe plus ou moins en aval de l’orifice géométrique et sa surface (surface fonctionnelle ou surface valvulaire effective dérivée de l’équation de continuité) est souvent inférieure à celle de l’orifice anatomique (Figure 2). L’anatomie de la sténose valvulaire est un déterminant important de cette discordance entre la surface fonctionnelle (SF) et la surface géométrique (SG) ; on peut l’estimer par le coefficient de contraction (Cc = SF/SG)(2). Ce coefficient de contraction (Cc) peut diminuer jusqu’à 0,6 sur des données expérimentales ou 0,71 sur des données cliniques lorsque la sténose est serrée, calcifiée et s’apparente à un mur (géométrie plate) ; ce qui signifie que la différence entre l’orifice géométrique et l’orifice fonctionnel peut atteindre 29 % (Figure 3). En revanche, lorsque la sténose a la forme d’un entonnoir, le coefficient de contraction se rapproche de 1 (SF = SG). L’autre conséquence est que pour une surface orificielle donnée (par exemple, 1 cm²), l’énergie dépensée par le VG est plus importante pour un Fig. 4 Fig. 3 Relation entre le coefficient de contraction orificielle et l’angle d’ouverture de la valve(2). RAo avec géométrie plate (vena contracta plus petite et gradients plus élevés) que celle dépensée pour une géométrie de type entonnoir. La surface de l’orifice géométrique peut également être approchée par la planimétrie mesurée par échographie transœsophagienne, scanner ou résonance magnétique. Outre les difficultés (surtout en échographie) liées aux calcifications et aux divergences entre le plan de coupe et le plan valvulaire, mesurer une surface maximale instantanée au moment où l’ouverture des cusps est maximale ne reflète pas une surface moyenne au cours de l’éjection ; c’est l’intégrale des multiples surfaces en proto-, méso-, puis télésystole au cours de l’éjection qui reflète la « vraie » surface géométrique (Figure 4). La cinétique d’ouverture est d’autant plus lente que la sténose est serrée(3). Plus la sténose est serrée, plus la surface maximale (l’ouverture des cusps calcifiées) est retardée au cours de la période d’éjection. Au-delà de la vena contracta, une partie de l’énergie cinétique est reconvertie en énergie potentielle lors de la décélération des globules rouges dans l’aorte ascendante, et la pression minimale enregistrée au niveau de la vena contracta augmente progressivement au fur et à mesure que l’on s’éloigne de l’orifice Planimétries successives au cours de la systole par échographie transœsophagienne(3). ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 7 EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page8 Mise au point sténosant (restitution ou recouvrement de pression) (Figure 1)(4). L’autre partie de l’énergie va se dissiper en turbulences avec la formation de vortex dans la racine aortique (chambre réceptrice). La restitution de pression est d’autant plus importante que l’aorte ascendante est de petite taille. En effet, un petit conduit en aval de la sténose diminue les turbulences poststénotiques (et donc réduit la dissipation de l’énergie) et favorise une décélération « en ordre » des globules rouges avec reconversion de l’énergie cinétique en Fig. 5 Illustration sur un enregistrement hémodynamique par sonde de Millar du décalage entre le pic de pression ventriculaire gauche et le pic de pression aortique, du gradient maximal et du gradient moyen. Fig. 7 Décalage entre les pics de vélocité sous-aortique (Doppler pulsé) et transvalvulaire aortique (Doppler continu). A 8 ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 énergie potentielle. À l’inverse, si l’aorte est de grande taille,le jet se disperse et le recouvrement de pression est faible ou inexistant. Comment définir le RAo serré ? La définition du RAo serré (S < 0,6 cm²/m²) repose historiquement sur des mesures faites en cathétérisme cardiaque gauche et comparées à une surface anatomique (évaluées par le chirurgien en peropératoire). On comprend dès lors qu’une mesure Doppler cardiaque évaluant une surface fonctionnelle ne soit pas forcément transposable. Le gradient transvalvulaire (différence entre les pressions intraventriculaire gauche et aortique en systole) est différent selon qu’il est mesuré par cathétérisme cardiaque ou estimé par Doppler. Le gradient moyen transvalvulaire est la différence moyenne de pression divisée par le temps d’éjection. On comprend d’emblée que lorsque la systole se raccourcit (exercice, dobutamine, etc.), le gradient moyen augmente, excepté en cas de diminution importante du volume transvalvulaire (dysfonction VG). La mesure Doppler du gradient sera maximale au niveau de la vena contracta (si on prend le soin, bien sûr, de s’aligner au mieux en explorant toutes les voies : parasternale droite, etc.), alors que la mesure invasive de la pression aortique est réalisée en pratique à distance de la vena contracta (aorte sus-tubulaire à un niveau où une partie de l’énergie cinétique est reconvertie en énergie potentielle). En mesurant les pressions à proximité de la vena contracta (ce qui n’est pas toujours aisé !), les gradients (G) maximal et moyen (PVG-PAorte) se rapprochent de ceux estimés par Doppler selon la formule de Bernoulli ( P = 4 x V²). Mais même dans ce cas, le fameux gradient pic-à-pic n’est ni une mesure du gradient maximal, ni une mesure physiologique : les pics de pression VG et aortique ne sont pas simultanés et sont d’autant plus décalés dans le temps que le RAo est critique (Figure 5). Le gradient maximal invasif devrait être mesuré lorsque la différence de pression est maximale entre les deux courbes. Sur le flux transvalvulaire en Doppler continu, une sténose serrée se traduit par un sommet arrondi (pic retardé dans la systole) alors que pour une sténose modérée, le flux sera triangulaire (pic précoce) (Figure 6). Le pic de vélocité du flux sousA : flux Doppler continu avec pic de vélocité précoce (sténose modérée). B : pic de vélocité retardé dans la systole (sténose serrée). Fig. 6 B EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page9 aortique en Doppler pulsé est d’autant plus retardé par rapport au pic de vélocité maximale en Doppler continu que la sténose est serrée (Figure 7)(5). La mesure invasive de l’aire valvulaire repose sur l’équation de Gorlin validée initialement sur la sténose mitrale, puis transposée à la sténose aortique : Aire valvulaire = débit cardiaque/(C x Fc x TES x Gmoyen) TES : temps d’éjection systolique ; Fc : fréquence cardiaque ; C = 44,3 (constante empirique étant le produit d’un coefficient de vélocité et d’un coefficient de contraction orificielle) De même que pour les gradients, cette aire valvulaire est calculée à partir de mesures faites au niveau de l’aorte ascendante. L’équation de Gorlin démontre par ailleurs la relation étroite entre le gradient et le flux. Certains auteurs(6) ont proposé un moyen d’estimer la différence de pression (DP) Doppler-cathétérisme (donc la pression restituée) à partir du gradient maximum (Doppler continu), de la surface aortique (SF par équation de continuité) et de la surface de l’aorte initiale (SAorte calculée à partir de son diamètre mesurée environ 1 cm en aval de la jonction sino-tubulaire) : DP = 4Vmax² x 2 x SF/SAorte x (1-SF/SAorte) Basées sur le même principe, des formules permettant de calculer une surface valvulaire indexée ajustée pour la restitution de pression (appelé Indice de perte d’énergie ou Energy loss index [ELI] dans la littérature anglosaxonne) à partir de la SF et de la surface aortique, ont également été proposées (voir l’article, p.14). C’est ce type de surface qui serait alors comparable à celle mesurée par cathétérisme, et le seuil de surface aortique < 0,6 cm²/m² validé au cathétérisme deviendrait interprétable. L’ELI représente davantage la charge hémodynamique imposée au ventricule gauche confronté au RAo(7). Une sous-étude de SEAS montre que le calcul de l’ELI reclasse 47 % des patients ayant un RAo serré par équation de continuité dans le groupe des patients avec un RAo non serré(8). La même équipe démontre la valeur pronostique additionnelle de l’ELI pour prédire les événements combinant remplacement valvulaire aortique, insuffisance cardiaque valvulaire et décès cardiovasculaire(9). En conclusion, échographie