La passion du Cirque - En Piste Avec Romano

La passion du Cirque
FICHE D’INSCRIPTION 2013-2014
(une fiche par enfant)
ETAT CIVIL
Nom & Prénom de l’enfant : _____________________________________________________________________________
Date de naissance : ___/___/______
Adresse : ______________________________________________________________________________________________
Code postal et ville : ___________________________________________________________________________________
RESPONSABLE DE L’ENFANT
Nom du 1er parent responsable : __________________________________________________________________________
Nom du 2ème parent responsable : _________________________________________________________________________
N° de téléphone :
Adresse Mail
Domicile : ___/___/___/___/___
Domicile : ___/___/___/___/___
Portable : ___/___/___/___/___
Portable : ___/___/___/___/___
(pour les informations de dernière minute)
: ___________________________________________________________________
INDICATIONS MEDICALES
Allergies
Asthme
Diabète
Epilepsie
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
Si oui, précisez : __________________________________________
ENGAGEMENT ET DECHARGE PARENTALE
Je soussigné _______________________________________________responsable légal de l’enfant ________________________
déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter. J’autorise les responsables de l’activité à
prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence.
Personne à avertir en cas d’urgence :
Nom et prénom : __________________________________________N° téléphone ___/___/___/___/___
Nom et prénom : __________________________________________N° téléphone ___/___/___/___/___
Droit à l’image :
J’autorise l’école de cirque à prendre et à utiliser des photos de mon enfant ou de moi-même. Ces photos pourront être
utilisées par l’école de cirque dans le cadre de son activité (articles de presse, site internet, exposition, catalogue) et pour une
durée de 3 ans.
Oui
Non
REGLEMENT ET FINALISATION DE L’INSCRIPTION
 Fournir 1certificat médical de moins de 3 mois.
 Fournir 3 enveloppes timbrées et libellées à votre nom et adresse.
 Régler 215€ en 1 ou 3 fois (les 3 chèques sont obligatoires à l’inscription) – (adhésion comprise)
Pour le deuxième enfant, la cotisation est de 181€. (75€ + 53€ + 53€)
Premier trimestre : 85€
Deuxième trimestre : 65€
Troisième trimestre : 65€
ATTENTION : LE DOSSIER DOIT ETRE COMPLET DES LA 1ERE SEANCE. Aucun remboursement ne sexa effectué après la 2ème
séance.
Le ___/____/______
Signature
En Piste Avec Romano
Association loi 1901 – n° W0691056217
Tél : 06.83.46.53.69. 1 place Louis Braille 69300 Caluire
http://enpisteavecromano.fr
[email protected]
La passion du Cirque
Règlement intérieur de l’école de cirque
En Piste Avec Romano
Membre adhérent de l’association « En Piste Avec Romano », je n’engage à
respecter ces quelques règles indispensables au bon déroulement de l’activité
cirque.
Je m’engage :
1)
Aucun remboursement ne sera effectué sur l’année.
2)
A donner mon dossier complet dès la 1ère séance.
3)
A arriver à l’heure et à repartir à l’heure.
4)
A avoir une tenue de sport + des rythmiques (chaussons) pour la pratique de l’activité
…. (INDISPENSABLE)….
5)
A écouter et à respecter les consignes de sécurité données par les responsables de
l’activité.
6)
A attacher mes cheveux et à enlever mes bijoux.
7)
A respecter le matériel.
8)
A participer de façon ACTIVE à l’échauffement.
9)
A participer au rangement du matériel à la fin de l’activité.
10) A ne pas manger dans la salle de cours.
11) Les téléphones portables doivent être coupés.
12) Les Animaux ne sont pas tolérés dans la salle.
ATTENTION :
Nous demandons aux parents, exception faite de la première séance, de ne pas RESTER
DANS LA SALLE, durant l’activité et de veiller à ce que l’enseignant soit arrivé AVANT de
laisser votre enfant.
En cas d’accident aucune responsabilité ne pourra être engagée contre l’association ou
l’enseignant.
La Direction
Lu et approuvé le :
En Piste Avec Romano
Association loi 1901 – n° W0691056217
Tél : 06.83.46.53.69. 1 place Louis Braille 69300 Caluire
http://enpisteavecromano.fr
[email protected]