Bulletin d`inscription

SITUATION ADMINISTRATIVE
ANNEE UNIVERSITAIRE
2007-2008
DOSSIER DE CANDIDATURE et
D’INSCRIPTION
Les stages de formation continue relèvent du Ministère de la Formation Professionnelle. Les
stagiaires ne sont donc pas pris en compte par le Ministère de l’Education Nationale lors de
l’attribution des dotations aux Etablissements. Les filières Formation Continue fixent, pour
chaque session, les coûts des formations et la participation financière des stagiaires. Il convient
donc que chaque stagiaire prévoie, lors de sa candidature, un plan de financement lui
permettant d’assurer le paiement des frais de formation (FONGECIF, OPCA, Prise en charge par
l’entreprise, ASSEDIC, participation personnelle,…).
Veuillez préciser, en cochant la case correspondante, votre situation administrative.
abc-
Stagiaire inscrit à titre individuel
Demandeur d’emploi percevant une allocation
Demandeur d’emploi ne percevant pas d’allocation
Inscrit à l’ANPE depuis
DIPLÔME D’ACCES
AUX ETUDES
UNIVERSITAIRES
A retourner au plus tard le
RESPONSABLE PEDAGOGIQUE
(fournir attestation d’inscription à l’ANPE)
OUI
.M. S MANIN
* Attestation d’emploi et/ou bulletin de salaire ou attestation d’ANPE
* 1 justificatif de la couverture sociale
* Accusé de réception de la convocation au test de positionnement
* Attestation sur l’honneur manuscrite concernant la première inscription à ce diplôme
* Titre de paiement (Frais de dossier) de 20 € à l’ordre de l’Agent Comptable de l’Université
Campus Universitaire du Moufia
15, avenue René Cassin - BP 7151
97715 Saint-Denis cedex 9
Tél : 02 62 93 87 01
Fax : 02 62 93 87 00
[email protected]
site : www. sufp.re
Madame
Mademoiselle
Nom marital (d’épouse)
Date de naissance
* Photocopie de la carte d’identité ou du livret de famille
u n
Option B
Prénom
* 3 photographies d’identité réçentes - format CV
c r é e r
Monsieur
Nom patronymique
(de naissance)
* Lettre de motivation
Option A
* Nous vous recommandons de remplir ce dossier avec le plus grand soin. Il
comporte les éléments essentiels pour l’évaluation de votre candidature.
* Tout dossier incomplet ou incorrectement rempli serait retourné et entraînerait
le retard du dépôt de candidature.
IDENTIFICATION DU CANDIDAT (à cocher)
* Curriculum vitae
l
n o u v e
Cochez ici :
NON
PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT
S e
au SUFP
(Site du Tampon et Campus du Moufia)
Maître de conférence
Si vous faites une demande de prise en charge auprès de votre employeur ou d’un organisme
et que cette demande est refusée, maintenez-vous votre inscription à la formation à vos frais ?
N° de chèque
PAR UNITES CAPITALISABLES
Service Universitaire de Formation Permanente
Université de La Réunion
dSalarié ou travailleur indépendant pris en charge par l’employeur ou un organisme
mutualisateur (Fournir une attestation de prise en charge)
Banque
Photo
Titulaire du compte
19
N° national d’identification
(Sécurité sociale ou INSEE)
Nationalité
117, rue du Général Ailleret
97430 Le Tampon
Tél : 02 62 57 95 54
Fax : 02 62 57 94 60
[email protected]
site : www. sufp.re
Lundi au jeudi
Lundi, mardi, jeudi de
de 9h00 à 12h00
9h00 à 12h00 et de 14h00 à 17h00
et de 14h30 à 17h00
Le mercredi de 14h00 à 17h00
Le vendredi
Et le vendredi de 9h00 à 12h00
de 9h00 à 12h00
La responsable du pôle consultant en formation reçoit les particuliers sur RDV et elle peut rendre visite, à leur
demande, aux chefs d’entreprise ou à leurs responsables des ressources humaines.
Célibataire
Situation de famille (à cocher)
Marié
Divorcé
Veuf(ve)
Nombre d’enfants
n i r
a v e
Campus Universitaire du Tampon
Pays
ADRESSE DU CANDIDAT
N°, rue , Batiment
Code postal
Ville
Tél domicile
0262
Tél portable
0692
Télécopie
0262
S e
c r é e r
Pays
Courriel
u n
v e l
n o u
n i r
a v e
Autre
LANGUES ETRANGERES (*)
MODULES SOUHAITES PAR LE CANDIDATS
- OPTION A :
Francais
Anglais
Histoire
Géographie
Droit Public
Maths
Législation financiére
Informatique
Initiation à l’économie
Très couramment
Lue
Correctement
Notions
Parlée
Ecrite
TOUTES CES RUBRIQUES DOIVENT ETRE SOIGNEUSEMENT REMPLIES
* Indiquez la ou les langues dans les cadres ci-dessus suivant les niveaux de maîtrise de(s) langue(s)
- OPTION B :
Francais
Chimie
Physique
Sciences de la nature et de la vie
VOS ACQUIS PROFESSIONNELS (***)
Maths
Cette rubrique doit être complétée de facon précise et détaillée
ADRESSE PROFESSIONNELLE ET AUTRE ADRESSE OU LE CANDIDAT PEUT ÊTRE JOINT
Employeur, Entreprise
Raison sociale
Profession
Grade
Fonctions exercées
Du J/M/AN
Au J/M/AN
Durée en mois
N°, rue , Batiment
Code postal
Ville
Tél domicile
0262
Tél portable
0692
Télécopie
0262
Pays
Courriel
Expérience professionnelle cumulée (en mois)
A indiquer ici--->
CURSUS SCOLAIRE
Dernière classe fréquentée :
(***) les pièces justificatives (bulletins de salaire, certificats de travail) doivent impérativement
être jointes au dossier pour certaines formations (veuillez vous renseigner)
Dernièr établissement fréquenté :
Nom de l’Etablissement :
FORMATION CONTINUE
DIPLÔMES OBTENUS
Diplôme
Série, type, discipline
Indiquez les stages de formation que vous avez suivis :
Etablissement
Année
Mention
Dates
Durée
Intitulé du stage - Organisme
Autres
EQUIVALENTS
S e
c r é e r
u n
l
n o u v e
r
a v e n i
Diplôme, unité de valeur,
certificat