THYROID

THYROID
Revue Marocaine du Cancer 2012, vol. 4, n°3 : 22-24
Mise au Point
PLACE DE L'ECHOGRAPHIE DANS LE DIAGNOSTIC DE MALIGNITE DES NODULES THYROIDIENS
S. ABOULAHJOUL IDRISSI, A. CHADLI, S. EL AZIZ, H. EL GHOMARI, A. FAROUQI
Service d'Endocrinologie et de Maladies Métaboliques, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
RESUME
ABSTRACT
L'échographie occupe actuellement une place importante dans le
diagnostic et la décision thérapeutique des nodules thyroïdiens. En
effet, il existe des critères échographiques prédictifs de malignité qui
doivent être recherchés devant tout nodule thyroïdien. Ils sont les
suivants : le caractère solide du nodule, l'hypoéchogénicité, les contours
flous, l'halo incomplet, la présence de microcalcifications et
l'hypervascularisation centrale. Aucun de ces signes pris isolément
n'est pathognomonique au cancer thyroïdien, mais, c'est l'association
de plusieurs de ces critères qui est hautement évocatrice de la malignité.
L'élastographie est une nouvelle technique échographique permettant
de mieux caractériser les nodules thyroïdiens.
ULTRASOUND INTEREST IN THYROID NODULES
MALIGNANCY DIAGNOSIS
Thyroid ultrasound has currently an important place in diagnosis and
therapeutic decision of thyroid nodules. Indeed, predictive malignancy
criteria of these thyroid lesions are: hypoechoic solid nodule, ill-definedirregular edges, absence or breaking of the peripheral halo, presence
of internal microcalicifications and, intra-nodular hypervascularity.
None of these signs taken remotely is specific of thyroid cancer, but,
association of some of these criteria is highly suggestive of malignancy.
Elastography is a newly developed technique that uses ultrasound to
differentiate malignant from benign lesions.
Mots clés : thyroïde, nodule, malignité, échographie, élastographie
Key words : thyroïd, nodule, malignancy, ultrasonography, elastography
Correspondance : Dr. S. ABOULAHJOUL IDRISSI. Service
d'Endocrinologie et de Maladies Métaboliques, CHU Ibn Rochd,
Casablanca, Maroc. E-mail : [email protected] ;
[email protected]
LA SEMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE DES
NODULES THYROIDIENS ET DES
ADENOPATHIES CERVICALES
INTRODUCTION
Le nodule thyroïdien est défini par une hypertrophie localisée
de la glande thyroïde, qu'il soit palpable et/ou découvert à
l'échographie. La majorité de ces nodules sont bénins et
constituent la première manifestation d'une dystrophie
multinodulaire. Parmi ces nodules (palpables ou non), 5 à
10% correspondent à des cancers.
• Sémiologie échographique des nodules thyroïdiens
* Le nombre de nodules découverts à l'échographie est en
général supérieur à celui retrouvé à l'examen clinique [2].
Toutefois, le nombre de nodules n'influence pas le risque
de cancer, l'incidence des cancers étant similaire que le
nodule soit unique (6,7%) ou s'intégrant au sein d'un goitre
multinodulaire (8,9%) [3],
Ainsi, la hantise du clinicien est d'éliminer un cancer devant
tout nodule thyroïdien, l'échographie cervicale est l'examen
complémentaire prescrit en première intention.
* Le siège des nodules qui peut être sur un ou deux lobes,
et/ou au niveau de l'isthme. Les carcinomes papillaires ou
vésiculaires n'ont pas de topographie préférentielle. Les
cancers médullaires se localisent préférentiellement dans
les parties moyenne et supérieure des lobes thyroïdiens
(siège des cellules parafolliculaires) [3].
PLACE DE L'ECHOGRAPHIE DANS
L'EXPLORATION DES NODULES THYROIDIENS
L'examen clinique de la thyroïde et des aires ganglionnaires
doit toujours précéder l'échographie cervicale. Les nodules
suspects cliniquement sont durs, fixés, augmentant rapidement
de volume, avec des signes compressifs (paralysie récurentielle)
et/ou associés à une adénopathie cervicale.
* La taille des nodules n'est pas un critère spécifique de
malignité, mais elle intervient dans le pronostic des nodules
carcinomateux [3, 4].
* Le caractère plus haut que large du nodule est un élément
de suspicion de malignité, la valeur prédictive positive est
de 67% [5].
Les experts de l'Agence Nationale pour le Développement de
l’Evaluation Médicale (ANDEM) recommandent de réaliser
une échographie thyroïdienne devant tout nodule de taille
supérieure à 1 cm [1].
* L'échostructure peut être variable :
- Les nodules liquidiens sont des formations vides d'échos,
avec une paroi mince et un renforcement postérieur. Ils sont
rares (1 à 3%) et souvent bénins (98% des cas) [3].
