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ÉCOLE MINI PSY 2012 « COMPRENDRE - PRÉVENIR - AIDER »
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Cinq mardis consécutifs du 9 octobre au 6 novembre
Avant le 14 septembre : 55 $ (aîné, étudiant, employé/OBNL)
Après le 14 septembre : 65 $ (aîné, étudiant, employé/OBNL)
 Adulte
Aîné
Étudiant
 Employé/OBNL
65 $ (adulte)
75 $ (adulte)
Inscription en ligne : www.douglas.qc.ca/page/mini-psy-2012
Nom :
Inscription par la poste : Remplir le formulaire d’inscription,
l’accompagner d’un paiement par chèque et le poster à l’adresse
suivante :
École Mini Psy 2012
Institut Douglas
Pavillon Dobell, bureau B-2123
6875, boul. LaSalle
Montréal (Québec) H4H 1R3
Prénom :
Organsime :
Adresse :
Code postal :
Veuillez libeller votre chèque au nom de :
École Mini Psy, Institut Douglas.
Courriel :
Téléphone :
Veuillez noter : L’École Mini Psy offre cette année une série de cinq
cours en anglais. Il n’est pas possible de s’inscrire uniquement à
un cours.
Je veux assister aux cours :
 En classe à l’Institut Douglas
(Salle Douglas, 6875, boul. LaSalle, Verdun).
ou
 En direct par le biais de la webdiffusion (il est préférable d’avoir une
connexion haute vitesse et la dernière version d’Adobe Flash Player).
Le paiement de votre inscription tient lieu de confirmation de votre
place. Un reçu sera remis seulement dans les cas de paiements
en argent comptant.
Renseignements : [email protected] Tél. : 514 761-6131, poste 2788

2012 MINI-PSYCH SCHOOL « UNDERSTAND – PREVENT – HELP »
REGISTRATION FORMFORMULAIRE D’INSCRIPTION
Five consecutive Tuesdays from October 9 to November 6
Before September 14 : 55 $ (senior, student, employee/NPO)
After September 14 : 65 $ (senior, student, employee/NPO)
 Adult
 Senior
 Student
 Employee/NPO
Last name:
First name :
Organsim :
Address :
Postal Code :
E-mail :
Phone :
I want to attend Mini-Psych :
 In class, at the Douglas Institute
(Douglas Hall, 6875, LaSalle Blvd., Verdun).
65 $ (adult)
75 $ (adult)
To register online: douglas.qc.ca/page/mini-psych-2012
To register by mail: Fill out the registration form and return it with
your cheque to:
Mini-Psych School 2012
Douglas Institute
Dobell Pavilion, Room B-2123
6875 LaSalle Boulevard
Montreal, Quebec H4H 1R3
Please make your cheque payable to:
Mini-Psych School, Douglas Institute.
Please note: This year, the Mini-Psych School is offering a session
of five courses in English. It is not possible to register for a single
course.
Your payment serves as confirmation of your registration. A receipt
will be issued for cash payments only.
or
 Live via webcast (high speed connection and the latest version of
Adobe Flash Player are recommended).
Information : [email protected] Tél. : 514 761-6131, poste 2788