déclaration d`entrée pour salarié du secteur privé

DÉCLARATION D'ENTRÉE POUR SALARIÉ
DU SECTEUR PRIVÉ
L-2975 Luxembourg
Tél.: 40141-1 www.ccss.lu

Rec t if ic at i on
/
An n ul a ti o n

1) Données concernant l’employeur
MATRICULE
EMPLOYEUR
Nom ou dénomination
Rue, Numéro
Code Postal, Localité
Tél.
2) Données concernant l’assuré
MATRICULE
ASSURÉ *
Nom
Nom marital
Rue, Numéro
Code Postal, Localité
Prénom(s)
Code Pays
3) Données conc ernant l’activité prof essionnelle de l’assuré
A) TYPE
B) PÉRIODE


Durée indéterminée
Apprentissage



Durée déterminée
Étudiant
Occupation occasionnelle
Fin du contrat
Date d’entrée
Fin de la période
d’essai
C) ACTIVITÉ
Description précise
Code emploi
Heures de travail par semaine
D) LIEU(X) DE TRAVAIL
Activité manuelle
L  Code postal
B 
D 

Localité
F 
NL 
Autre(s) 


Pourcentage des parts
4) Données concernant le statut de l’assuré dans l’entreprise
L'assuré est détenteur de l’autorisation d’établissement
L'assuré est gérant, administrateur ou administrateur-délégué
Nom du signataire
 Employeur
%
/  Mandataire
Lieu
Date
Signature
Réservé à l’administration
*C121*
Code Archivage
C121 (V2014)
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