Avis d`installation / gaz naturel

Viteos SA
Département distribution multiénergie
Service contrôle et métrologie
Rue du Collège 30 - Case postale 1465
CH-2301 La Chaux-de-Fonds
Tél. 032 886 00 00
www.viteos.ch
Avis d'installation / gaz naturel
N° demande : _________________ Année : ______________
Responsable de la direction de travaux
Entreprise agréée gaz / N°agrégation : __________
Propriétaire
Gérance
Visa : __________ Date de réception : __________________
Architecte
Raison sociale __________________________________
Autre ______________________________________
______________________________________________
Raison sociale __________________________________
Adresse _______________________________________
______________________________________________
NPA Localité _______/___________________________
Adresse _______________________________________
Titulaire de l'autorisation _________________________
NPA Localité _______/____________________________
Tél. ___________________________________________
Responsable ___________________________________
e-mail ________________________________________
Tél. ___________________________________________
Timbre et signature du titulaire de l’autorisation :
e-mail ________________________________________
Situation de l'installation
Adresse _______________________________________
NPA Localité ____________________________________
n°cadastre ____________________________________
Étage ________________ Situation _________________
Projet/travaux
Description
Nouvelle installation
Modification conduites
Lieu : ________________________
Remplacement appareils
Suppression / Déconnexion
Date : __________
Installation complémentaire
autre : _____________________________
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Délai d’exécution prévu:
Début : ___________________
Fin probable: ____________________________
A joindre à la demande :
Plans chaufferie et immeuble
Plans situation bâtiment
schéma isométrique
fiches techniques nouveaux appareils
Appareils à raccorder
Genre d’appareils / Nbre, marque, type
Qn en kW
Chaudière _________________________________ ________
Brûleur____________________________________ ________
Chauffe-eau________________________________ ________
Cuisinière__________________________________ ________
__________________________________________ ________
__________________________________________ ________
Chaufferie
Qn ≤ 70kW
Vanne électro. Ø________
calcul des pertes de charge
demande cantonale EN-NE3(si nécessaire)
Conduites intérieures
Acier galvanisé à vissé
Acier noir
Cuivre brasé
Acier assemblages à brides
système d‘installations à sertissage
Pour les systèmes à sertir l’installateur agréé fournira l'attestation
de suivi de cours du fournisseur.
Conduit d’évacuation gaz brûlées
Existant
Nouveau
Raccordé sur cheminée
N° homologation : ____________________________
Total __________
Entreprise de tubage : _________________________
Surface décompr. ____________cm²
Amenée d’air Surface aération : _____________cm²
Qn
70kW
Raccordement (régime de pression):
Remarque du distributeur
_____________________________________________________
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____________________________________________________
basse pression (22mbar)
basse pression améliorée (>22mbar à 100mbar)
autre pression ____________________________
Circulation de la demande: Original > service Contrôle et Métrologie
Copie >
service Construction eau et gaz
Autre _________________________________________________
Service Contrôle et Métrologie – édition 15.05.2013