Une échographie thyroïdienne doit être réalisée devant
tout nodule de taille supérieure à 1cm
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Place de l'échographie dans le diagnostic de malignité des nodules thyroïdiens
S. ABOULAHJOUL IDRISSI et coll.
* L'élastographie est une nouvelle technique échographique
dont le but est d'évaluer la "déformabilité" et donc l'élasticité
du nodule par rapport au tissu sain avoisinant [9]. Le risque
de malignité du nodule étudié est plus élevé s'il est rigide
ou faiblement élastique (tableau I).
- Les nodules mixtes sont des nodules solides avec une
composante liquidienne. Ils représentent 25% de l'ensemble
des nodules thyroïdiens et sont malins dans 14 à 25% des
cas [3].
- Les nodules solides sont des formations sans composante
liquidienne. Ils sont les plus fréquents (plus de 60% des
cas), et les plus suspects de malignité (malins dans 20 à
60% des cas) [3].
Tableau I. Sensibilité et spécificité de l'élastographie pour
le diagnostic de malignité des nodules thyroïdiens selon leur taille [10]
Taille
Score
N.bénins Cancers
(cm) d'élastographie (n = 61) (n = 31)
* L'échogénicité concerne les nodules solides. Elle est définie
par rapport au parenchyme normal (hyper, iso- ou
hypoéchogène).
- Les nodules hyperéchogènes sont des formations riches en
colloïde et pauvres en cellules. Ils sont rarement malins (1
à 4%) [1, 6].
- Les nodules isoéchogènes sont des formations de même
échogénicité que le reste du parenchyme. Ils représentent
3 à 28% des nodules et ont un taux de malignité de 12 à
26% [3].
(p)
Sensibilité Spécificité
(%)
(%)
0,8 à 1
1à3
4à5
4
0
0
5
0,002
100
100
1,1 à 2
1à3
4à5
12
0
0
16
< 0,0001
100
100
>2
1à3
4à5
42
0
1
9
< 0,0001
90
100
Total
1à3
4à5
61
0
1 (score 3) < 0,0001
30
97
100
Chaque nodule cliniquement palpable doit être exploré par une échographie
thyroïdienne qui doit préciser les caractéristiques suivantes :
* Taille (mesure du diamètre dans les trois plans de l'espace).
* Topographie.
* Forme (arrondie, ellipsoïde ou anguleuse).
* Contours nets ou non (le cas échéant souligné d'un halo hypoéchogène plus
ou moins complet).
* Echostructure (nodule complètement ou partiellement liquidien ou bien plein),
* Echogénicité par rapport au parenchyme thyroïdien non nodulaire (hypo- isoou hyperéchogène).
* Présence de micro- ou de macrocalcifications intranodulaires.
* Type de vascularisation.
* Elastographie (si disponible).
* Rapports éventuels avec les axes aérien, digestif ou vasculaire, ainsi qu’avec
les tissus musculaires environnants.
- Les nodules hypoéchogènes représentent 40% des nodules.
Ils seraient malins dans 50% des cas.
* La présence de microcalcifications multiplie par 2,5 le risque
de cancer [7]. Leur spécificité varie selon l'âge du patient
et le nombre de nodules. En effet, le risque de cancer est
plus élevé chez les sujets jeunes avec nodules calcifiés :
87% de carcinomes avant 40 ans, versus 57% après. Elles
sont plus prédictives de cancer s'il n'existe qu'un nodule
unique (80%) qu'au sein d'une thyréopathie multinodulaire
(60%) [7].
* Les contours du nodule peuvent être : nets, flous ou festonnés
(c'est-à-dire nets mais irréguliers). L'halo périphérique doit
également être recherché. Ainsi,
La suspicion de malignité d'un nodule thyroïdien tient
compte de la sensibilité et la spécificité de chaque signe
échographique (tableau II).
- Des contours peu nets et/ou irréguliers sont prédictifs de la
malignité. Ils ont une sensibilité de 17 à 77%, et une
spécificité de 39 à 85% [5].
Tableau II. Caractéristiques de malignité des nodules thyroïdiens [5]
- Le halo clair périphérique est en faveur de la bénignité. En
effet, s'il est complet dans toutes les incidences, le nodule
n'est malin que dans 7% des cas. La rupture de cet halo,
même minime, multiplie par trois le risque de cancer [1].
* Le type de vascularisation des nodules au Doppler Couleur
ou Doppler Energie peut être classée en 4 groupes : [8]
Sensibilité (%)
Spécificité (%)
Solide
69-75
52-56
Hypoechogénécité
26-87
43-94
Microcalcifications
26-59
85-95
Contours flous ou pas de Halo
17-77
39-85
- I : pas de vascularisation ;
Plus haut que large
- II : vascularisation périnodulaire ;
Vascularisation intranodulaire
- III : vascularisation intranodulaire ;
Elastographie
32
92
54-74
79-81
87,5-100
86,7-100
- IV : vascularisation diffuse.