et cathétérisme ne mesurent pas la même chose ni en terme de gradient, ni en terme de surface aortique. Le gradient maximal dérivé du Doppler est toujours supérieur au gradient invasif pic-à-pic. L’échographie mesure une surface fonctionnelle d’un flux ou une surface valvulaire effective : elle nécessite de s’aligner au mieux sur le flux aor- tique afin de recueillir les valeurs maximales de gradient transvalvulaire, et il est indispensable d’étudier toutes les voies (au minimum voie apicale et voies parasternales droites) ; la mesure de la chambre de chasse reste difficile, en particulier quand l’orifice est calcifié. De l’autre côté, le cathétérisme s’appuie sur une constante de Gorlin empirique, qui varie avec le débit, et qui surtout a été validée par comparaison aux constatations chirurgicales. Autrement dit, c’est une surface anatomique qui est évaluée. La surface anatomique – par cathétérisme – est plus grande que la surface effective – par échographie ; de plus, le phénomène de restitution de pression va dans le même sens avec une surface échographique plus petite que la surface au cathétérisme. La définition du RAo serré est en réalité complexe et doit être en pratique individualisée. En dehors de l’évaluation attentive des symptômes, l’interprétation échographique doit reposer au minimum sur la mesure des gradients, du volume d’éjection systolique, de la surface fonctionnelle et de l’ELI en cas d’aorte de petite taille. Enfin, l’évaluation des prothèses valvulaires par écho-Doppler est confrontée aux mêmes problématiques que celles du RAo (mesure de l’anneau, enregistrement soigneux en Doppler pulsé du flux en amont de la prothèse, alignement Doppler sur le flux transprothétique, recouvrement de pression, coefficient de contraction) d’autant plus qu’il s’agit de prothèse à double ailette (vélocités maximales entre les deux ailettes) et qu’un remplacement de l’aorte ascendante (petite aorte) a été associé. ■ Références 1. Minners J et al. Inconsistencies of echocardiographic criteria for the grading of aortic valve stenosis. Eur Heart J 2008 ; 29 : 1043-8. 2. Garcia D, Kadem L. What do you mean by aortic valve area: geometric orifice area, effective orifice area, or Gorlin area? J Heart Valve Dis 2006 ; 15(5) : 601-8. 3. Arsenault M et al. Variation of anatomic valve area during ejection in patients with valvular aortic stenosis evaluated by two-dimensional echocardiographic planimetry: comparison with traditional Doppler data. J Am Coll Cardiol 1998 ; 32(7) : 1931-7. 4. Levine RA et al. Pressure recovery distal to a stenosis: potential cause of gradient «overestimation» by Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1989 ; 13(3) : 706-15. 5. Beauchesne LM et al. Temporal variations in effective orifice area during ejection in patients with valvular aortic stenosis. J Am Soc Echocardiogr 2003 ; 16(9) : 958-64. 6. Baumgartner H et al. «Overestimation» of catheter gradients by Doppler ultrasound in patients with aortic stenosis: a predictable manifestation of pressure recovery. J Am Coll Cardiol 1999 ; 33 : 1655-61. 7. Garcia D et al. 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Cet article repose d’abord sur un malentendu : on annonce du bas gradient dans le titre, or l’étude est centrée sur le bas débit, les bas gradients ne représentant que 55 % des patients de la série(1). On pourrait écrire un paragraphe entier sur les approximations, limites et extrapolations de ce papier qui, à mon avis, n’aurait jamais dû être publié tel quel dans Circulation. Toujours est-il qu’il est publié et que la définition du RAC en bas débit/bas gradient paradoxal est maintenant largement diffusée : surface aortique < 1 cm2 (0,6 cm/m2) malgré un gradient moyen < 40 mmHg avec un volume d’éjection systolique (VES) indexé < 35 ml/m 2 et une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) > 50 %(1). La nouvelle classification des RAC avec FEVG préservée, qui comporte quatre groupes selon le niveau de gradient moyen (> ou < 40 mmHg) et le VES indexé (> ou < 35 ml/m 2 ) a, elle, aussi été acceptée. En appliquant cette clas- sification, plusieurs études récentes retrouvent une prévalence de RAC en bas débit/bas gradient paradoxal de 3 à 13 %(2-5) (Tableau 1). Il est rassurant de constater que dans ces mêmes études, la plupart des patients ayant un RAC sévère en termes de surface valvulaire ont également des paramètres hémodynamiques concordants, à savoir des gradients élevés et un VES indexé normal (Tableau 1)(2-5). Cette nouvelle classification est-elle réellement utile ? Quelle doit être la prise en charge de nos patients en cas de bas débit/bas gradient paradoxal ? Le remplacement valvulaire aortique chirurgical ou par cathétérisme (TAVI) est-il bénéfique dans ce cas ? Nous allons tenter de répondre à ces questions en examinant trois études récentes publiées sur ce sujet. Étude 1 : grandeur et décadence du cathétérisme diagnostique Dans les années 1970, avant l’avènement de l’échocardiographie, le cathétérisme était la méthode de référence Tableau 1. Classification des RAC avec préservation de la FEVG (> 50 %) selon quatre groupes en fonction du débit cardiaque et du gradient transvalvulaire. Auteurs Débit normal/ haut gradient Débit normal/ bas gradient Bas débit/ haut gradient Bas débit/ bas gradient 63 % 15 % 13 % 9% P. Lancellotti et coll. (n = 150) 52 % 31 % 10 % 7% D. Mohty et coll. (n = 768 [KT]) 50 % 22 % 15 % 13 % 73 % 21 % 3% 3% J. Adda et coll.(2) (n = 340) (4) (5) M.-F. Eleid et coll. (n = 1 704) (3) VES indexé supérieur (débit normal) ou inférieur (bas débit) à 35 ml/m2 ; gradient moyen supérieur (haut gradient) ou inférieur (bas gradient) à 40 mmHg. 10 ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page11 100 Haut gradient/CHIR RAC modérés/CHIR Survie globale (%) 80 BD-BG/CHIR rappellent que le cathétérisme présente également certaines limites, malgré le fort volume annuel d’examens pratiqués dans ce centre(5). 60 RAC modérés/MED 40 BD-BG/MED Haut gradient/MED 20 0 0 2 4 6 Étude 2 : bas débit paradoxal ou insuffisance cardiaque à FEVG préservée ? 8 Durée de suivi (années) Fig. 1 RAC avec FEVG préservée : bénéfice de la chirurgie (remplacement valvulaire aortique) selon le profil hémodynamique. Les flèches verticales matérialisent l’écart entre les courbes de survie après chirurgie (CHIR) ou sous traitement médical (MED). Figure adaptée d’après M. A. Clavel MA et coll.(10). pour l’évaluation des valvulopathies. En 2014, les recommandations internationales (des deux côtés de l’Atlantique) insistent sur le fait que l’échocardiographie Doppler est non seulement la méthode de référence, mais surtout la pierre angulaire de l’évaluation des valvulopathies(6,7). Ces mêmes recommandations insistent également sur le fait que le cathétérisme doit être réservé aux cas de discordances entre les données hémodynamiques non invasives et la clinique, compte tenu notamment du risque d’embolie cérébrale inhérent au franchissement d’un RAC(6,7). Sachant cela, cette première étude (rétrospective) est basée sur 1 813 cathétérismes cardiaques pratiqués sur une période de 10 ans (20002010) dans un centre universitaire où la majorité des patients évalués pour un RAC a vraisemblablement un cathétérisme(5). Dans cette étude, le taux de bas débit/bas gradient paradoxal est l’un des plus élevés parmi les séries récentes (13 %, Tableau 1) avec un pronostic très péjoratif à moyen terme, y compris après remplacement valvulaire aortique, dont le bénéfice semble limité de ce fait(5). Autre résultat troublant : 22 % des patients sont dans la catégorie débit normal/bas gradient avec une mortalité plus élevée que dans le groupe débit normal/haut gradient(5). Ce résultat est en contradiction avec la plupart des études qui montrent que le profil débit normal/bas gradient est très en faveur d’un RAC modéré, de bon pronostic à moyen terme sous traitement médical(2-4,8). En effet, la seule explication possible à une diminution du gradient moyen transvalvulaire est une baisse significative du débit cardiaque ; en d’autres termes en l’absence de bas débit, un faible gradient moyen est très en faveur d’un RAC modéré(9). Finalement, cette première étude ne démontre pas réellement de bénéfice de