Bon de Commande France - Orthèse Narval ORM

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N° Série
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DEP Chèque Poste TNT
Plâtre
PE
GG
Mordu
Bon de Commande France - Orthèse Narval O.R.M.™ (remboursée) - 339€ TTC
Informations Patient
Nom patient ____________________________________________________________________________________________________Prénom

_____________________________________________________________________________________
Patient pris en charge 100% (CMU, ALD, AME ou INVALIDITE), dans ce cas joindre impérativement l’attestation Sécurité Sociale, la copie de la DEP
(Demande d’Entente Préalable) et de la prescription médicale.
 Renouvellement : patient précédemment équipé d’une orthèse Narval
Eléments nécessaires pour la réalisation de l’orthèse
MORDU EN PROPULSION SOUHAITEE
OU
 Mordu en propulsion souhaitée

L’orthèse sera réglée
conformément à la propulsion
du mordu fourni


MESURES EN PROPULSION MAXIMALE
Distance entre les incisives maxillaires et les incisives mandibulaires
(entre 11 et 41) : _______________ mm
Déviation des milieux inter-incisifs : _____________ mm


Droite patient
Gauche patient
Si votre patient présente une occlusion particulière
ou instable, veuillez joindre un mordu en OIM (occlusion d’intercuspidie maximale)
Particularités dentaires à nous signaler / commentaires
 Dents à protéger :
 Dents cassées :
 Restauration dentaire (implant/couronne) prévue sur dents n° :
 Autre :
__________________________________________
 Prothèse totale amovible inférieure sur implant
 Présence de stéllite (s’il est porté la nuit, prendre
________________________________________
__________________________________________________
les empreintes avec le stéllite en place)
___________________________________________________________________________________________
Vos préférences de design
Vous pouvez choisir votre design d’orthèse sur la gouttière du haut comme du bas. Veuillez nous indiquer vos préférences. Si rien n’est coché,
LE DESIGN PAR DEFAUT sera un « bandeau vestibulaire » sauf si la morphologie dentaire de votre patient implique le choix d’un design plus adapté.
Veuillez noter que l’orthèse Narval ne prend pas de rétention sur les incisives
Bandeau vestibulaire
avec retour bord incisif
Bandeau vestibulaire
(standard)
 Haut
 Bas
 Haut
 Bas
 Je souhaite inclure toutes les
molaires
Recouvrement incisif
complet
Haut
 Bas
Bandeau palatin / lingual
avec retour bord incisif
 Haut
 Bas
 Je souhaite être informé si mes préférences ne peuvent pas
être respectées
Bandeau palatin / lingual
 Haut
 Bas
 Je souhaite des encoches pour
élastiques
Signature & livraison
Nom et prénom du praticien qui met en place l’orthèse :
_________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ -
Par ma signature, je reconnais avoir informé mon patient que ses données personnelles sont transmises à ResMed pour la fabrication de son orthèse
Narval et qu’il dispose des droits d’accès, de rectification et de suppression, qu’il peut exercer par mon intermédiaire ou directement auprès de ResMed.
Livraison : au maximum 16 jours calendaires après réception de votre commande
Date :
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/_________ / _________
Signature :
Adresse de livraison (si différente du cachet) : ________________________________________________________________
Cachet:
L
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Code postal :
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Ville : ________________________________________________________________
Tel / Email : ____________________________________________________________________________________________________________________
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Sauf mention contraire, tous les champs sont obligatoires, à défaut, ResMed ne pourra traiter votre commande
Pour commander une orthèse Narval O.R.M.
1.
En signant ce bon de commande vous confirmez que votre patient est un bon candidat au port d’une orthèse d’avancée mandibulaire.
Avant de prescrire l’orthèse Narval à un patient, veuillez :
Vérifier l’absence de contre-indications :
- Apnées centrales du sommeil
- Troubles respiratoires sévères (autres que le SAOS)
- Dents mobiles ou parodontopathie avancée
- Agés de moins de 18 ans
- Présentant une arcade totalement édentée
- Porteurs d’une prothèse amovible totale inférieure (sauf en cas
de prothèse amovible sur implant)
- Dents trop courtes et dont les contre-dépouilles sont
insuffisantes pour retenir l’orthèse.
Réaliser un examen dentaire, parodontal, prothétique et de l'ATM
(Articulation Temporo-Mandibulaire)
Le cas échéant, les problèmes dentaires suivants doivent être traités par le
dentiste habituel du patient avant de commander l'orthèse Narval :
- parodontopathie, kystes et aphtes, extraction de dents, dentisterie
(couronnes ou bridges par exemple), orthodontie
- Les douleurs au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire, ainsi que
toute autre pathologie de l'ATM, doivent être évaluées avec attention.
Vérifier que la morphologie et la valeur d’ancrage des dents (naturelles
ou implants) soit suffisante pour assurer l’efficacité des orthèses sans
entrainer d’effets secondaires significatifs
2.
Fournir les mesures demandées au recto pour s’assurer que l’orthèse Narval sera fabriquée conformément à votre prescription.
Si vous le souhaitez, vous pouvez nous fournir un mordu en propulsion souhaitée à la place des mesures. Merci de noter que :

Si vous envoyez des mesures : le laboratoire réglera l’avancée mandibulaire initiale à environ 60% de la propulsion maximale du patient
(déport mandibulaire en propulsion maximale + surplomb).