- L'aspect de vascularisation III et IV est le plus suspect. Le
cancer est hypervascularisé dans 44 à 100% des cas. La
valeur prédictive positive (probabilité d'avoir un cancer
quand il y a une hypervascularisation) est d'environ 61%.
La valeur prédictive négative (probabilité que le nodule soit
bénin quand la vascularisation est pauvre) est de 78-100%
[5].
• Sémiologie échographique des adénopathies
Les appareils actuels permettent très souvent de découvrir
des ganglions lymphatiques cervicaux au niveau des creux
sus-claviculaires et des régions jugulocarotidiennes [11].
Les adénopathies bénignes sont infracentimétriques, fusiformes,
bien limitées, à contenu homogène et sans calcifications, dont
le hile est visible (petite zone hyperéchogène) et le rapport
diamètre le plus long/diamètre le plus court est supérieur à
deux [11].
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Afin d'intégrer l'échographie dans la prise en charge
diagnostique du nodule, certains auteurs proposent une
classification des résultats obtenus : les nodules malins sont
ceux à contours irréguliers et hypoéchogènes, ceux à contours
irréguliers et hétérogènes, ou les nodules envahissant des
organes de voisinage.
Critères écho-doppler de forte suspicion d'envahissement métastatique :
- Microcalcifications.
- ET/OU présence de zone(s) kystique(s).
- ET/OU vascularisation périphérique et/ou mixte périphérique et interne
anarchique (sauf contexte infectieux évident).
- ET/OU ganglion hyperéchogène rappelant le tissu thyroïdien.
Critères écho-doppler intermédiaires (leur association fait craindre une
métastase ganglionnaire) :
- Petit axe ≥ 8 mm.
- Et rapport L/S < 2.
- Et absence de hile.
Les nodules suspects sont ceux présentant aux moins trois
des caractéristiques suivantes : limites floues du nodule,
contours irréguliers, échostructure solide, hétérogénéité,
hypoéchogénécité, calcifications, absence d'un halo périnodulaire [12].
FACTEURS ECHOGRAPHIQUES PREDICTIFS
DE MALIGNITE DES NODULES THYROIDIENS
REFERENCES
Aucun critère prédictif de malignité n'est pathognomonique,
c'est l'association de plusieurs critères, ainsi que la confrontation
clinico-radiologique qui permettent d'orienter le clinicien
(tableau III).
1.
No authors listed. Prise en charge diagnostique du nodule
thyroïdien : recommandations pour la pratique clinique. Paris:
ANDEM ; 1997 : 87-104.
2.
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3.
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6.
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7.
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Spiliotis JD, Harkoftakis JG, Karavias DD, Androulakis JA,
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detected thyroid nodules with calcifications. J Clin Ultrasound
2000 ; 28 : 347-52.
8.
Giammanco M, Di Gesu G, Massenti MF, Di Trapani B, Vetri
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27 : 1-0.
9.
Monpeyssen H, Correas J, Tramalloni J, Poirée S, Hélénon O.
Elastographie thyroïdienne. Correspondances en Métabolismes
Hormones Diabète et Nutrition 2010 ; XIV(7) : 202-8.
Tableau III. Facteurs prédictifs de malignité des nodules thyroïdiens
Suspicion de malignité
Suspicion de bénignité
Contours :
- Mal limités
- Augulaires ou spiculés
Contours :
- Forme arrondie
- Contours bien nets
Echogénicité :
- Hypoéchogène et solide
- Mixte, surtout si la zone charnue
est hypoéchogène
Echogénicité :
- Hyperéchogène
- Isoéchogène
Microcalcification
Absence de halo hypoéchogène
Vascularisation :
- Centrale uniquement
- Importante, centrale et périphérique
Adénopathie
- Critères de suspicion présents
Croissance nette pendant la
surveillance
Pas de microcalcifications
Halo complet épais
Vascularisation :
- Absente
- Pauvre
Adénopathie
- Critères de suspicion absents
Pas de croissance nette durant la
surveillance
Nodule élastique à l'élastographie
Nodule rigide à l'élastographie
CONCLUSION
Le diagnostic prédictif de malignité d'un nodule thyroïdien
se porte devant un faisceau d'arguments cliniques,
échographiques et cytologiques. L'échographie est un examen
simple, accessible et peu coûteux. Elle a une place primordiale
pour diagnostiquer les nodules suspects de malignité.
10. Rago T, Santini F, Scutari M, Pinchera A, Vitti P. Elastography:
new developments in ultrasound for predicting malignancy in
thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2007 ; 92 : 2917-22.
De façon générale, la taille n'est pas un critère prédictif de
malignité et tous les nodules d'un goitre multinodulaire
devraient comporter une description détaillée des différents
critères cités précédemment.
11. Sadoul JL. Nodules du corps thyroïde. EMC, Endocrinologienutrition, 10-009-A-10.
12. Guevara P, Castillo L, Santini J. Diagnostic d'un nodule
thyroïdien, Application de la médecine fondée sur le niveau de
preuve. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2004 ; 121 : 350-9.
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