la chirurgie en cas de bas débit/bas gradient paradoxal ; les auteurs admettent volontiers que l’analyse statistique manque de puissance et que les méthodes d’ajustement utilisées ne permettent pas de compenser les différences importantes entre les patients opérés et ceux traités médicalement(5). De plus, malgré l’intention louable de s’affranchir des limites de l’échographie cardiaque, ces résultats discordants nous Pour cette 2 e étude, 187 patients correspondant au profil bas débit/bas gradient « paradoxal » ont été appariés, d’une part, avec 187 patients ayant le même niveau de gradient moyen et un RAC modéré et, d’autre part, avec 187 patients ayant la même surface valvulaire et des gradients élevés (Tableau 2) (10) . Les résultats montrent un taux de remplacement valvulaire aortique plus faible en cas de bas débit/bas gradient (44 %) par rapport au groupe ayant un RAC sévère et des gradients élevés (80 %) ; noter que 40 % des patients ayant un RAC modéré ont également bénéficié d’un remplacement valvulaire, en partie du fait de sténoses coronaires significatives(10). Le groupe RAC sévère/gradients élevés tire le plus grand bénéfice de la chirurgie avec une réduction de mortalité de 82 % (risque relatif [RR] = 0,18 ; IC 95 % : 0,070,48 ; p = 0,001) (Figure 1). Le groupe bas débit/bas gradient bénéficie également de la chirurgie avec une réduction de risque de 50 % (RR = 0,50 ; IC 95 % : 0,25-0,99 ; p = 0,04) ; noter au passage que la significativité est limite. De plus, il existe une tendance non significative en faveur d’un bénéfice de la chirurgie dans le groupe RAC modéré (RR = 0,44 ; IC 95 % : 0,17-1,12 ; p = 0,09)(10). Dans la discussion, les auteurs énoncent clairement le fait que le groupe bas débit/bas gradient comporte une plus forte prévalence de femmes hypertendues, avec une petite cavité ventriculaire gauche et une forte hypertrophie VG, dont il est difficile de savoir si elle est majoritairement due au RAC ou à l’hypertension. En d’autres termes, le mauvais pronostic de ces patients est probablement lié à une insuffisance cardiaque à FEVG préservée, combinant une cardiopathie hypertensive et un RAC, souvent aggravée par une fibrillation atriale et des comorbidités extracardiaques(10). Une fois de plus, le bénéfice de la chirurgie ne semble pas évident pour ce groupe de patients hétérogène, tous n’ayant probablement pas un RAC sévère au premier plan. Étude 3 : mauvais pronostic du bas débit/bas gradient paradoxal, y compris après chirurgie Pour cette 3 e étude, la base de données de la Mayo Clinic a permis d’identifier 1 704 patients consécutifs ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 11 EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page12 À propos des recommandations (2006-2011) sur les critères suivants : âge > 18 ans, surface aortique < 1,0 cm2 en l’absence d’autre valvulopathie significative et une FEVG > 50 %(3). La répartition des patients selon les différents groupes hémodynamiques est donnée dans le Tableau 2. Dans cette étude, le groupe débit normal/bas gradient (21 % de l’effectif) est caractérisé par une forte présence féminine, de petits gabarits et de petits anneaux aortiques, une faible impédance aortique et un faible volume de l’oreillette gauche par comparaison aux autres groupes(3). Ces patients sont également moins symptomatiques (53 % des cas versus 74 à 80 % dans les autres groupes ; p < 0,001) et leur pronostic à moyen terme est le meilleur des quatre groupes (Figure 2) (3) . Ces données confirment que ce groupe débit normal/bas gradient correspond majoritairement à des RAC modérés, les discordances hémodynamiques étant liés à des erreurs de calcul de surface aortique ou des petits gabarits. À l’opposé, le groupe bas débit/bas gradient, qui ne représente que 3 % de la cohorte globale, est caractérisé par une FEVG plus basse et une plus forte prévalence de fibrillation atriale et d’insuffisance cardiaque par rapport aux autres groupes. La survie à 2 ans est la plus faible dans ce groupe : 60 % versus 80 % dans le groupe débit normal/haut gradient (p < 0,001). L’analyse multivariée montre que le profil bas débit/bas gradient est le facteur prédictif de mortalité le plus puissant (RR = 3,26 ; IC 95 % : 1,716,22 ; p < 0,001 par rapport au groupe débit normal/haut gradient). Le remplacement valvulaire aortique est associé à une réduction de mortalité de 69 % (RR = 0,31 ; IC 95 % : 0,25-0,39 ; p < 0,0001) dans les groupes bas débit/bas gradient et débit normal/haut gradient à l’opposé des deux autres groupes. Cependant, même après le remplacement valvulaire, la mortalité à moyen terme reste la plus élevée dans le groupe bas débit/bas gradient, ce qui suggère que l’obstacle valvulaire aortique n’est pas à 100 % responsable du mauvais pronostic, probablement lié en partie à une dysfonction myocardique intrinsèque ou à des comorbidités extracardiaques(3). Que disent les recommandations ? Intérêt du score calcique valvulaire Qu’elles soient européennes ou américaines, les recommandations actuelles stipulent que chez un patient symptomatique ayant une valve aortique calcifiée avec une ouverture diminuée et un profil de bas débit/bas gradient paradoxal, si l’ensemble des explorations est en faveur d’un RAC sévère, il existe une indication opératoire de classe IIa(6,7). De quelles explorations parle-t-on ? En plus d’une échocardiographie complète et rigoureuse, l’évaluation du score calcique valvulaire aortique semble très prometteuse(11,12). Cette technique, initiée par D. Messika-Zeitoun et coll.(13), permet une quantification semi-automatique de la masse calcique présente dans la valve aortique de manière rapide et non invasive, grâce à l’acquisition d’un volume cardiaque par scanner multi-coupe, sans injection de produit de contraste et au prix d’une irradiation minime (2 à 3 mSV) (12) . D’après une étude multicentrique regroupant 646 patients de la Mayo Clinic (Rochester, États-Unis), de l’hôpital Bichat (Paris, France) et de l’Institut universitaire de cardiologie (Québec, Canada), les seuils en faveur d’un RAC sévère sont un score calcique > 1 300 unités Agatston (UA) chez les femmes et 2 000 UA chez les hommes(12). On peut également utiliser des valeurs indexées à la surface de l’anneau basal virtuel aortique (chambre de chasse) : > 300 UA/cm 2 et Tableau 2. Données de l’étude de M.A. Clavel et coll. (Tableau adapté d’après (10)). Variable Haut gradient SAo ≤ 0,6 cm2/m2 GM ≥ 40 mmHg (appariés : SAo) BD/BG paradoxal SAo ≤ 0,6 cm2/m2 GM < 40 mmHg VES indexé < 35 ml/m2 RAC modéré SAo > 0,6 cm2/m2 GM < 40 mmHg (appariés : GM) Valeur de p Âge (ans) 66 ± 15 74 ± 12 67 ± 13 < 0,0001 Sexe féminin, n (%) 59 (31) 96 (51) 67 (36) < 0,001 4,5 ± 0,5 3,0 ± 0,5 3,0 ± 0,5 < 0,0001 Vmax (m/s) Gradient moyen (mmHg) 50 ± 10 22 ± 8 22 ± 8 < 0,0001 Sao (cm2) 0,8 ± 0,2 0,8 ± 0,2 1,3 ± 0,2 < 0,0001 67 ± 7 62 ± 8 65 ± 7 < 0,0001 47 ± 8 30 ± 4 46 ± 8 < 0,0001 FEVG (%) VES indexé (ml/m ) 2 BD/BG : bas débit/bas gradient ; GM : gradient moyen transvalvulaire aortique ; SAo : surface valvulaire aortique ; Vmax : pic de vitesse transvalvulaire aortique. Colonne centrale : 187 patients correspondant au profil bas débit/bas gradient « paradoxal », appariés avec 187 patients ayant le même niveau de gradient moyen et un RAC modéré (colonne de droite, RAC modéré) et d’autre part avec 187 patients ayant la même surface valvulaire et des gradients élevés (colonne de gauche : haut gradient). 12 ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page13 Débit normal/bas gradient Bas débit/bas gradient Débit normal/haut gradient Bas débit/haut gradient 100 Survie sans RVA (%) 80 60 40 20 0 0 1 2 3 Durée de suivi (années) Fig. 2 RAC avec FEVG préservée : survie sans remplacement valvulaire aortique selon le profil hémodynamique. Figure adaptée d’après M.F. Eleid et coll.(3). 