Benoît Dervaux (Directeur du LEM « Lille Economie
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Benoît Dervaux (Directeur du LEM « Lille Economie
Indicateurs de qualité de vie et de santé Benoît DERVAUX Lille Economie & Management (UMR 8179) CNRS, Université Catholique de Lille, USTL-Lille 1 Séminaire « économie de la sécurité routière » Lundi 2 juin 2008 Les critères fondant l’allocation des ressources dans le domaine sanitaire • L’accès au marché : – Sécurité – Efficacité – Qualité – Efficience • Evaluation économique = déterminer la valeur des nouvelles interventions ou des innovations thérapeutiques, diagnostiques ou de prévention Les types d’analyse • Le choix du critère d’efficacité • Analyse coût-efficacité: unité physique • Analyse coût-utilité : QALYs • Analyse coût-bénéfice : en UM • CBA > CUA > CEA Les QALYs (1) • Prise en compte simultanée de la survie et de la qualité de vie U(q,t) = H(q) x t • Facile à expliquer aux médecins, pragmatique • Interrogations : – Les QALYs représentent-ils correctement les préférences individuelles ? – Les biais de mesure Les QALYs (2) Parfaite santé Qualité de vie (pondération) 1.0 0 Sans intervention Durée(années) Les QALYs (3) Parfaite santé Qualité de vie (pondération) 1.0 Avec intervention Ga in Q 0 AL Y Sans intervention Durée(années) L’évaluation économique µ ∆ C = µ CT − µ CR QI QII Stratégie T est rejetée R = µ ∆C µ ∆E ∆C µ ∆ E = µ ET − µ ER ∆E Stratégie T est retenue QIII QIV La montée en charge … Quelques exemples Intervention Référence ICER Road safety education program VERSUS No program IN Population of NSW, Australia Shiell 1993 Aust J Public Health National regulation against using a cellular telephone while driving VERSUS No regulation against using a cellular telephone while driving in US population Redelmeier 1999 Med Decis Making Safety-belt program (law passed permitting officers to stop vehicles for a safety-belt use violation alone) VERSUS No intervention IN The Navajo Nation (population of approximately 200,000) in Arizona, New Mexico, and Utah Zaloshnja 2003 Accid Anal Prev Cost-Saving Streetlight project (installation of 28 streetlights along a 1.1- mile section of highway to reduce pedestrian injuries) VERSUS No intervention IN The White Mountain Apache tribe (population of approximately (10,000) in Whiteriver, Arizona Zaloshnja 2003 Accid Anal Prev Cost-Saving $740 $390000 CEA Registry https://research.tufts-nemc.org/cear/default.aspx La mesure des utilités • Trois approches: – L’échelle visuelle analogue (Visual Analog Scale ou Rating Scale) VAS ou RS – Le Time-Trade-Off (TTO): échange d’années de vie contre guérison – Le Standard-Gamble (SG): loterie (risque) dont le gain est la guérison à long terme et la perte le décès immédiat L’EVA Le standard gamble (SG) Alternative A Alternative B 1-p Mort immédiate Rester avec certitude dans l'état de santé actuel (S) p Santé parfaite Si p=1, la loterie conduit à l’état de santé parfaite. Si p=0, la loterie conduit à coup sûr au décès U(S) = p* U(santé parfaite) + (1-p*) U(mort immédiate) U(S) = p* 1 + (1-p*) 0 = p* Le Time Trade-Off (TTO) Etat de santé Qp Santé parfaite Q Santé actuelle Mort t' U(S) = t’ / t t Temps QALY et préférences (1) • Sous quelles conditions, le modèle est-il valide ? U(q,t) = H(q) x t • Indépendance en utilité [ p : (q1 , t ); (q2 , t )] f [ p : (q3 , t ); (q4 , t )] Alors [ p : (q1 , t ′); (q2 , t ′)] f [ p : (q3 , t ′); (q4 , t ′)] Si Et symétriquement / qualité de vie QALY et préférences (2) • Constance de la proportionalité des arbitrages (q1 , t1 ) ≈ (q2 , t2 ) Alors (q1 , α t1 ) ≈ (q2 , α t 2 ) Si • Neutralité au risque / survie ∀α ≥ 0 Les limites (1) • Biais de l’EVA • Les différentes méthodes d’EVA ne produisent pas des classements constants des mêmes états de santé. • Les valeurs de l’utilité de l’EVA dépendent du nombre d’états de santé évalués • Biais du TTO – Concavité de l’utilité des années de vie • Le TTO suppose que l’utilité de la durée de vie est linéaire. Or empiriquement la relation s’avère concave. Les individus valorisent plus les années de vie proches que celles éloignées => sous-évaluation de l’utilité dans le TTO Les limites (2) • Biais du SG – Le poids des probabilités • Les individus accordent un poids plus important aux probabilités faibles (sur estimation de