fiche d`inscription

Association Sportive de Tennis de Table LYON 6ème
FICHE D'INSCRIPTION
L' ADHERENT(TE)
2016 / 2017
A adresser avec certificat médical et chèque (et éventuellement numéro de carte M'RA) à :
Gilles LE MOAL, Secrétaire ASTT Lyon 6 25, Rue Crillon 69006 LYON
LE / LA REPRESENTANT(E) LEGAL(E),
si adhérent(e) mineur(e)
TARIFS
(Horaires, Créneaux, Lieux : voir au verso)
COTISATION
A PAYER
ADULTES
NOM
* Tarif plein : COMPETITEURS en catégories "Senior" (nés du 01/01/1977 au 31/12/1998)
PRENOM
et "Vétéran" (nés avant le 31/12/1976)
* Tarif réduit : COMPETITEURS
1] COMPETITEUR au chômage et Etudiant/e non rémunéré/e.
2] COMPETITEUR FFTT dans un autre club, utilisant les salles du club.
3] COMPETITEUR FFTT ne pouvant pas s'entraîner au club.
DATE DE NAISSANCE
M / F
Sexe
4] COMPETITEURS Etudiants ou chômeurs ne pouvant s'entraîner au club.
* LOISIR ADULTE Adhésion sans compétition
FR / CEE / ETR.
Nationalité
Qualité du/de
représentant/e légal/e
200 €
160 €
160 €
160 €
128 €
160 €
JEUNES
* LOISIR : Nés en 2011, 2010 et 2009 et n'ayant jamais pratiqué : groupe "BabyPing"
* LOISIR : Poussins et Benjamins (nés en 2006, 2007, 2008) et "Baby-Ping" de
l'an dernier
* LOISIR : Minimes, Cadets et Juniors (nés entre 1999 et 2005) : nouveaux
pratiquants ou pratiquants sans orientation vers la compétition
* COMPETITION : Minimes, Cadets et Juniors (nés entre 1999 et 2005) : Pratique
orientée vers la compétition
Numéro, Rue
Ville
Code postal
Téléphone Domicile
100 €
160 €
160 €
160 €
AUTRES
Téléphone Mobile
@ Courriel
Critérium fédéral
XS / S / M / L / XL / XXL
Taille (pour le maillot)
En cas d'inscription, ajouter 14 € (catégorie "poussin"), 22 €
("minime", "cadet", " junior") ou 36 € ("senior" et "vétéran") (1)
Pour tout adhérent souhaitant acquérir un maillot du club (pour tout
nouveau compétiteur, maillot déjà inclus dans la cotisation).
Maillot du club
20 €
MECENAT
Un certificat médical de non-contre-indication à la pratique du Tennis de
Table doit être OBLIGATOIREMENT produit pour toute inscription.
Vous pouvez faire un don pour soutenir votre club : il ouvre droit à une réduction
d'impôts de 66 % du montant versé pour les particuliers et de 60 % pour les entreprises.
Faire un chèque séparé.
Un reçu fiscal vous sera délivré par L'ASTT LYON 6
Une 1ère adhésion :
Mutation :
ou renouvellement d'adhésion :
Ancien club :
Année de la dernièe saison :
Pour tout renseignement, VOTRE CONTACT : Matthieu BERLIOZ
[email protected] Tél : 06 11 80 01 85
TOTAL DÛ
Classement :
Compétiteurs : entourez vos souhaits S.V.P.
Tarifs dégressifs de la cotisation à partir de novembre en cas d'adhésion au cours de la saison 2016 / 2017 (article 5 du règlement
intérieur)
Championnat par
équipes le week-end
Titulaire (14 jounées) ou Régulier (8 à 13 journées) ou Remplaçant
L'inscription pour la saison 2016 / 2017 est subordonnée au paiement intégral des sommes qui resteraient dues au titre de la saison
2015 / 2016.
Critérium Fédéral
En individuel sur 4 journées (tarifs à droite)
Championnat par
équipes Jeunes
Sur 6 journées, le dimanche après-midi
(1) Le Club prend en charge les inscriptions aux championnats par équipes. Pour les compétitions individuelles (l'inscription du
joueur ne peut être effectuée que par le club dudit joueur), autres que le Critérium Fédéral, s'adresser SVP au club pour les
tarifs.
Je soussigné(e) ……………………………….adhérent(e) ou représentant(e) légal(e) accepte l'utilisation de mon image / de l'image de mon enfant dans les parutions et sur le site internet de l'ASTT LYON 6
Date et Signature :
NOTRE SITE INTERNET : http://www.asttlyon6.com
Adhérent / e :
Représentant(e) Légal (e) :
TOURNEZ SVP -->
COORDONNEES ASTT LYON 6 ème
Président : Olivier MOYNOT
Carte M'ra
: 06 17 98 16 24
[email protected]
Entraîneur : Vincent TRINQUIER : 06 86 85 36 35 [email protected]
Secrétaire : Gilles LE MOAL
: 06 75 29 74 79
Emetteur du chèque
N° de chèque
[email protected]
(30 € de réduction sur licence sportive annuelle)
Numéro :
Banque
Montant
Jusqu'à 3 chèques décalés d'un mois sont acceptés. Les établir lors de l'adhésion.
CONTRAT D'ASSURANCE DE LA FFTT
L'adhésion au club entraîne la prise de la licence de la Fédération Française de Tennis de Table (F.F.T.T.). Cette dernière a souscrit auprès de la Société "COVEA RISKS" une assurance qui garantit l'ensemble
des licenciés de la FFTT. Le résumé détaillé du contrat d'assurance n° 4.285.000 de "COVEA RISKS est consultable sur le site internet de la FFTT : http://www.fftt.com/fftt/fftt.htm, rubrique "Le contrat
d'assurance". Au contrat de base (dont le coût est déjà compris dans le prix de la licence), l'adhérent(e) peut ajouter des garanties complémentaires (garanties "bronze", "argent" et "or") sur souscription
personnelle. Ces garanties et le fourmulaire de souscription sont disponibles en consultatlon et en téléchargement sur le site internet de la FFTT (http://www.fftt.com/fftt/fftt.htm, rubrique "Le contrat d'assurance"
- garanties complémentaires). Nous contacter en cas de besoin.
HORAIRES ET LIEUX D'ENTRAINEMENT
Merci d'entourer le groupe de votre choix
Il est possible de participer à plusieurs entraînements proposés dans la semaine. Le tarif est le même dans tous les cas.
JEUNES
Groupe "Baby-Ping"

