Abonnement de transport de18à 25ans
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Abonnement de transport de18à 25ans
Abonnement de transport de 18 à 25 ans Conseil général de Loire-Atlantique Service des Transports Hôtel du Département - 3 quai Ceineray BP 94109 - 44041 Nantes cedex 1 Vous avez plus de 18 ans et moins de 26 ans au premier jour de validité du Pass Critères de subventionnement : Tél. 02 40 995 701 2012-2013 Mme NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| M. PRÉNOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| DATE DE NAISSANCE ADRESSE PAYEUR PRÉNOM ABONNÉ Mlle NOM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| ÂGE |__|__| ans SEXE : F |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODE POSTAL |__|__|__|__|__| COMMUNE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| M E-MAIL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| SITUATION TRAJET HABITUEL TÉL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PORTABLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| DE (COMMUNE DE DÉPART) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| POINT ARRÊT DÉPART : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Si vous le connaissez Obligatoire A (COMMUNE D’ ARRIVÉE) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Obligatoire LIGNE Lila N° |__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| INFOS TRAJETS : Horaires, plans, dépositaires : Allo Lila 0 825 087 156 ou [email protected] LYCEEN APPRENTI ETUDIANT SALARIE AUTRE (Préciser)………………………………………………………… ÉTABLISSEMENT FREQUENTÉ EN 2012-2013 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Si vous êtes scolarisé(e) COMMUNE DE L’ ETABLISSEMENT : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| DEMI-PENSIONNAIRE OU EXTERNE INTERNE EN CLASSE DE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ANNEE (ex 1ère année) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PASS ANNUEL valable 12 mois sur l’ ensemble des réseaux LILA - TAN - STRAN Paiement par Prélèvement automatique MENSUEL 1 seule démarche par an COMPTANT Merci de remplir l’ autorisation de prélèvement jointe Validité du Pass annuel au choix er du 1 septembre 2012 au 31 août 2013 er du 1 octobre 2012 au 30 septembre 2013 er du 1 novembre 2012 au 31 octobre 2013 OU 1 ticket par mois CARTE MOINS DE 26 ANS (accompagnée d’ un ticket mensuel) valable sur l’ ensemble des réseaux LILA -TAN - STRAN Pour que cette carte soit valide, elle devra être accompagnée chaque mois du ticket mensuel adéquat Vous pourrez vous procurer le ticket mensuel dans les points de vente habituels Lila (voir liste : Allo Lila 0 825 087 156 ou sedeplacer.loire-atlantique.fr) PIECES A FOURNIR Une copie de la carte d’ identité ou du livret de famille Une photo Et uniquement pour le Pass annuel : Un RIB si vous êtes un nouvel abonné ou si vous avez changé de coordonnées bancaires (remplir l’ autorisation de prélèvement jointe) Je certifie sur l’ honneur l’ exactitude des informations ci-dessus sachant qu’ aux termes du Décret 2000-1277 du 26 décembre 2000 portant sur la simplification des formalités administratives, toute fraude peut m’ exposer aux sanctions pénales prévues aux articles L433-19 et L441-7 du CODE PÉNAL et à la suppression immédiate de l’ aide financière accordée par le Conseil général. Je m’ engage à restituer la carte de transport en cas de non utilisation ou pour toute modification. Coller ici la Photo (nom au dos) Format 45x35 Photo récente ni photocopie ni photo numérique Fait à :…………………………………………….……..Le :………………..……….…… SIGNATURE OBLIGATOIRE DU PAYEUR : La loi n° 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l’ informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’ accès et de rectification pour les informations vous concernant. Toute demande en ce sens devra être adressée à Monsieur le Président du Conseil général. N La signature du présent contrat vaut acceptation du règlement intérieur qui est consultable sur le site internet du Conseil général sedeplacer.loire-atlantique.fr