docFeuille de soins : mode d`emploi Le spécialiste de l`assurance santé
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Feuille de soins : mode d`emploi Le spécialiste de l`assurance santé
nté animale Le spécialiste de l’assurance sats ! vous aide à sensibiliser vos clien Feuille de soins : mode d’emploi Comment bien remplir la feuille de soins SantéVet ? Une feuille de soins bien complétée garantit une gestion plus rapide du dossier de remboursement de votre client. Pour un traitement optimal et rapide de la demande de remboursement, il est indispensable de bien remplir, dater et signer la feuille de soins comme indiqué ci-dessous accompagnée de votre facture. Une feuille de soins complétée et signée Tous justificatifs de frais (factures : vétérinaire, pharmacie, laboratoire…) Copie de l’ordonnance Partie à remplir par le vétérinaire = Remboursement plus rapide INS FEUILLES DE SO FAX 89 61 29MÉDICALE INFORMATIONS CONCERNAN04 78 VISITE T LA us t.com/contactez-no www.santeveMotif de consultation : Type de consultation : imal del’an e Accident tair Normale Référée Urgence par le proprié Partie à remplir Maladie Visite de suivi : CHIEN : votre ant concern de de prise en charge Prévention Deman Oui Non - SiCHAT oui, date de la visite initiale : INTERNET TÉLÉPHONE 04 78 17 38 00 (Chirurgie de convenance, visite vaccinale, ...) NAC En cas de maladie, date des premiers symptômes : ........................................................................................................................ ....... En cas d’accident, date de l’accident : 29/01/2013 ........................................................................................................................ ................... RÉSULTATS SIGNIFICATIFS D’EXAMENS COMPLÉME ........................................................................................................................ ....... NTAIRES LE SOUSCRIPTEUR ........................................................................................................................ Numéro de police : Adresse : Plaies important es sur le dos ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................................................................ 777 - 888 - 999 ........................................................................................................................ tatif Facul ................................................................................ ............ ...................................................................................... ........................................................................ ............... Prénom : ........................ MOTIF DE........................ DURAND CONSULTAT Jean ION, HYPOTHÈSE DE DIAGNOSTIC ................................................ ........................................................................ ........................................................................ Nom du propriétaire : ........................ ........... ........................................................................ ................................................ ........................ ........................................ ........................................ ................................................ ........................................................................................................................ es BRASSENS ........................ ........................................................................................................................ ........................................................................ 15, rue Georg ...................................................................................... Plaies ........................................................................ sur le dos suite morsures par congénère ............................................. ........................................................................ ........................................ ................................................ ........................................ ........................................................................................................................ ................................................ ................................................................................ ........................................................................ ................................................ ........................................................................ Code Postal : Téléphone : ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ................................................ .............................................. ........................................................................ 69003 .................. ........................................................................ LYON : 03 44 01 02 03 ........................ E-mail ....................... Valences vaccinales ........................ Produits - Race : ........................................................................ de prévention Chat ...................................................................... Lapin Perroquet Cobaye Chinchilla Caram ........................ Nom de l’animal : ........................ ......... ........................................................................ ................................................ ........................................................................ PRESCRIPTION ........................ ........................................................................ kg ........................................................................ 30........................ Produit Poids : ........................ ......... ........................................................................ 2 ans ........................................................................ Âge : ........................ ............................................................. Tatouage ...................................................................................... Date du prochain rappel ................................................... Labrador Chien - Race : ........................................................................ el ...... ........................................................................................................................ PRÉVENTION L’ANIMAL ASSURÉ ...... Indispensable ........................................................................................................................ ........................................................ @mail .com urand........................................ ........................................ jeand ..................................................................... ........................................ ................................................................................ ..................................................................... ..................................................................... Furet ........................................................................................................................ ................................................ ........................................................................ ................................................................................ ................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................ ................................................................................ Ville : Posologie Durée ............................................ ........................................................................ 2 VET 789 ification : ................................................................................................ Puce électronique - N° d’ident TION AFFECTATION AU FORFAIT PRÉVEN affectés à mon Forfait Prévention. Je souhaite que ces frais soient contrat). dispositions particulières de votre (Valable uniquement pour les formules joindre s le tableau ou A détailler dan concernées - Voir les MONTANT DES FRAIS ENGAGÉS CORRESPONDANCE onnance la copie de l’ord les circonstances dans lesquelles il Datedes remarques s’est produit. Si vous avez ou des questions, vous pouvez utiliser cet espace pour nous en faire part. Nature des frais engagés (honoraires, médicaments, ........................ par le parc dans........................ ........................................................................ el a été agressé........................ , Caram ........................................................................ promenade........................ Lors d’une ........................................................................ ........................ ..................................................................... ement ........................................................................ le plus rapid........................ es rendu ........................................................................ somm ........................ nous........................ errant. Nous........................ un chien ........................................................................ ..................... ........................ ........................................................................ ........................................................................ ........................ ........................ . ................................................ naire ........................ vétéri ........................ son........................ le chez ........................ ures possib........................ ..................... ........................ joindre les fact ........................................................................ ou En cas d’accident, décrivez ci-dessous ..................................................................... A détailler dan ..................................................................... ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ................................................ ........................................................................ Montant TTC s le tableau ........................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ...) Astuce Pour vous éviter de remplir ces deux tableaux, il vous suffit de joindre la copie de la facture et de l’ordonnance. DÉCLARATION SUR L’HONNEUR gné de toutes pièces Total à régler TTC CACHET DU droit à la prise en charge. Il doit être accompa VÉTÉRINAIRE et lisiblement rempli pour donner pharmacie ou de laboratoire. Ce document doit être entièrement du vétérinaire et les factures de et signée , comme les ordonnances, la facture remplie ion déclarat de J’ai feuille la vérifié er l’identité de l’animal et je certifie la véracité relatives à l’accident ou à la maladie ire. Retourn par le vétérinaVétérinaire décès signé de t certifica un joindre , Clinique des données médicales et des frais engagés. En cas de décès de l’animal Cedex 06. - 59, Rue de Créqui - 69458 LYON rue de Créqui 59, et les pièces jointes à : SantéVet document. sur ceLYON Patrick MARTIN Nom et prénom : ........................................ 69006 des renseignements portés ....................................................................................................... J’atteste sur l’honneur l’exactitude Tèl. : 04 78 17 38 00 29/11/2013 Date : ........................................ ........................... Signature : ........................................ ................................. /2013 ................................... 29/11 ........................................................................ Date : ........................ ........................................................................ ............ ........................ Signature : ........................................................................ CDA 27122013P0523 Feuille de soins SantéVet - 59, rue de Créqui - 69458 LYON Cedex 06 Responsabilité Civile 163 - Garantie Financière et Assurance Lyon B 449 826 742 - N°ORIAS : 07 003 ISO 9001 et Oséo Anvar. - Sarl au capital de 15.000 euros - RCS S.A. - SantéVet, une compagnie certifiée VetAssur, société de courtage en assurances du Groupe CDA - La Compagnie des Animaux Assurances - SantéVet est une marque Professionnelle conformes au Code des Indispensable Merci de confirmer le montant global facturé dans cette zone, dater et signer. SantéVet souhaite réduire le nombre de dossiers retournés aux propriétaires pour informations complémentaires. Votre aide peut donc être nécessaire dans certains cas. Exemples de demandes d’informations complémentaires : > La souscription est récente et le cas peut laisser supposer que la pathologie peut être antérieure à la date de souscription du contrat. > Le cas est complexe et doit être soumis à un vétérinaire conseil ou un expert. Nous devons alors demander au client les résultats d’examens complémentaires. > Dans certains cas, SantéVet peut être amenée à vous contacter directement (généralement par téléphone) afin de faciliter le traitement du dossier. Le but de cet appel est le recueil d’un complément d’information, nullement une remise en cause de vos choix thérapeutiques.