500 UA/cm2 respectivement chez les femmes et les hommes(12). La bonne valeur diagnostique du score calcique n’est pas une surprise, sachant que la calcification valvulaire est au cœur de la physiopathologie du RAC, notamment dans les formes du sujet âgé ou sur valve bicuspide, à l’opposé des valvulopathies rhumatismales qui sont d’ailleurs exclues des études sur le score calcique(12). Des études sur la valeur pronostique du score calcique sont en cours. Conclusion Au fil des (nombreux) articles et après 7 ans de débats sur le sujet, certains points semblent s’éclaircir : d’abord, la faible prévalence des RAC en bas débit/bas gradient « paradoxal », située actuellement autour de 5 %(2-5) ; ensuite, un relatif consensus sur le fait que ce groupe de patients est hétérogène, chaque patient associant à des degrés divers une insuffisance cardiaque à FEVG préservée et une sténose aortique plus ou moins sévère (3,10) . Pour un patient donné, toute la difficulté reste de faire la part entre une dysfonction myocardique intrinsèque (fibrose, séquelle d’infarctus) et la sévérité de l’obstacle valvulaire aortique. À ce propos, une notion importante figure explicitement dans les dernières recommandations américaines : quel que soit le niveau de bas débit cardiaque (ceci est également valable en cas de dysfonction systolique VG), en présence d’un pic de vitesse transvalvulaire aortique < 3,0 m/s et/ou d’un gradient moyen < 20 mmHg, il est très peu vraisemblable que le RAC soit serré(6). Le score calcique valvulaire semble d’une aide précieuse : un score calcique > 1 300 UA ou 2 000 UA respectivement chez une femme ou un homme étant très en faveur d’un RAC sévère(12). Il est fort probable qu’un petit nombre de patients (< 5% des cas) présentent effectivement un RAC sévère malgré un faible niveau de gradients, expliqué par un relatif bas débit malgré une FEVG préservée ; les explications possibles sont de petits volumes VG et une altération de la fonction pompe dans sa composante longitudinale(2). Il est également possible que certains de ces patients bénéficient d’un remplacement valvulaire chirurgical ou par TAVI. Seule une étude randomisée pourrait permettre de répondre formellement à cette question. À ceux qui objectent qu’il ne serait pas éthique de randomiser des patients âgés et fragiles, cumulant les comorbidités et dont le pronostic à moyen terme est réservé, il est très facile de rétorquer que cela a déjà été fait : il s’agit de l’étude PARTNER (cohorte B) qui a permis de démontrer le bénéfice du TAVI chez des patients très âgés et fragiles, jugés inopérables(14). ■ Références 1. Hachicha Z et al. 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Transcatheter aorticvalve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010 ; 363(17) : 1597-607. ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 13 EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page14 Et pourquoi pas utiliser… ? L’index de perte d’énergie Eric Abergel, Christophe Chauvel Clinique Saint-Augustin, Bordeaux d’un rétrécissement aortique (RA) se L’évaluation base essentiellement sur le calcul d’une surface valvulaire aortique que l’on indexe en général à la surface corporelle du patient : en fonction d’une valeur seuil, en général 0,6 cm2/m2(1), le rétrécissement aortique est considéré comme serré ou non. Cette stratégie est critiquable puisque cette valeur seuil a essentiellement été validée en effectuant la mesure par cathétérisme et en la confrontant aux mesures du chirurgien (mesure anatomique)(2). Ces valeurs ont été transposées à notre quotidien, alors que les mesures sont effectuées aujourd’hui exclusivement en échographie cardiaque, qui mesure une surface valvulaire effective. Les deux approches ne sont pas comparables : d’une part, la surface valvulaire effective est différente (plus petite) de la surface anatomique ; d’autre part, les surfaces calculées par cathétérisme et échographie diffèrent à cause d’un phénomène que l’on appelle la restitution de pression. Le phénomène de restitution de pression (Figure 1) Pour comprendre, il faut se souvenir que l’énergie dans les vaisseaux se répartit principalement en énergie en pression et en énergie cinétique. À distance d’une sténose, l’énergie en pression est maximale et l’énergie cinétique est minimale. Dans la sténose, on assiste à une accélération du sang (augmentation de l’énergie cinétique et donc diminution de l’énergie en pression), si bien qu’immédiatement après la sténose, l’énergie en pression est minimale (3) . Progressivement en s’éloignant de la sténose, on assiste au phénomène inverse avec diminution de l’énergie cinétique et récupération d’une énergie en pression. L’énergie en pression est maximale dans le ventricule gauche, elle est convertie en énergie cinétique qui est maximale dans la sténose (vena contracta). Dans l’aorte ascendante, l’énergie cinétique va être soit perdue en énergie thermique (frottements, turbulences, etc.), soit restituée en énergie de pression. La restitution de pression est plus marquée quand l’aorte ascendante est de petite taille(4). Le gradient maximal de pression est la différence entre la pression dans le ventricule gauche (P 1 ) et la pression dans la vena contracta (P 2 ) : il est bien corrélé avec le gradient mesuré en Doppler. Le gradient de pression « net » est la différence entre le niveau de pression dans le ventricule (P1) et la pression dans l’aorte ascendante une fois que la restitution de pression est survenue (P3) : il est bien corrélé avec le cathétérisme(5). Concrètement, le gradient maximal échographique est donc plus élevé que le gradient maximal obtenu au cathétérisme, et la surface évaluée à l’échographie est donc plus petite que la surface évaluée par cathétérisme. On dispose actuellement d’équations qui vont approcher la différence P 3 -P 2 , c’est-à-dire la quantité de Fig. 1 P1 Sonde KT Sonde KT AO VG 14 P1 : pression proximale maximale (dans le VG) ; P2 : pression minimale dans la sténose ou la vena contracta ; P3 : pression restituée. P3 P2 P Echo ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 P KT Le gradient maximal Echo représente P1-P2, donc illustre la chute de pression maximale à travers la sténose. Le gradient maximal au KT représente P1-P3, donc représente la chute de pression après la restitution de la pression en distalité. E Pression E Cinétique EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page15 Fig. 2 Données nécessaires au calcul d’une surface valvulaire ajustée (Energy loss index). pression restituée, qui devrait correspondre à la différence de valeur de pression maximale entre l’échographie et le cathétérisme(6). On peut donc calculer la valeur du gradient que l’on trouverait au cathétérisme (GmaxKT), à partir du gradient maximal écho (Gmax), de la surface aortique par équation de continuité (Svalve), de la surface de l’aorte (Saorte) mesurée à partir de son diamètre D (πD2/4) P3-P2 = Gmax x 2 x (Svalve/Saorte) x (1-[Svalve/Saorte]) Gmax ajusté = Gmax – (Gmax x 2 x (Svalve/Saorte) x (1-[Svalve/Saorte])) On peut également calculer, selon le même principe, une surface valvulaire aortique ajustée pour la restitution de pression (Energy loss index dans la littérature anglo-saxonne ou Indice de perte d’énergie), donc une surface telle qu’on la trouverait au cathétérisme à partir des données écho. Svalve indexée ajustée = ([Saorte x Svalve]/[Saorte - Svalve]) x SC Exemples de mesure Homme de 78 ans, surface coroporelle (SC) : 1,8 m2, suivi de RA. Les principales données écho-Doppler du patient sont montrées dans la Figure 2. On peut calculer la surface valvulaire aortique (Svalve). Svalve = (π Dcc2/4 x ITVcc)/ITVAo = (3,14 (2,3)2/4 x 23)/110 = 0,87 cm2 soit 0,48 cm2/m2 On peut calculer la surface de l’aorte à partir du diamètre Dao mesuré en bidimensionnel. Idéalement, le Dao est mesuré à la jonction sino-tubulaire ou 1 cm après dans l’aorte tubulaire. Saorte = πDao2/4 = 3,14 x (3)2/4 = 7,1 cm2 On peut alors calculer un gradient et une surface valvulaire ajustés. Svalve indexée ajustée = [(7,1 x 0,87)/(7,1-0,87)]/1,8 = 0,99/1,8 = 0,55 cm2/m2 Gdtmax ajusté = 76 – [76 x 2 x (0,87/7,1) x (1-(0,87/7,1))] = 60 mmHg Ainsi, ce patient présente un gradient maximal à 76 mmHg et une surface valvulaire indexée à 0,48 cm2/m2 ; en tenant compte de la restitution de pression, le cathétérisme trouverait un gradient maximal à 60 mmHg et une surface valvulaire indexée à 0,55 cm2/m2. Implications pratiques Considérons un patient chez qui la surface calculée à l’échographie Doppler est de 1 cm2 soit 0,57 cm2/m2 (surface corporelle 1,75 m2), avec une aorte ascendante à 28 mm (surface 