traumatisme crânien chez l`enfant : conduite à tenir

traumatisme crânien chez l’enfant : conduite à tenir
Une surveillance à domicile peut suffire quand aucun signe de gravité n’est décelé à
l’examen.
Un vomissement survenu peu après le TC et non renouvelé n’est pas a priori inquiétant, si
l’examen neurologique est parfaitement normal, en particulier s’il n’y a pas de somnolence
anormale et s’il n’y a pas eu de perte de connaissance initiale.
Des légers maux de tête peuvent aussi être observés et font partie des signes de gravité
bénigne.
Une radiographie du crâne peut être prescrite pour rassurer, mais seul un scanner, en cas de
doute, a une valeur diagnostique.
Par contre, une surveillance rigoureuse doit être prescrite dans les premières 24 h, avec en
particulier la nécessité de réveiller l’enfant toutes les 3 heures pour s’assurer de l’absence de
trouble de conscience ou de mydriase unilatérale.
Dans tous les cas, il est nécessaire de retranscrire l’examen clinique et les recommandations
de surveillance par écrit pour en garder une trace objective.
Enfin, il faut rappeler que la répétition de vomissements ou la survenue de somnolence
anormale doit impérativement conduire à une hospitalisation en urgence (c’est le but de la
surveillance en cas de signe de gravité)
traumatisme crânien chez l’enfant : conduite à tenir
Section de la pédiatrie d'urgence, Société canadienne de pédiatrie (SCP)
janvier 2002
Caractéristiques des examens physique et
neurologique chez les enfants qui présentent un
traumatisme crânien
Examen physique
Signes vitaux
Signes de fracture du crâne
Hématotympan
Ecchymoses périorbitaires ou postauriculaires
Otorrhée ou rhinorrhée cérébro-spinale
Enfoncement du crâne ou blessure par pénétration
Examen neurologique
Échelle de Glasgow
Réflexe pupillaire
Examen des nerfs crâniens
Mouvement des extrémités
Réflexe plantaire
Échelle de Glasgow
Ouverture des yeux
Spontanée
En réaction à la parole
En réaction à la douleur
Aucune
Réaction verbale
Orientée
Conversation confuse
Mots non appropriés
Sons incompréhensibles
Aucune
Meilleure réaction motrice des membres
supérieurs
Obéissance aux commandes
Vocalisation
Réaction de retrait
Flexion anormale
Réaction d'extension
Aucune
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traumatisme crânien chez l’enfant : conduite à tenir
Lésion modérée ;
On préconise une surveillance étroite de l'enfant pendant au moins six heures après l'accident.
Si son état s'améliore au cours de cette période, il pourra être renvoyé à domicile. Une
personne fiable devra être responsable de sa surveillance à la maison. On remettra à cette
personne un feuillet d'observations et de précautions. Sinon, on devra garder l'enfant sous
observation à l'hôpital pendant 24 heures. Une tomographie (CT) et une consultation en
neurochirurgie seront peut-être nécessaires si l'état de l'enfant ne s'améliore pas ou se
détériore.
Classification des lésions intracrâniennes
selon la gravité
Bénignes
Absence de symptômes
Léger mal de tête
Trois épisodes de vomissement ou moins
Score de 15 sur l'échelle de Glasgow
Perte de conscience de moins de 5 minutes
Modérées
Perte de conscience de 5 minutes ou plus
Léthargie progressive
Mal de tête progressif
Vomissements prolongés (plus de trois fois) ou
associés à d'autres symptômes
Amnésie
Convulsions
Polytrauma
Blessures faciales sérieuses
Signes de fracture de la base du crâne
Possibilité de blessure par pénétration ou d'enfoncement localisé du crâne
Mauvais traitements présumés
Score de 11 à 14 sur l'échelle de Glasgow
Graves
Score de 10 ou moins sur l'échelle de Glasgow ou
baisse de deux points ou plus non attribuable
avec certitude à des convulsions, des médicaments, une réduction de l'irrigation cérébrale ou
des facteurs métaboliques
Signes neurologiques localisés
Blessure crânienne par pénétration
Enfoncement localisé palpable
Fracture ouverte du crâne
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISME CRÂNIEN
traumatisme crânien chez l’enfant : conduite à tenir
(6ÈME CONFÉRENCE DE CONSENSUS EN RÉANIMATION ET MÉDECINE D'URGENCE)
CLASSIFICATION DE MASTERS DES TRAUMATISMES CRÂNIENS
GROUPE 1 (risque faible)
Signes
Patient sans symptôme
Maux de tête
Sensation de vertiges
Hématome, blessure, contusion du cuir chevelu
Absence de signe de groupe 2 et 3
Il n'y a pas lieu de prescrire une radiographie.
