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CHAMPIONNATS DE FRANCE STAND UP PADDLE RACE
HOSSEGOR – 29 OCT.-1ER NOV
Fiche d’inscription
A retourner à HOSSEGOR SURF CLUB, avant le 23 octobre 2016
Par courrier : 22 impasse de la Digue Nord – 40150 HOSSEGOR
Par email : [email protected]
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Sexe :  Homme  Femme
Adresse postale : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ………………………………
Ville : …………………………………………………………………………………
Date de naissance |__|__/__|__/__|__|__|__|
Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone portable /__|__/__|__/__|__/__|__/__|__/
En tant que participant, je m’engage à respecter les règles de course.
Droit à l’image : j’autorise l’HSC, ses sponsors et partenaires à utiliser mon nom sur tous supports liés à l’évènement ainsi qu’à diffuser gracieusement des photos, films, et autres
reproductions de moi-même prises lors du Championnat de France SUP Race 2016.
INSCRIPTIONS
Hébergement - Restauration
 Pension complète à 160 € TTC/personne pour 2 jours (Repas du samedi soir, nuit de samedi à dimanche, petit déjeuner dimanche matin,
déjeuner dimanche midi, repas du dimanche soir, nuit de dimanche à lundi, petit déjeuner lundi matin, déjeuner lundi midi)
Formule Demi-pension à 70 € TTC/jour/personne
 Nuit du 29/10, petit déjeuner et déjeuner à midi le 30/10.
Formule Nuit + petit déjeuner à 55 € TTC/personne
 Nuit du 29/10, petit déjeuner le 30/10.
Repas supplémentaire : 15 € TTC
 Diner du Samedi 29/10 soir
 Diner du Dimanche 30/10 soir
 Participation au Diner de clôture gratuit Lundi 31/10 soir
 Nuit du 30/10, petit déjeuner et déjeuner à midi le 31/10.
 Nuit du 30/10, petit déjeuner le 31/10.
 Déjeuner du Dimanche 30/10 midi
 Déjeuner du Lundi 31/10 midi
Total Hébergement : ………………… €
Courses
 Technical Race seule
 Longue Distance seule
40 €
40 €
 Technical Race et Longue Distance 70 €
 Grand Prix de la Ville d’Hossegor 20 €
Total Courses : …………………….. €
Je règle par :
 Chèque (ci-joint à l’ordre de H.S.C.)
 Carte de crédit
Visa  Mastercard
N° de la carte : /__|__|__|__|/__|__|__|__|/__|__|__|__|/__|__|__|__|
Date d’expiration : /__|__//__|__/ Cryptogramme : |__|__|__| Nom du titulaire : …………………………………………
 VirementBénéficiaire : HOSSEGOR SURF CLUB
Banque CREDIT AGRICOLE AQUITAINE
IBAN : FR76 1330 6009 8787 9145 1400 014 BIC : AGRIFRPP833
Fait à
Le
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Signature obligatoire avec mention « lu et approuvé »