6,1 cm2) ; sa surface indexée ajustée = [(6,1 x 1)/(6,1-1)]/1,8 = 1,2/1,75 = 0,68 cm2/m2. Cela signifie que le calcul en écho permet de conclure à une sténose serrée, alors que la surface ajustée est en faveur d’une sténose non serrée. De fait, le diagnostic de sténose non serrée est ici légitime car le seuil de 0,6 cm2/m2 s’applique à la surface mesurée au cathétérisme. De telles situations sont-elles fréquentes ? La réponse est oui, si on en croît une étude menée chez 1 563 patients(7) porteurs de RA de sévérité variée (Figure 3), dans laquelle la surface a systématiquement été calculée par les deux méthodes (Svalve équation de continuité et Svalve ajustée). Les patients ont été classés en 3 groupes : – 1 : RA non serré concordant : S valve indexée > 0,6 cm2/m2 par équation de continuité et Svalve indexée ajustée > 0,6 cm2/m2 ; – 2 : RA serré concordant : Svalve indexée < 0,6 cm2/m2 par équation de continuité et S valve indexée ajustée < 0,6 cm2/m2 ; ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 15 EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:59 Page16 Et pourquoi pas utiliser… ? RA serré sur équation de continuité, reclassé non serré sur surface ajustée RA non serré concordant RA serré concordant 100 % 79,1 % 80 % 56,2 % 60 % 41,8 % 40 % 32,2 % 23,5 % 20 % 6,6 % Fig. 3 1 563 patients porteurs de RA de sévérité variée. Pourcentage de patients ayant un RA serré concordant, un RA non serré concordant ou un RA serré discordant (RA serré avec la surface indexée classique alors qu’il est non serré avec la surface ajustée tenant compte de la restitution de pression) ; résultats présentés en sous-groupes selon la valeur de la vitesse maximale Doppler du flux aortique (Vmax Ao). 25,9 % 20,3 % 14,3 % 0% < 2,79 2,79-3,33 Vmax Ao > 3,33 48 % des patients classés RA serré par équation de continuité, reclassés non serré si restitution de pression prise en compte !! – 3 : RA serré par équation de continuité (S valve indexée < 0,6 cm2/m2) mais non sérré par surface ajustée (Svalve indexée ajustée > 0,6 cm2/m2). Ainsi, chez les patients ayant des Vmax > 3,3 m/s, 26 % d’entre eux ont un RA serré avec la surface indexée classique alors qu’il est non serré quand on tient compte de la restitution de pression !! Conclusion Le seuil de 1 cm2 ou 0,6 cm2/m2 a été défini au cathétérisme comme un seuil à risque chez le patient présentant un RA. Ce seuil n’est pas transposable à l’échographie car la surface mesurée en échographie est plus basse que celle mesurée au cathétérisme. Dans les recommandations, aucune solution n’est officiellement proposée, même si régulièrement il est question d’abaisser ce seuil de 1 cm2. Seules les recommandations françaises avaient proposé un seuil de 0,5 cm2/m2 qui semble plus adapté(8). L’autre solution est 16 ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 de calculer une surface ajustée (ou Indice de perte d’énergie ou Energy loss index) : elle permet de personnaliser le calcul et de tenir compte de la taille de l’aorte ascendante. Cette démarche semble particulièrement pertinente si l’aorte ascendante est petite (< 30 mm) et pour les sténoses proches du seuil critique, entre 0,8 et 1,2 cm2. ■ Références 1. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the ESC ; EACTS. Vahanian A et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012 ; 33(19) : 2451-96. 2. Frank S et al. Natural history of valvular aortic stenosis. Br Heart J 1973 ; 35(1) : 416. 3. Laskey WK, Kussmaul WG. Pressure recovery in aortic valve stenosis. Circulation 1994 ; 89(1) : 116-21. 4. Niederberger J et al. Importance of pressure recovery for the assessment of aortic stenosis by Doppler ultrasound. Circulation 1996 ; 94(8) : 1934-40. 5. Baumgartner H et al. «Overestimation» of catheter gradients by Doppler ultrasound in patients with aortic stenosis: a predictable manifestation of pressure recovery. J Am Coll Cardiol 1999 ; 33(6) : 1655-61. 6. Bach DS. Echo/Doppler evaluation of hemodynamics after aortic valve replacement: principles of interrogation and evaluation of high gradients. JACC Cardiovasc Imaging 2010 ; 3(3) : 296-304. 7. Bahlmann E et al. Impact of pressure recovery on echocardiographic assessment of asymptomatic aortic stenosis: a SEAS substudy. JACC Cardiovasc Imaging 2010 ; 3(6) : 555-62. 8. Tribouilloy C et al. Recommandations de la SFC concernant la prise en charge des valvulopathies acquises et des dysfonctions de prothèse valvulaire. Arch Mal Cœur 2005 ; 98 : 1-61(suppl). EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page17 Mise au point Les critères échographiques de faisabilité d’une plastie aortique (partie 1) C R D- om Marie-Christine MALERGUE Institut mutualiste Montsouris et Institut Cœur Effort Santé, Paris es insuffisances aortiques représentent environ Lles pays 10 % des indications de chirurgie valvulaire dans occidentaux. Le remplacement valvulaire est le plus souvent proposé, associé ou non à une chirurgie de l’aorte ascendante. Les causes rhumatismales étant en voie de disparition, il s’agit de fuites aortiques liées à une valvulopathie congénitale de type bicuspidie et/ ou une fuite fonctionnelle sur une valve normale, secondaire à une dilatation annulaire et associée aux anévrismes de l’aorte ascendante. La réparation valvulaire aortique s’adresse à une population souvent jeune pour laquelle le remplacement valvulaire, qu’il soit biologique ou mécanique, est toujours problématique. Alors que la plastie mitrale est la solution chirurgicale recommandée et validée pour les valvulopathies mitrales, la plastie aortique reste encore peu pratiquée et doit être discutée en cas de forme anatomique favorable. Le bilan de faisabilité d’une plastie repose sur l’échographie. Rappel des recommandations de la prise en charge des fuites aortiques Les recommandations européennes(1) et nord-américaines(2) s’accordent pour une indication opératoire dans les cas suivants : – une insuffisance aortique isolée symptomatique ou une fuite asymptomatique avec une fraction d’éjection < 50 % et/ou un diamètre télésystolique > 50 mm (ou 25 mm/m²) et/ou un diamètre télédiastolique > 70 mm ; – un anévrisme de l’aorte ascendante (qu’il s’agisse d’une dilatation de la racine aortique ou de l’aorte suscoronaire) dont le diamètre est : • ≥ 55 mm que la valve soit tricuspide ou bicuspide, • ≥ 50 mm en cas de bicuspidie lorsque celle-ci est associée à des facteurs de risque (coarctation associée, HTA, antécédents familiaux de dissection, progression de plus de 2 mm en 1 an sur la même imagerie), • ≥ 45 mm en cas de désir de grossesse ou en présence de haut risque, • ≥ 45 mm en cas d’indication chirurgicale d’une valvulopathie aortique, • ≥ 25 mm/m2 en cas de syndrome de Turner. Le but de la plastie aortique Le fonctionnement normal de la valve aortique repose sur un bon fonctionnement de son appareil valvulaire et sur l’intégrité de son « appareil supravalvulaire » qui est la racine aortique. La plastie aortique va donc s’intéresser à la correction des anomalies valvulaires et à la correction de l’appareil de soutien qui est la racine aortique tout en préservant sa dynamique. La plastie ne doit être ni fuyante, ni sténosante. Ce type de chirurgie reste encore réservé à certaines équipes, l’échocardiographiste y joue un rôle déterminant dans la sélection des patients et dans l’analyse morphologique et dynamique de la fuite. Le scanner est associé à l’échographie pour confirmer la présence d’une dilatation de l’aorte ascendante qui sera corrigée dans le même temps opératoire. Il permet également de bien authentifier la présence des triangles sous-commissuraux liés à chaque sigmoïde fonctionnelle. L’utilisation de l’échographie tridimensionnelle en modifie l’approche, car elle permet d’étudier la relation individuelle de chaque sigmoïde l’une avec l’autre : relation à trois en cas de valve tricuspide et relation à deux en cas de bicuspidie. La 3D est un outil d’exploration indispensable et séduisant, qui s’adapte à l’anatomie spécifique des sigmoïdes ; elle mérite de bénéficier d’une standardisation de son approche. ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 17 EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page18 Mise au point Fig. 1 Les phénotypes de la racine aortique. Anévrisme A Racine aortique Sus-coronaire IA isolée Valsalva 45 mm Valsalva < 40 mm Tous Ø 40 mm Normaux (I) Mouvements valvulaires Prolapsus (II) Rétraction (III) Jet central Jet excentré Jet excentré B La faisabilité d’une plastie aortique passe donc par différentes étapes : ETT, ETT biplan, couleur, ETO biplan, ETO 3D. Ces étapes successives sont nécessaires pour envisager une solution chirurgicale adaptée au phénotype de l’aorte, aux anomalies valvulaires et au mécanisme de la fuite. Le phénotype de l’aorte ascendante On décrit trois phénotypes principaux(3) de la racine aortique (Figure 1) : – l’anévrisme au niveau des sinus de Valsalva > 45 mm ; – l’anévrisme sus-coronaire avec des sinus < 40 mm ; – l’IA isolée avec tous les diamètres < 40 mm. À chaque type de phénotypes va correspondre une chirurgie spécifique(3). Le mouvement valvulaire et le mécanisme de la fuite De façon analogique au mécanisme des fuites mitrales, on distingue trois types de mécanismes de la fuite aortique (Figure 2). • Le type I. Le jet est central, la fuite est fonctionnelle et secondaire à une dilatation de l’aorte (annulaire et/ou des différents segments de l’aorte ascendante). Les sigmoïdes sont normales. Cet aspect est retrouvé dans une dilatation isolée des sinus, de la jonction sino-tubulaire 18 ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 C Fig. 2 Mouvements valvulaires et direction du jet. A : ETT longitudinal grand axe. Le jet est central (sigmoïdes le plus souvent normales, fuite sur dilatation annulaire ou du culot aortique). B : ETO 120 ° : le jet est excentré de direction postérieure, vers la valve mitrale, traduisant un prolapsus de la sigmoïde coronarienne droite. C : valve restrictive avec défect central : fuite centrale ou excentrée du côté de la valve restrictive. dans les anévrismes de l’aorte ascendante, dans les perforations valvulaires (Figure 2 A , Boucle 1). • Le type II. Le jet est excentré. Il peut s’agir d’un prolapsus valvulaire : une partie (prolapsus partiel) (Figure 2 B) ou l’ensemble de la sigmoïde (éversion totale ou prolapsus complet) (Boucles 2 et 3) passe en dessous du plan de coaptation des sigmoïdes. En cas de prolapsus localisé, on retrouve un aspect en « marche d’escalier » (Figure 3, Boucle 4). La zone de coaptation est alors réduite (prolapsus partiel), voire nulle. En cas de prolapsus complet ou d’éversion, il n’y a plus de coaptation entre la sigmoïde prolabée et les deux autres sigmoïdes. L’asymétrie de coaptation doit être recherchée entre chacune des sigmoïdes. Le prolapsus peut se voir sur une valve tricuspide ou bicuspide, qu’il soit dégénératif ou secondaire à un anévrisme aortique, une rupture de fenestration, une origine traumatique, infectieuse ou une dissection aortique. Il y a alors souvent un excès de longueur du bord libre des sigmoïdes et/ou une anomalie commissurale. Le jet est alors opposé à la sigmoïde en cause (une fuite postérieure vers la valve mitrale signe un prolapsus de la coronaire droite (Figure 2 B, Boucles 2 et 3)). • Le type III (Figure 2 C). Il s’agit d’une rétraction valvulaire, les sigmoïdes sont restrictives du fait de fibrose et ou de calcification. On retrouve un défaut de coaptation, souvent central, sur une valve tricuspide. L’ori- EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page19 Fig. 3 A B Prolapsus de la sigmoïde coronarienne droite, coaptation asymétrique en marche d’escalier. A : ETO coupe 120 °. B : ETO 120 ° couleur, fuite directionnelle postérieure. C : croquis de l’aspect en « marche d’escalier ». (Voir Boucle 4). C OG OG ao ao VG VG Aspect en marche d’escalier Aspect en marche d’escalier Rupture de fenestration C A Fenestration Fenestration OG D B Ao Les ruptures de fenestration VG Fig. 4 Rupture de fenestration. A : coupe longitudinale ETO 120 °. B : schéma explicatif. C et D : vue opératoire avec présence de fenestrations, dont une large rompue (C) et plusieurs petites fenestrations non rompues (Voir Boucles 5 et 6). JSTT Base de l’anneau Seules les coupes transverses petit axe peuvent préciser le point de départ de la fuite. Le caractère excentré du jet est visualisé par les incidences longitudinales grand axe ou à 120 ° en ETO. Un jet directionnel signe un mécanisme de fuite, prolapsus (direction opposée au prolapsus) ou restriction (direction associée à la restriction). Le travail de l’échographiste est de localiser la sigmoïde et la zone de la sigmoïde qui prolabe pour anticiper un geste de réparation spécifique. Triangles sous-commissuraux Jonction sino-tubulaire Base de l’anneau aortique (Figure 4, Boucles 5 et 6) Constatations fréquentes des chirurgiens, ce mécanisme de fuite est pourtant peu connu des cardiologues. Le bord libre des sigmoïdes est souvent le siège de « fenestrations », sorte de faux tendons de part et d’autre de la sigmoïde ; ils peuvent se rompre et être à l’origine de prolapsus valvulaire. Leur diagnostic précis est difficile et doit être suspecté en cas de prolapsus partiel sur des sigmoïdes apparemment normales. Il est possible de voir un petit écho vibratile sur le versant ventriculaire de la sigmoïde, en dehors de tout contexte d’endocardite, témoin de cette rupture de fenestration (Boucle 5). Elles peuvent être accessibles à une réparation valvulaire mais surviennent plutôt chez des patients âgés, ou peuvent être traumatiques (IA survenant après une coronarographie par rupture d’une fenestration par la sonde). Elles peuvent également simuler une endocardite. Fig. 5 À chaque commissure fonctionnelle est rattaché un triangle sous-commissural (d’après E. Lansac et coll.). L’analyse des sigmoïdes aortiques(4,5) gine est dégénérative ou médicamenteuse, plus rarement rhumatismale. La direction du jet est liée à la rétraction de la sigmoïde atteinte ; elle est centrale en cas de rétraction homogène des sigmoïdes. Plusieurs types de mécanismes peuvent s’associer, tel un type I et un type II, rendant une éventuelle réparation plus délicate. L’origine du jet doit être différenciée du caractère directionnel, central ou excentré du jet. Un jet peut être d’origine centrale et de direction excentrée s’il existe un prolapsus associé. À chaque commissure effective est rattachée un triangle sous-commissural (Figure 5). L’analyse des sigmoïdes se fait en coupes petit axe en analysant les boucles jusqu’en fin de systole (Figure 6). • La valve est tricuspide. Elle est composée de 3 sigmoïdes symétriques, chaque sigmoïde étant associée par une commissure aux deux autres et à un triangle souscommissural allant de la base de l’anneau aortique (entre chaque commissure) jusqu’à la jonction sino-tubulaire. La présence de ce triangle sous-commissural signe l’existence d’une commissure effective fonctionnelle. ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 19 EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page20 Mise au point Valve bicuspide Type 0 0 raphé Unicuspidie Type 1 1 raphé Fig. 6 La classification de Sievers. Type 2 2 raphés Valves accessibles à une réparation valvulaire aortique A B C Fig. 7 Unicuspidie. A et B : ETO 3D. C : vue anatomique peropératoire, valve ayant bénéficié d’une plastie avec transformation de cette valve unicuspide en une valve bicuspide, constituée de deux sigmoïdes symétriques. (Voir Boucle 7). • La valve est bicuspide. S’il s’agit d’un type 0, il existe deux sigmoïdes, deux commissures effectives et deux triangles sous-commissuraux. En cas de valve bicuspide avec raphé (type 1 de Sievers), il n’existe toujours que deux triangles sous-commissuraux, l’absence de commissure effective au niveau du raphé s’accompagnant de l’absence d’un triangle sous-commissural. En cas de bicuspidie, l’analyse de chaque sigmoïde en termes de qualité tissulaire et de calcification est essentielle pour envisager une plastie. Le caractère sténosant et restrictif de la valve est peu favorable à un geste de conservation. L’orientation commissurale est également importante à analyser : valve bicuspide symétrique ou angle bicommissural < ou > 160 °. • Enfin, la valve est unicuspide, ce qui signifie qu’il n’existe qu’une seule commissure fonctionnelle et donc un seul triangle sous-commissural. Les deux autres triangles sous-commissuraux rattachés au raphé et