PILOTE / PILOOT : TEAM :

Demande d’affiliation au club 2015 membre participant
Aanvraag clublidmaatschap 2015 voor deelnemers
PILOTE / PILOOT :
NOM /NAAM : ____________________________________________________
PRENOM/VOORNAAM : _____________________________________________
ADRESSE/ADRES : __________________________________________________
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EMAIL : __________________________________________________________
GSM : ___________________________________________________________
licence pilote / vergunning
unning piloot
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Sollicite
ollicite mon adhésion au BGDC pour l’année 2015. Vraag mijn BGDC lidmaatschap voor 2015 aan.
TEAM :
NOM/NAAM : ____________________________
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WEBSITE : ________________________________________________________
EMAIL : __________________________________________________________
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VOITURE / WAGEN: ________________________________
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Je verse la somme de 20€€ sur le compte du BGDC ci dessous
Ik stort het bedrag van 20
20€
€ op de onderstaande rekening van de BGDC
IBAN : BE 24 0017 3518 8338 BIC : GEBABEBB
Fait à / opgesteld te____________________, le / op ____/_____/ 2015
201
Signature / Handtekening
Président : Raphael Van der Straten Adresse : Chaussée de Wavre, 42 – 1330 RIXENSART
Email : [email protected] - N° entreprise : 817.576.178