le contrat mobile Orange

le contrat
mobile Orange
Conditions particulières d’abonnement
Orange France, SA au capital de 2 096 517 960 � - RCS Créteil 428 706 097 - 1, avenue Nelson Mandela - 94110 Arcueil
exemplaire Orange
n° d’appel :
portage du
( prévu le
avec RIO
)
n° client :........................................................... n° de commande : .....................................................................................
point de vente : ........................................................................ service clients : .................................................... vous êtes déjà un client Orange
titulaire du contrat Madame Mademoiselle Monsieur
nom/prénom : ....................................................................................................................................................................................................................................................
adresse :...............................................................................................................................................................................................................................................................
code postal :.. ................................ ville : ................................................................................................................. pays : . . .......................................................................
téléphone : ............................................................... télécopie : ............................................................. adresse e-mail : ................................................................
pièces justificatives
nom/prénom : ....................................................................................................................................................................................................................................................
type pièce d’identité : .................................................................................................... n° pièce d’identité : ........................................................................................
date de naissance : .......................................... ville : .................................................................................................................................... département : .. .............
justificatif de domicile pouvoir chèque annulé RIB caractéristiques de l’abonnement
n° carte SIM : . . .................................................................................................................. n° IMEI : ............................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
formule d’abonnement :
. . ...................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................
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Pour toute modification de votre forfait ou de vos options, rendez-vous sur www.sosh.fr
jour de réinitialisation pour les forfaits :............................................................... mode de paiement des factures :..........................................................
n° de chèque ou CB fourni : ................................................................................. montant du dépôt de garantie si exigé :.................................... euro(s)
Je reconnais avoir reçu les Conditions générales d’abonnement de l’offre mobile Sosh et, le cas
échéant, les Conditions spécifiques relatives aux options éventuellement souscrites, ainsi que la fiche
tarifaire de l’offre mobile Sosh et en avoir pris connaissance.
En cas de demande de portabilité, je reconnais avoir pris connaissance des conditions relatives
à la portabilité et au mandat que je confie à Orange France.
Fait à :
1209-GFHQA2FM - SOSH 0313
......................................................................................................................................................................................................................................................................
Le :
SIGNATURE >
autorisation de prélèvement : J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le
permet, tous les prélèvements ordonnés par le bénéficiaire ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en
faire suspendre l’exécution par simple demande à cet établissement. Je réglerai le différend avec le bénéficiaire.
NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR
✂
N° NATIONAL
D’ÉMETTEUR
458230
Prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé, sans les séparer, en y joignant
un relevé d’identité bancaire (RIB) ou postal (RIP).
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
Orange France SA
1, avenue Nelson Mandela - 94110 Arcueil
ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
COMPTE À DÉBITER
Code banque :
Code guichet :
N° compte :
Clé RIB :
Date :
Signature (obligatoire)
>
le contrat mobile Orange
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Orange France, SA au capital de 2 096 517 960 � - RCS Créteil 428 706 097 - 1, avenue Nelson Mandela - 94110 Arcueil
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