Bon de commande du logiciel Dom`Ergo

Bon de commande du logiciel Dom'Ergo
Merci de remplir et de nous adresser par courrier le formulaire et le règlement correspondant
à la Formule choisie à La Kleh 162 avenue du Général de Gaulle 92140 CLAMART
 Achat d'une licence Dom'Ergo pour un utilisateur et
un ordinateur
 Formule 1
 Formule 2
 Achat d'une licence Dom'Ergo Multi Utilisateurs
pour plusieurs utilisateurs sur un seul ordinateur
Licencié :
[Nom/raison
sociale de l'établissement]
Adresse du Licencié
Numéro d’identification
[RCS/Siret]
1. Nom et prénom :
Email :
N° carte professionnelle de santé :
Date du DE :
Institut de Formation en Ergothérapie :
Utilisateur(s)
2. Nom et prénom :
Email :
N° carte professionnelle de santé :
Date du DE :
Institut de Formation en Ergothérapie :
Règlement à joindre à la commande :
achat 1 poste 1 utilisateur
licence multi utilisateurs
Formule 1
Formule 2*
250€ HT
250 € HT + cout de la formation
250 € HT + 75€HT par
utilisateur supplémentaire
250€ HT + 75€HT par utilisateur
supplémentaire + cout de la
formation (cf ANFE)
TOTAL HT =
€ HT
€ HT
TOTAL TTC (20%) =
€ TTC
€ TTC
*Attention pour la formule 2 ne joindre que le règlement de Dom'Ergo à ce bon de commande et faites votre
inscription pour la formation sur le site de l'ANFE (AL09).
Fait le :
Date :
Signature et cachet de l'établissement
La Kléh 162 avenue du Général de Gaulle 92140 CLAMART
SIREN 504 776 568 RCS Nanterre
Mise à jour 05 févier 2015