fusionnés sont rudimentaires témoignant de l’absence de commissure effective à ce niveau. Cet aspect est décrit par H. Sievers comme étant une valve de type bicuspide type 2 avec deux raphés. La définition d’uni- 20 ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 cuspidie semble mieux adaptée car reposant sur la présence d’une seule commissure fonctionnelle en raison de la présence d’un seul triangle sous-commissural (Figure 7, Boucle 7). Ces valves sont susceptibles d’être réparées, nécessitant la création d’une 2e commissure qui rend cette valve bicuspide. • La valve est quadricuspide. Tout à fait exceptionnel, elle a comme particularité d’être une valve souvent tricuspide, associée à une 4e sigmoïde rudimentaire (Boucle 8). L’anneau est de taille normale, sans pathologie associée de l’aorte ascendante. Elle est accessible à une plastie valvulaire, plus ou moins à une annuloplastie dépendant de la taille de l’anneau. La qualité tissulaire des sigmoïdes et la faisabilité de plastie Comme pour la valve mitrale, de la qualité du tissu valvulaire dépend le bon résultat de la plastie(5-9). Un excès tissulaire est toujours plus facile à gérer qu’une valve restrictive. • Dans le type I, où les sigmoïdes sont normales, la fuite EchoCardio_35-Print_FEV15 15/02/15 20:53 Page21 est centrale et peut être considérée comme fonctionnelle, secondaire à la dilatation de l’anneau, ainsi qu’au déplacement externe des commissures. La solution chirurgicale est alors un remodeling de la racine aortique associé à une annuloplastie sous-valvulaire (remplacement de l’aorte ascendante de type Yacoub, avec remplacement d’un ou des sinus, et réimplantation des coronaires, associée à l’annuloplastie) (Figure 8). Cette annuloplastie permet de stabiliser la réparation et d’en maintenir la pérennité. • Dans le type II, la souplesse des sigmoïdes et l’excès tissulaire responsable du prolapsus se prêtent bien à une plastie de reconstruction ; l’analyse du rapport de chaque sigmoïde l’une à l’autre (cf. mesure de la hauteur effective) permet au chirurgien de reconstruire des sigmoïdes de hauteur suffisante et symétrique pour corriger le prolapsus, sans être restrictif et d’obtenir une bonne hauteur de coaptation (cf. mesure de la hauteur de coaptation). La plastie sera complétée par une annuloplastie sous-valvulaire permettant une stabilisation de la réparation(10-12). S’il existe des calcifications localisées (en particulier au niveau d’un raphé dans les bicuspidies) mais avec un corps tissulaire de la sigmoïde souple, les calcifications pourront être ôtées, sans ou avec un patch péricardique d’extension, afin d’obtenir une symétrie des sigmoïdes et une coaptation de qualité. • Le type III reste le cas le moins favorable à une plastie. La restriction tissulaire et/ou l’importance des calcifications doivent faire souvent renoncer à la conservation de la valve au risque d’un mauvais résultat ou d’un résultat précaire. La taille de l’anneau Comparativement à la plastie mitrale qui associe un geste sur les feuillets et une annuloplastie, certaines équipes proposent la mise en place d’un anneau sous-valvulaire, souple, glissé sous les coronaires, afin de maintenir le montage et de stabiliser la plastie sans être restrictif. La taille de l’anneau natif est donc importante. Un anneau trop petit peut être une contre-indication pour un tel geste. Par contre, il s’avère indispensable en cas d’anneau dilaté, ce qui est le cas dans les bicuspidies. Mettre un anneau souple semble une solution fiable pour maintenir dans le temps le bon résultat d’une plastie et la dynamique de l’anneau aortique. La taille de l’anneau est choisie par rapport à la taille de l’anneau mesuré en ETO ; il sera habituellement d’une taille au-dessous de l’anneau (taille 27 pour un anneau mesuré à 28 mm)(10- 12). ■ Dystrophies de l’aorte ascendante à valves souples bicuspides et tricuspides Références Anévrisme de la racine aortique Anévrisme sus-coronaire IA isolée Une approche standardisée de la réparation valvulaire selon les phénotypes Remodeling + annuloplastie sous-valvulaire Tube sus-coronaire + annuloplastie sous-valvulaire Double annuloplastie sus- et sous-valvulaire Réparation valvulaire + Resuspension de la hauteur effective Alignement des longueurs de bord libre Annuloplastie sous-valvulaire aortique Fig. 8 Retrouvez la suite de ce Cas clinique dans le prochain numéro d’ÉCHOCardiographie Les différents types de correction des anévrismes aortiques et des lésions valvulaires en fonction du phénotype, associés à une annuloplastie sous-valvulaire. (d’après E. Lansac et coll.). 1. 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CD-Rom réalisé avec le soutien de Rédacteurs en chef : Eric Abergel, Christophe Chauvel • Comité de rédaction : Eric Brochet, Bruno Gallet, Gilbert Habib, Marie-Christine Malergue, Jean-Luc Monin • AXIS SANTÉ sas : 56 bd de la Mission Marchand, 92400 Courbevoie - Tél : 01 47 55 31 31 - Télécopie : 01 47 55 31 32 - E-mail : [email protected] • Pour joindre directement votre correspondant, veuillez composer le 01 47 55 31 suivi des deux chiffres entre parenthèses • Directeur général : Stéphane Elghozi (95) • Directeur médical : Michèle Deker • Directeur commercial et développement : Arielle Dubessay (45) • Fabrication : Mikaël Da Silva • Secrétaire de Rédaction : Julie Quesnel. • Maquette :Twice Daily. Directeur de la publication : E. Elghozi • Reproduction interdite de tous les articles sauf accord de la Direction • Imprimerie de Compiègne – 1er trimestre 2015 – Dépôt légal : . 22 ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 Parce que chaque patient est différent, il est nécessaire de personnaliser leur prise en charge en fonction de leurs risques et de leurs besoins(1). Le choix d’un anticoagulant oral doit se faire au cas par cas en tenant compte des facteurs susceptibles de majorer le risque thromboembolique ou hémorragique (1-3) : • Âge, • Comorbidités, • Fonction rénale, • Poids, • Traitements concomitants, • Qualité prévisible de l’observance. La prise en compte des spécificités des patients pour une prise de décision thérapeutique éclairée Des études spécifiques pour évaluer les effets des anticoagulants selon le profil de chaque patient contribuent à améliorer les pratiques et à vous guider dans vos choix thérapeutiques pour une anticoagulation au plus proche des besoins de vos patients. Daiichi Sankyo s’engage dans la recherche sur l’ANTICOAGULATION ORALE Daiichi Sankyo s’efforce de prendre en compte la diversité des patients que vous rencontrez dans votre pratique clinique. ENV/14/092/AP - Date de diffusion : Septembre 2014 © Daiichi Sankyo - Tous droits de reproduction réservés. L’anticoagulation orale nécessite la prise en compte des spécificités de chaque patient 1. HAS. Guide Parcours de Soins. Fibrillation atriale. Les parcours de soins. Février 2014. 2. HAS. Bon usage du médicament. Fibrillation auriculaire non valvulaire. Quelle place pour les anticoagulants oraux non antivitamine K. Juillet 2013. 3. ANSM. Rapport. Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux, synthèse et surveillance. Avril 2014. 