Il est impératif en revanche :
Conduite - de retranscrire l'examen clinique par écrit,
à tenir - d'informer le patient verbalement et par écrit de la surveillance à réaliser au domicile pour les
jours suivants.
Si la surveillance est possible, le retour à domicile est autorisé
GROUPE 2 (risque modéré)
Signes
- Histoire peu fiable des circonstances de l'accident,
- Prise de substance pouvant interférer avec la conscience (alcool, drogue...
- Suspicion de fracture clinique
- Lésion pénétrante
- Modification de la conscience au moment de l'accident ou dans les suites immédiates ou
amnésie après l'accident,
- Crise d'épilepsie ou convulsions après l'accident,
- Vomissements
- Maux de tête progressivement croissants.
Centre hospitalier sans scanner : radiographie du crâne classique : la présence d'un trait de
facture est alors un motif de transfert vers un centre hospitalier disposant d'un scanner.
Conduite Dans les centres hospitaliers disposant d'un scanner, 2 attitudes sont possibles :
- soit simple surveillance (24 à 48 heures habituellement) et réalisation d'un scanner selon
à tenir l'évolution,
- soit scanner d'emblée avec retour à domicile si le scanner est normal avec instructions
écrites de surveillance.
GROUPE 3 (risque élevé)
Signes
- Altération du niveau de conscience
- Diminution progressive de l'état de conscience
- Signes neurologiques
- Plaie pénétrante
- Modification du relief osseux lors de la palpation
- Polytraumatisme : minimum 2 lésions avec mise en Jeu du pronostic vital
Conduite - Radios du crâne inutiles
à tenir - Scanner en urgence et transfert en neurochirurgie selon les données du scanner.
traumatisme crânien chez l’enfant : conduite à tenir
Conseils à l’entourage :
En ce moment, aucun signe ne nous porte à croire que votre traumatisme crânien (ou celui de votre enfant) est grave. Vous
devez cependant continuer de surveiller de près votre comportement ou celui de votre enfant pendant les 24 prochaines
heures au cas où un signe de blessure grave se manifesterait.
Que dois-je faire ?
• Ce soir, vous devez réveiller la personne qui s’est fait mal à la tête et lui parler toutes les trois heures. Demain, vous
pouvez la laisser dormir toute la nuit à moins d’indication contraire de votre médecin.
• Laissez-la manger comme d’habitude, à moins que le médecin vous conseille autrement.
• Si la personne souffre d’un mal de tête, vous pouvez lui donner de l’acétaminophène (Tylenol) en suivant les directives de
l’emballage, à condition qu’elle n’y soit pas allergique. Si vous n’êtes pas certain de la dose à donner, demandez une
fiche de renseignements sur l’acétaminophène ou consultez votre médecin ou un pharmacien.
Ne donnez aucun sédatif, tranquillisant, narcotique (demerol, codéine, morphine) ni quoi que ce soit qui contienne de l’alcool
pendant les 24 prochaines heures, à moins que le médecin vous l’autorise.
Retournez au service des urgences :
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si la personne continue de vomir au cours des six prochaines heures;
si elle souffre de troubles de la vision, comme une vision double ou trouble;
si elle a mal à la tête (il est normal d’avoir un léger mal de tête après un traumatisme crânien);
si le mal de tête change;
si elle a de la difficulté à marcher ou à faire des choses avec ses mains (elle est gauche);
si elle est confuse ou très fatiguée à un moment où elle ne l’est habituellement pas; vous avez de la difficulté à la réveiller;
si du sang ou un liquide clair s’écoule de ses oreilles ou de son nez;
si elle fait des convulsions;
si elle ne peut pas parler clairement;
si son comportement change : habituellement calme et heureuse, elle devient irritable ou difficile; habituellement active,
elle devient très tranquille.
En résumé :
- la radiographie du crâne est surtout une « radiothérapie », car c’est la clinique
qui prime et en cas de doute, le scanner cérébral est l’examen de choix.
- Un ou deux vomissements sont habituels chez un enfant qui se cogne la tête et
l’inquiétude doit naître de vomissements répétés et faciles.
- Des légers maux de tête peuvent aussi être observés et font partie des signes de
gravité bénigne, mais leur augmentation croissante doit alerter.
- Une somnolence anormale doit faire évoquer des troubles de conscience et
conduire à une hospitalisation en urgence.
- La vérification d’absence de mydriase unilatérale est un des éléments
principaux de surveillance.
- Dans tous les cas, il est nécessaire de retranscrire l’examen clinique et les
recommandations de surveillance par écrit pour en garder une trace objective.