p) => sur-évaluation l’utilité dans le SG – L’aversion au risque • Les individus éprouvent une aversion au risque de décès => sur-évaluation l’utilité dans le SG Les limites (3) • Biais communs au TTO et au SG – L’aversion aux pertes • Les individus sont plus sensibles aux pertes qu’aux gains. • Pour le TTO : l’aversion à la perte rendra les individus plus réticents à abandonner des années de vie => sur-évaluation l’utilité dans le TTO Dans le cas du SG : la probabilité de gain p devra être très supérieure à celle de la perte (1-p) => sur-évaluation l’utilité dans le SG Les limites (4) • Le SG est préféré par les économistes car il est plus proche de la théorie des préférences • Empiriquement, les biais du TTO se compensent • La valeur des préférences révélées (ou utilité) est différente d’une méthode à l’autre: Utilité_SG > Utilité_TTO > Utilité_VAS Fonctions d’utilité multi-attributs u ( x ) = ∑ k j u j (x j ), Linéaire Multiplicative j ( ) u(x ) = 1 (1 + k k j u (x j )) − 1, k ∏ j ∑k j =1 j (1 + k ) = ∏ (1 + k k j ) j u ( x ) = k1u (x1 ) + k 2u (x2 ) + L Multi-linéaire k12u ( x1 )u (x2 ) + k13u (x1 )u ( x3 ) + L k123u ( x1 )u (x2 )u ( x3 ) + L , ∑k =1 Un exemple: le HUI Mark III (1) McMaster University • Description de l’état de santé fonctionnel à partir de huit attributs : la vision, l’audition, la parole, la mobilité, la dextérité (manuelle), les fonctions cognitives (mémoire et réflexion), les émotions (ressenti), la douleur • L’état de santé d’un individu est représenté par un vecteur des niveaux observés de chaque attribut. Les attributs ont 1 à 5/6 niveaux • Chaque vecteur correspond à un état de santé et donne un niveau d’utilité/préférence Un exemple: le HUI Mark III (2) McMaster University Un exemple: le HUI Mark III (3) McMaster University • Les pondérations des valeurs des attributs (dans l’utilité) sont estimées à partir de l’évaluation de 15 états de santé sur la population générale par SG • A partir des scores et des utilités estimés de ces 15 états de santé, on estime (par MCO) les pondérations associées à chaque valeur des attributs • On peut alors reconstruire l’utilité de 972.000 états de santé Un exemple: le HUI Mark III (4) McMaster University Vision x1 b1 1 1.00 2 0.98 3 0.89 4 0.84 5 0.75 6 0.61 Hearing x2 b2 1 1.00 2 0.95 3 0.89 4 0.80 5 0.74 6 0.61 Speech x3 b3 1 1.00 2 0.94 3 0.89 4 0.81 5 0.68 Ambulation x4 b4 1 1.00 2 0.93 3 0.86 4 0.73 5 0.65 6 0.58 Dexterity x5 b5 1 1.00 2 0.95 3 0.88 4 0.76 5 0.65 6 0.56 Emotion x6 b6 1 1.00 2 0.95 3 0.85 4 0.64 5 0.46 Cognition x7 b7 1 1.00 2 0.92 3 0.95 4 0.83 5 0.60 6 0.42 Pain x8 b8 1 1.00 2 0.96 3 0.90 4 0.77 5 0.55 Utilité attachée à un état de santé particulier : u* = 1.371 (b1 * b2 * b3 * b4 * b5 * b6 * b7 * b8) - 0.371 Level VISION HEARING SPEECH AMBULATION DEXTERITY EMOTION COGNITION PAIN 2 1 1 2 1 2 1 3 u* = 1.371 (0.98 * 1.00 * 1.00 * 0.93 * 1.00 * 0.95 * 1.00 * 0.90) - 0.371 = 0.70 Relation between QALYs and DALYs DALYs = healthy years lost QALYs = healthy years gained AVP AVI Les DALYs (1) • The global burden of disease (WHO) : – http://www.who.int/healthinfo/bod/en/index.html – DALYs par cause et par pays en 2002 (y compris accidents de la route) – DALYs par facteur de risque – Projections 2005, 2015, 2030 • Les poids reflétent la sévérité/gravité des états de santé • Les poids sont obtenus par PTO (persons tradeoff) auprès d’un groupe d’experts Les DALYs (2) L DALY = (C exp(− β x )) Dw N 365 L’estimation des DALY repose sur les paramètres suivants : •La pondération mesurant le degré de perte de limitation d’activité dans différentes dimensions de la vie courante (loisirs, éducation, sexualité, activité professionnelle) ou la perte de qualité de vie en cas de survenue de la maladie (Dw). Les maladies sont classées en six catégories ; •l’âge de survenue de la maladie ou l’âge moyen au décès (x), utilisé à la fois pour calculer la pondération mesurant l’importance de la santé à un âge donné (Aw, fonction de deux paramètres constants : C et b) et le nombre d’années de vie perdues en cas de décès prématuré par référence à l’espérance de vie à l’âge x ; •la durée de la maladie (L) Les DALYs (3) Les DALYs (4) Les AVAI en France (1) Source : Lapostolle et alii (2007) Les AVAI en France (2) Source : Lapostolle et alii (2007) Merci de votre attention [email protected]