Initiation ludique pour les tout petits de 5 à 8 ans (nés en 2009 et après) :
jeudi de 18 H 15 à 19 H au GYMNASE TRONCHET et/ou le samedi de 9 H 15 à 10 H au GYMNASE CRILLON
Poussins et Benjamins (nés en 2006,2007 et 2008) et Jeunes de 2009 du groupe "Baby-Ping" de la saison précédente 2015/2016 :
 Groupe "Initiation / Loisir "  Le lundi de 17 H 30 à 19 H au GYMNASE BELLECOMBE
pour Poussins et Benjamins  Le jeudi de 18 H à 19 H 30 au GYMNASE TRONCHET

Le samedi de 10 H à 11 H au GYMNASE CRILLON
 Groupe "Initiation / Loisir " Minimes (nés en 2004 et 2005) Cadets (nés en 2002 et 2003) et Juniors (nés en 1999, 2000 et 2001) :
 Le jeudi de 18 H à 20 H au GYMNASE TRONCHET
pour Minimes, Cadets et
Juniors

Le samedi de 9 H à 10 H 30 au GYMNASE CRILLON
Minimes (nés en 2004 et 2005) Cadets (nés en 2002 et 2003) et Juniors (nés en 1999, 2000 et 2001) :
Groupe "Perfectionnement
Compétition" pour Minimes,  Le mardi de 18 H à 20 H au GYMNASE COLLEGE BELLECOMBE
Cadets et Juniors
 Le jeudi de 18 H à 20 H au GYMNASE TRONCHET
ADULTES

Groupe Adultes Loisirs :
 Groupe Adultes Compétitions
AU GYMNASE TRONCHET
Pour les adultes de tout âge qui désirent jouer et/ou progresser au tennis de table sans participer aux compétitions :

Entraînement dirigé le lundi de 20 H à 22 H et pratique libre le jeudi de 18 H à 22 H (dans la limite des tables disponibles)
Pour les adultes qui désirent participer aux compétitions :
Entraînement
dirigé le Jeudi de 20 H à 22 H et pratique libre le lundi de 20 H à 22 H (dans la limite des tables disponibles)
GYMNASE du Collège BELLECOMBE : Collège Bellecombe, 10 rue de la Gaîté LYON 6ème, sous-sol du bâtiment principal).
LES ADRESSES
GYMNASE CRILLON : 27 rue Crillon LYON 6ème
GYMNASE TRONCHET : 3ème étage du complexe sportif, 125 rue Tronchet LYON 6ème (N.B. Accès prioritairement réservé aux adultes de 20 h à 22 h)
PENSEZ-Y ! : NOTRE CLUB ETANT PARTENAIRE DE "CASTANO SPORT TENNIS DE TABLE", 52 rue des Girondins, LYON 69007 (www.castanosport.fr),
NOUS VOUS INFORMONS QUE VOUS POUVEZ OBTENIR UNE REMISE DE 10 % POUR TOUT ACHAT DE MATERIEL DANS SON MAGASIN, SUR JUSTIFICATIF D'ADHESION A L'ASTT LYON 6.
N'hésitez pas à consulter le site internet du club : http://www.asttlyon6.com
NOTRE SITE INTERNET : http://www.asttlyon6.com
TOURNEZ SVP -->
le