581-2732_EDOXABAN_AP_A4-OK.indd 1 08/10/2014 18:18 * L’ a v e n i r s e c o n s t r u i t d ’ e s s e n t i e l s Daiichi Sankyo, fort d’une solide tradition de recherche et développement, continue d’investir année après année plus de 17,1% de son chiffre d’affaire pour mettre à votre disposition des médicaments de qualité grâce à la découverte de nouvelles molécules innovantes. De plus, Daiichi Sankyo s’engage à vos côtés, jour après jour, pour répondre à vos besoins, en mettant toute son expertise à votre service. Ainsi, Daiichi Sankyo se mobilise pour améliorer la formation et l’information des professionnels de santé grâce à la mise en place d’une vraie politique de services et de partenariats. Daiichi Sankyo, votre partenaire dans l’hypertension artérielle essentielle, avec ses médicaments, ses services et son expertise. Les revues Echocardiographie s’inscrivent dans cet engagement de Daiichi Sankyo de vous accompagner dans votre pratique quotidienne. ENV/14/163/X - Date de diffusion : Janvier 2015 © Daiichi Sankyo - Tous droits de reproduction réservés. Nos médicaments, avec passion et précision depuis 1899 Pour toute information, votre délégué Daiichi Sankyo se tient à votre disposition exercice fiscal 2013 * Votre partenaire dans l’hypertension artérielle essentielle PAGE_LABO_hypertensioncare.indd 1 24/11/2014 17:08:18 Fiche7-ec35-bat 15/02/15 19:40 Page1 Évaluation et classification A FICHE PRATIQUE N°7 D’UNE STÉNOSE AORTIQUE Principe B Fig. 2. Évaluation d’un patient porteur d’un RA. A. voie apicale : gradient moyen = 28 mmHg. B. voie parasternale droite (sonde Pedoff) : gradient moyen = 67 mmHg. ➜ La définition d’une sténose aortique ou rétrécissement aortique (RA) évolue au cours du temps en fonction des connaissances de la maladie et des techniques à notre disposition. Basée pendant longtemps sur le gradient transvalvulaire, notre évaluation de la surface aortique s’est complétée grâce au développement de l’échocardiographie. Plus récemment, de nouvelles données ont montré l’importance du débit pour préciser la situation de certains patients (que la FEVG soit altérée ou non). Enfin, la mesure de la vitesse maximale à travers l’orifice sténosé reste une « valeur sûre », son incidence pronostique ayant été largement démontrée. En 2014, toute sténose aortique doit donc être caractérisée par une approche multiparamétrique. Elle doit également être « classée » en fonction des différents paramètres pour permettre une prise en charge clinique adéquate. C’est cette double démarche que nous vous proposons dans cette fiche. Paramètres à recueillir (Figure 1) ➜ Diamètre de la chambre de chasse VG ou diamètre sous-aortique (incidence parasternale grand axe) en cm (A). ➜ ITV sous-aortique en Doppler pulsé (incidence apicale 5 cavités) en cm (B). ➜ ITV transvalvulaire aortique en Doppler continu (incidences multiples, cf. ci-dessous) en cm (C). ➜ Gradient moyen transvalvulaire aortique en Doppler continu (même acquisition que l’ITV aortique) en mmHg (C). ➜ Vitesse maximale transvalvulaire aortique en Doppler continu (même acquisition que l’ITV aortique), en m/s (C). ➜ Fraction d’éjection ventriculaire gauche (méthode Simpson biplan, incidences 4 et 2 cavités apicales) en pourcentage (D). A A B B Paramètres calculés : C Fig. 3. Recueil de l’ITV sous-aortique pour calcul de la surface aortique. A. L’échantillon est un peu loin de la valve et on mesure l’ITV à 15 cm. B. En descendant l’échantillon au ras de la valve, on obtient une valeur de 20 cm, soit 25 % d’augmentation dans le résultat de la surface aortique. Fig. 1. Recueil des paramètres nécessaires pour l’évaluation d’un RA. D ➜ Indice de perméabilité : simple rapport des 2 ITV (sous-aortique/aortique) ; ➜ Volume d’éjection systolique indexé (VESi) : [(π x DiamssAo²/4) x ITV ssAo]/ SC en ml/m² ; ➜ Surface aortique (SAo) indexée (SAoi) : [(π x DiamssAo²/4) x ITV ssAo]/ ITVAo en cm² (ou SAoi en cm/m2 si SAo/surface corporelle). ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 Fiche7-ec35-bat 15/02/15 19:40 Page2 Utilisation clinique et seuils ➜ En pratique, on calcul donc l’ensemble des paramètres et on les confronte pour définir le caractère serré ou non du RA. Une surface critique signe un RA serré, sauf si le gradient est bas avec un débit normal (probable sous-estimation de la surface de la chambre de chasse et RA modéré). Limites et pièges Définitions d’un RA serré selon le paramètre et la recommandation de référence Paramètres Surface aortique cm² Seuil ≤ 1 cm² (ACC/AHA, ESC) ≤ 0,6 cm²/m² SC (ACC/AHA, ESC) ≤ 0,5 cm²/m² SC (SFC) Gradient moyen mmHg ≥ 40 mmHg (ACC/AHA, ESC) ≥ 50 mmHg (SFC) Vmax (m/s) ≥ 4 m/s (ACC/AHA, ESC, SFC) Indice de perméabilité < 0,25 (ESC) Recommandations : ACC/AHA 2014, ESC 2012, SFC 2005. Classification des RA serrés Paramètres Surface Ao Débit Gradient FEVG Type de RA Bas débit-bas gradient, FEVG altérée ≤ 0,6 cm²/m² SC VESi ≤ 35 ml/m² ≤ 40 mmHg < 50 % Bas débit, mauvais VG Bas débit-bas gradient, FEVG conservée ≤ 0,6 cm²/m² SC VESi ≤ 35 ml/m² ≤ 40 mmHg ≥ 50 % Bas débit paradoxal Bas débit-gradient élevé, FEVG altérée ≤ 0,6 cm²/m² SC VESi ≤ 35 ml/m² > 40 mmHg < 50 % Désadaptation à la charge Débit normal-gradient élevé, FEVG conservée ≤ 0,6 cm²/m² SC VESi > 35 ml/m² > 40 mmHg ≥ 50 % RA classique Débit normal-bas gradient, FEVG conservée ≤ 0,6 cm²/m² SC VESi > 35 ml/m² ≤ 40 mmHg ≥ 50 % RA modéré La surface seuil 0,6 cm²/m² utilisée pour le tableau a été choisie car la plus utilisée dans la littérature. La stratégie de prise en charge dépend du type de RA : ➜ RA bas débit-mauvais VG : recherche d’une réserve contractile sous faibles doses de dobutamine (valeur pronostique et recherche d’une sténose pseudo-sévère) ; ➜ RA bas débit paradoxal : éliminer les causes d’erreur +++ (sous-estimation ch de chasse, sous-estimation ITV ssAo, sous-estimation ITVAo car pas de parasternale droite, etc.). Attitude discutée, probablement chirurgicale si le diagnostic est formel ; ➜ RA et désadaptation de la charge : URGENCE car la situation peut se dégrader très vite : chirurgie ou TAVI (éventuellement dilatation au ballon en attente du geste définitif) ; ➜ RA classique : indication d’un geste si patient symptomatique ou si mauvaise tolérance au test d’effort ; ➜ RA modéré : surveillance. Conseils et astuces ➜ Recueil de l’ITV sous-aortique : une erreur est directement reportée sur la valeur de la surface aortique. Il convient de se placer le plus près possible de la valve, juste avant la zone d’accélération liée à la sténose, en prenant soin d’orienter son incidence pour aligner le flux sous-aortique avec le capteur (en général en déplaçant la sonde vers l’aisselle du patient) (Figure 3 au verso). ➜ Mesurer la chambre de chasse VG en plaçant les curseurs au pied des sigmoïdes aortiques (Figure 1). Ceci correspond plutôt à l’anneau, mais limite la sous-estimation systématique de ce paramètre si on la mesure plus en aval. ➜ En cas de fibrillation auriculaire, l’évaluation est difficile. Le moyennage sur plusieurs cycles n’est pas une bonne approche (sauf si on dispose de beaucoup de temps !). On peut donc choisir des cycles moyens (700 à 800 ms) et effectuer les mesures des 2 ITV sur ce type de cycle. L’autre possibilité est de recueillir les flux simultanément en Doppler continu. Ceci n’est fiable qu’à condition que la superposition se produise sur un cliché enregistrant la vitesse maximale du flux aortique. ÉCHOCardiographie - N°35 - Février 2015 ➜ Ne pas se fier à l’aspect anatomique de la valve pour conclure au caractère serré ou non de la sténose (une valve encore mobile peut être responsable d’une sténose serrée et inversement). ➜ Ne pas oublier que l’équation de continuité donne une surface fonctionnelle (donc par définition inférieure à la surface anatomique obtenue, par exemple par scanner ou IRM). ➜ Attention au recueil du flux transvalvulaire (Doppler continu), car il conditionne les résultats du gradient moyen, de l’ITV aortique et de la Vmax donc une erreur a beaucoup de conséquences !!! Il est indispensable de recueillir ce flux au moins par voie apicale (sonde couplée) et parasternale droite (sonde Pedoff). Les autres voies (suprasternale et sous-costale) sont surtout utiles en cas d’échec des précédentes (Figure 2 au verso). ➜ L’équation de continuité ne peut pas s’appliquer en cas de vitesse sous-aortique ne reflétant plus le débit (obstruction sousaortique). Le calcul de la surface n’est pas possible. ➜ L’indexation à la surface corporelle est utile pour rapporter la surface aortique au gabarit du patient. Par contre, elle ne doit pas être utilisée en cas de surpoids important (BMI > 30 kg/m²), car la surface corporelle ne reflète plus le gabarit réel du patient. Le risque est alors de trouver des sténoses serrées par excès (exemple : SAo = 1,2 cm², taille = 175 cm ; poids = 68 kg ; SAo indexée = 0,66 cm²/m² mais si poids = 95 kg ; SAoi = 0,57 cm²/m²). De la même façon pour le VESi, le surpoids amène très facilement à parler de « bas débit », alors que ce n’est pas réellement le cas. Malheureusement ici, c’est la seule définition validée du bas débit disponible. ➜ Attention à la pression artérielle systolique qui peut modifier les résultats si elle est très haute (notamment pour les bas débits paradoxaux). L’examen doit être refait une fois la PAS normalisée (recommandations ACC/AHA 2014).