ATTEINTES DIGESTIVES DANS LE SYNDROME DE GOUGEROT

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ATTEINTES DIGESTIVES DANS LE SYNDROME DE GOUGEROT
SJöGREN
Dr. Folke Lindström (Traduit de la documentation remise aux participants du
séminaire organisé en Septembre 1999 pour les 100 ans de Henrik Sjögren
Introduction
Le Syndrome de Gougerot Sjögren SGS est une maladie auto-immune
inflammatoire qui détruit les glandes exocrines. Du fait que la fonction
gastro-intestinale dépend de nombreuses glandes exocrines, il n'est pas surprenant
que des troubles de la sphère digestive soient observés dans le SGS.
Le Syndrome de GS apparaît souvent associé à un rhumatisme inflammatoire
comme la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ou le lupus. Cependant, le
SGS peut ne pas être associé à d'autres maladies auto-immunes et est donc reconnu
comme primaire, alors que celui associé à d'autres maladies auto-immunes comme
la PR est appelé secondaire. C'est pour cela qu'on a tout lieu de croire que le
primaire et le secondaire sont deux maladies différentes tant dans le profil clinique
que dans les auto-anticorps et le typage HLA. Le présent document concerne
principalement les problèmes digestifs du SGS.
Certains incluent la cavité buccale dans l'appareil digestif, qui est divisé en
oesophage, estomac, intestin grêle et colon, pancréas, foie et voies biliaires. Je vais
exclure dans ce rapport la cavité buccale car ce sujet est traité par quelqu'un d'autre
durant ce symposium.
L'œsophage
Des patients souffrant du SGS se plaignent de dysphagie (difficulté à avaler). Ce
symptôme peut s'expliquer par un manque de salive, un trouble de la motilité ou
des plicatures de l'œsophage. Des études manométriques sur la motilité de
l'œsophage ont donné des résultats contradictoires et une récente étude n'a montré
aucune différence entre la déglutition des liquides ou des solides. Des plicatures de
l'œsophage sont observées dans une proportion de 10 à 20% des patients mais ne
sont pas toujours cause de dysphagie.
L'Estomac
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Les nausée, les douleurs épigastriques ou la dyspepsie sont des plaintes communes
aux patients souffrant d'un SGS. Des biopsies ont révélé une inflammation
chronique de la muqueuse gastrique avec des infiltrats mononucléaires et/ou une
atrophie glandulaire, les mêmes lésions que l'on retrouve dans les glandes
salivaires. Les gastriques chroniques atrophiques sont en rapport avec l'âge des
patients et se retrouvent communément chez des sujets (41%) âgés de 41 à 65 ans.
Cependant, la fréquence de ceux souffrant d'un SGS est de 81%, ceci suggérant
que l'âge n'est qu'un facteur supplémentaire. La gastrique chronique atrophique
s'accompagne d'une achlorhydrie (absence de sécrétion d'acide chlorhydrique) et
d'auto anticorps anti-cellules pariétales, mais des taux bas de vitamine B12 et une
anémie pernicieuse sont rarement observés.
Le facteur de croissance épidermique (EGF) est sécrété en grandes quantités par
les glandes salivaire et ses effets biologiques sur l'estomac comprennent l'inhibition
de sécrétion acide gastrique, la protection de la muqueuse et la cicatrisation des
ulcères. La production d'EGF est considérablement réduite dans la PR et ceci peut
contribuer à une augmentation du risque d'ulcération gastrique chez les patients
avec une salivation réduite. La fréquence des ulcères duodénaux est augmentée
chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive et du syndrome de SGS ce
qui peut résulter du défaut de production d'EGF aussi bien dans la salive que dans
la bile.
Intestin grêle et colon
Les atteintes de l'intestin grêle ou du colon sont rarement rapportées dans le SGS,
et on ne sait pas pourquoi cette partie est moins affectée que les autres organes
gastro-intestinaux. Cependant, les carences nutritionnelles ont été notées chez des
patients atteints de GJ, mais ceci peut être du à une dénutrition en rapport avec la
bouche sèche. Quelques cas de maladie cœliaque ont été décrits chez des patients
atteints d'un SGS et dans une étude récente les patients atteints de maladie
cœliaque , le SGS était la plus courante des maladies auto-immunes associées.
Récemment, l'association des anticorps IgA anti-endomysium (EmA) et la maladie
cœliaque a été démontrée, et la recherche d' EmA a été utilisée comme test pour
cette affection. Dans une étude récente effectuée dans notre institution deux sur 30
patients avec un SGS primaire ont des EmA. Par conséquent, la rechercher d'une
maladie cœliaque chez les patients atteints de SGS est indiquée.
Il n'y a eu que deux cas de SGS primaire associé avec une maladie de Crohn et un
carcinome du colon et un seul cas de pseudo-obstruction idiopathique chronique.
Une colite ulcéreuse avec un SGS "secondaire" a été observé chez 2 patients, où la
colite a précédé le diagnostic de SGS de plusieurs années.