Si vous nous envoyez un mordu en propulsion souhaitée, l’orthèse sera réglée conformément au mordu

Dans les deux cas, la dimension verticale sera réduite pour éviter tout contact postérieur prématuré au niveau du plan de glissement lors de
la propulsion, sauf indication contraire de votre part.
3.
Expédier les empreintes et le dossier complet à ResMed

Désinfecter les empreintes et mordus avant expédition

Positionner les empreintes avec leurs porte-empreintes, ou les modèles en plâtre, datant de moins de 6 mois, dans la boîte de transport,
éventuellement la fourchette George Gauge ou le mordu, fermer celle-ci, et joindre les documents papier dans le porte-documents de la boîte
de transport.

ATTENTION : Ne pas envoyer d’empreintes alginate le vendredi.

Si vous nous envoyez des modèles plâtre, merci d'utiliser du plâtre de classe 4 pouvant être scanné par les systèmes CadCam (couleur claire
et mate), en veillant à l'absence de bulles sur la surface des dents et autour du bord gingival.
UTILISER DE PREFERENCE LE TRANSPORTEUR EXPRESS TNT :


4.
Utiliser les bordereaux de transport pré-remplis remis par ResMed. Si vous n’en avez pas d’avance, le livreur TNT
peut vous fournir des bordereaux vierges ainsi que des enveloppes plastifiées sur demande lors de l’appel.
Contacter le Service Client National TNT avant 14h30 pour un ramassage le jour même entre 14H et 18H
o Soit directement par internet : www.tnt.fr/client/orthesesnarval/ramassage
o Soit directement par téléphone au : 0 825 033 033 (prix d’un appel local + 0,20€ / min)
- A la question « Votre appel concerne-t-il un colis dont vous êtes le destinataire, oui ou non ? », répondre « Non ».
- A la question « Quel est l’objet de votre appel ? », répondre « Programmer un ramassage », vous serez mis en relation.
o Préciser le n° de compte RESMED EXPEDITIONS national : n° 08938413,
- l’adresse de ramassage (« différente de celle du compte »),
- le nombre de colis et leur poids (« 200g par jeu d’empreintes ») et les dimensions (sachet TNT « Bag 2 »),
- votre nom, votre numéro de téléphone, ainsi qu’un numéro de fax ou une adresse email.
o Conserver le n° de ramassage que TNT vous communique
Avant d’expédier, vérifier que les éléments suivants sont bien joints à l’envoi
 Bon de commande complété
 Empreintes dentaires, mordus ou moulages de moins de 6 mois
(Les empreintes remises par les praticiens sont systématiquement détruites lors de la fabrication de l’orthèse)
 Copie de la DEP (Demande d’Entente Préalable)
 Copie de la prescription médicale
 Chèque du patient (339€) à l’ordre de ResMed
Les orthèses Narval sont garanties pendant 24 mois, sous réserve d’une utilisation conforme à la notice d’utilisation et sous réserve
qu’aucun travaux ou soins dentaires impactant la morphologie dentaire n’aient été réalisés pendant cette période.
Une question technique pour passer commande ?
Une question administrative pour passer commande ?
Notre service support technique composé de prothésistes
dentaires expérimentés vous renseigne au 04 26 100 356.
Notre service client vous renseigne au 04 26 100 372.
Vos données personnelles et celles de votre patient font l’objet d'un traitement informatisé par ResMed pour la fabrication de l’orthèse. Les destinataires de ces informations sont les
services habilités de ResMed, les professionnels de santé et le cas échéant les caisses de sécurité sociale. Conformément à la loi française Informatique et Libertés du 6 janvier 1978
modifiée, vous et votre patient disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression de vos données que vous pouvez exercer à l’adresse : ResMed, Service Correspondant
Informatique et Libertés, Parc Technologique de Lyon, 292 allée Jacques Monod, 69 791 Saint-Priest Cedex
Fabriqué et Distribué par : ResMed SAS Parc Technologique de Lyon 292 allée Jacques Monod 69791 Saint-Priest Cedex France ·
Tel +33 (0)4 26 100 200 - Fax +33 (0)4 26 100 322 - LF-R2-01 v7.0
Sauf mention contraire, tous les champs sont obligatoires, à défaut, ResMed ne pourra traiter votre commande
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