Hépato-biliaire
Une hépatomégalie et des anomalies biologiques hépatiques ont été constatés chez
25% de patients ayant un SGS. De plus, il y a beaucoup d'associations entre le SGS
et différentes affections hépatobiliaires, principalement la cirrhose biliaire primaire
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(CBP) et l'hépatite chronique active (HCA). Des anticorps antimitochondries et
anti-muscle lisse, généralement associés avec une CBP et une HCA ont été
retrouvés chez 11% des patients souffrant d'un SGS. Des biopsies du foie chez de
tels patients ont montré un stade 1 de CBP et de HCA et une fibrose peu grave.
Dans 69 à 81% des patients avec CBP, le SGS est retrouvé comme manifestation
extra-hépatique, suggérant qu'il s'agit d'un SGS secondaire, identique à celui
retrouvé dans la PR. L'association d'une cholangite sclérosante, d'une pancréatite
chronique et d'un SGS est une entité reconnue, d'origine auto-immune.
L'HLA B8-DR3 est associé à un SGS primaire et à d'autres maladies auto-immunes
comme le diabète insulino-dépendant (DID), la maladie cœliaque, l'HCA et la
myasthénie. Récemment deux patients porteur de ce HLA avec un diabète ID, une
colite ulcéreuse et une cholangite sclérosante, ont été observés. La colite ulcéreuse
est présente dans 29 à 72% des patients avec une cholangite sclérosante. Dans
notre institution nous avons vu un patient avec une colite ulcéreuse, une cholangite
sclérosante, une pancréatite chronique et une thyroïdite auto-immune avec un SGS.
Dans la littérature, l'association d'un SGS avec une cholangite chronique, une
pancréatite chronique et une fibrose rétropéritonéale a aussi été décrite. Il semble
que principalement le caractère homozygote des HLA DR3 peut prédisposer à une
maladie auto-immune multi-organique avec les caractéristiques ci-dessus.
Les patients avec un SGS primaire ont un risque accru de développer un
lymphome, qui peut se manifester simplement par une hépatomégalie, souvent
associée à des adénopathies. Un examen immuno-histochimique ainsi qu'un bilan
d'extension devraient être effectués chez de tels patients afin de confirmer le
diagnostic correcte et commencer la thérapie.
Des études rétrospectives ont rapporté la présence d'anticorps contre le virus de
l'Hépatite C (HCV) chez 10% des patients avec des symptômes de bouche sèche .
Une étude récente a montré l'augmentation de la prévalence de l'infection HCV
chronique chez les malades présentant des symptômes de bouche sèche.
Cependant, ces patients étaient cliniquement et immunologiquement différents des
patients avec une HCV négative ayant un SGS ; ils avaient une augmentation des
symptômes neurologiques et étaient séronégatifs pour les antiSSA et SSB. Des
études complémentaires sont nécessaires pour déterminer si le HCV est un agent
étiologique du SGS primaire.
Le Pancréas
En raison des similitudes anatomiques et physiologiques entre le pancréas et les
glandes salivaires on devrait s'attendre à retrouver les mêmes lésions
inflammatoires dans le pancréas que dans la cavité buccale chez les patients
atteints d'un SGS. Des études ont montré une diminution du volume des sécrétions
pancréatiques après une stimulation des sécrétions dans le SGS. Dans une étude,
des résultats anormaux ont été trouvés chez 37.5% des patients ayant un SGS,
indiquant une fonction pancréatique altérée. D'autres études sont arrivées à la
conclusion que le dysfonctionnement du pancréas dans les SGS était seulement
infra-clinique, et que la prise d'enzymes pancréatiques est indiquée seulement
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quand les symptômes cliniques d'insuffisance pancréatique sont démontrés.
Une pancréatite aigüe dans le SGS est plutôt rare alors qu'une pancréatite
chronique, le plus souvent cliniquement muette, peut être démontrée avec des
examens appropriés. Comme indiqué ci-dessus une pancréatite chronique peut être
associée à une cholangite sclérosante chez les patients atteints du SGS.
Conclusion
Le SGS est une maladie auto-immune touchant principalement les glandes
exocrines. Les atteintes de l'appareil digestif entraînent une dysphagie d'origine
œsophagienne, une gastrite atrophique et des altérations de la fonction
pancréatique. L'atteinte de l'intestin grêle et du colon est insignifiante bien qu'une
association avec une maladie cœliaque est possible. On retrouve une association
nette du SGS avec une maladie auto-immune du foie, comme la cirrhose biliaire
primitive, l'hépatite active chronique et la cholangite sclérosante. L'étiologie de ces
manifestations est inconnue, mais les mécanismes auto-immuns sont probablement
importants.
Il est nécessaire de lancer les investigations cliniques et paracliniques chez les
patients atteints de SGS souffrant de ces symptômes.
Traduction P Brissaud
© 2000, Dr. Folke Lindström. Société Santor
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