Evolution des techniques dans la prise en charge des

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
SECTION :
ANNEE
2005
THESE
N°
POUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE
Discipline : Chirurgie générale
PAR M CHRISTOPHE LEPAGE
NE(E) LE 22 JANVIER 1976 A PARIS
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 17 OCTOBRE 2005
EVOLUTIONS DES TECHNIQUES CHIRURGICALES DANS LA PRISE EN
CHARGE DES MANIFESTATIONS FACIALES DE LA
NEUROFIBROMATOSE DE TYPE 1
DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Professeur L. LANTIERI
PRESIDENT DE THESE : Monsieur le Professeur L. LANTIERI
1
Introduction
Génétique
p4
p7
Le gène Nf1 : transmission et isolement
Le produit de Nf1
p8
Les mutations de Nf1
Le rôle de Nf1
p7
p9
p 10
Le rôle de la cellule de Schwann
p 12
Des neurofibromes différents ont une origine différente
Les neurofibromes à l’origine des neurofibrosarcomes
Répartition des anomalies somatiques
Les complications
Atteintes faciales
p 16
p 16
Les signes cardinaux
Critères diagnostics
p 14
p 15
Présentation clinique, radiologique et histologique
Présentation générale
p 13
p 16
p 23
p 28
p 28
Les atteintes des tissus mous
Les atteintes osseuses
p 29
p 33
2
Matériel et méthode
Matériel
p 37
p 37
Bilan clinique
p 37
Bilan paraclinique
Indications
p 38
p 41
Critères d’exclusion
Méthodes
p 41
p 42
Principes techniques généraux
p 42
Particularités des exérèses propres à la localisation
Résultats
p 43
p 52
Résultats généraux
p 52
Résultats propres à la localisation des neurofibromes
Neurofibromes de la joue et de l’oreille
Neurofibromes du nez et des lèvres
Neurofibromes orbitotemporaux
Neurofibromes frontaux
Discussion
p 53
p 53
p 72
p 75
p 88
p 89
Le problème du choix thérapeutique
La stabilité des résultats
p 89
p 92
3
Déterminer la période idéale pour effectuer l’intervention
Le risque de dégénérescence
p 93
p 94
Malformation vasculaire, et risque hémorragique
p 96
Evolutions techniques : efficacité propre à chaque localisation
p 98
Conclusion
p 103
Bibliographie
Résumé
Mots clés
p 105
p 113
p 113
4
Introduction
En 1849, Robert Smith décrivit pour la première fois le cas d’un patient porteur de
tumeurs cutanées multiples. À cette époque, il avait déjà pressenti cette pathologie comme
étant « de nature neurogénique ». C’est en 1882, lors du 25ème anniversaire de l'Institut
d'anatomo-pathologie de Berlin que Friedrich Von Recklinghausen, au cours d’une
conférence dédiée à son maître Rudolf Virchow, rapporta trois cas de la littérature, et deux
issus de son expérience personnelle. Sa description popularisa la maladie qui porte désormais
son nom : la maladie de Von Recklinghausen, ou neurofibromatose de type 1 (NF1).
La maladie de Von Recklinghausen appartient à plusieurs cadres nosologiques :
Elle appartient au cadre des neurofibromatoses. Les neurofibromatoses sont liées à des
désordres génétiques affectant primitivement la croissance cellulaire du tissu neural.
Elle appartient à la classe des néoplasies endocriniennes multiples et à la classe des
phacomatoses, décrites par Van der Hoeve, ou syndrome neurocutané. Ces syndromes
associent des tumeurs, ou phacomes, cutanées et extra-cutanées. Ils sont secondaires à une
atteinte embryologique d'un type cellulaire donné. Ainsi, lors de la vie extra-utérine, les
manifestations cliniques sont liées à l’atteinte des cellules qui descendent de celle touchée
pendant la vie embryonnaire. Elle appartient au groupe des neurocristopathies, néologisme de
Bolande (6,7) regroupant toutes les anomalies de la crête neurale.
De très nombreuses classifications des neurofibromatoses ont été proposées par le
passé : neurofibromatoses segmentaires, neurofibromatoses périphériques... Seules les
neurofibromatoses de type 1 et 2 ont fait, à ce jour, la preuve de leur différence clinique et
moléculaire. Les formes segmentaires de la NF1 sont en fait le résultat d'un mosaïcisme
génétique. La neurofibromatose de type 1 est une pathologie congénitale, touchant un
individu sur 3 500 naissances, toutes populations confondues. Elle est l'une des maladies
5
génétiques les plus répandues, conséquence d'une mutation du gène Nf1, spontanée pour la
moitié des cas, héritée sur le mode autosomique dominant pour l'autre moitié. La pénétrance
est de 100% à l'âge de 5 ans, mais l’expressivité, que ce soit pour la sévérité ou la localisation,
est extrêmement variable y compris au sein de familles dont les membres ont hérité de la
même mutation.
40% des patients présentent des atteintes faciales. Elles concernent essentiellement les
parties molles, mais peuvent également toucher l’os. Comme pour les autres localisations, la
sévérité est variable et l’évolutivité imprévisible. Le retentissement esthétique peut être
parfois considérable à l’origine d’un véritable handicap social. Par ailleurs, en fonction de la
localisation, un retentissement fonctionnel peut se surajouter : ptosis, cécité, surdité,
incontinence labiale…C’est pourquoi les patients sont très demandeurs de prise en charge.
Aucun traitement médical n’ayant aujourd’hui prouvé son efficacité, c’est sur la chirurgie
que repose les moyens thérapeutiques actuels. Elle se heurte à plusieurs problèmes.
Le but de la chirurgie tumorale est de pratiquer l’exérèse de la totalité de la lésion. Les
neurofibromes étant de nature bénigne, les marges de sécurité sont inutiles. Seule une exérèse
complète assure la guérison, c’est à dire l’absence de récidive. Cette exérèse complète est
proposée par de nombreux auteurs (8). Cependant, elle-ci n’est possible que lorsque la
tumeur est petite, limitée, et de localisation favorable. En revanche, lorsqu’elle est étendue,
infiltrante et localisée dans les régions nobles de la face (région orbitaire, nasale, trajet du nerf
facial), cette exérèse est impossible sauf au prix d’un délabrement extrêmement important :
indication selon nous injustifiée pour un problème le plus souvent esthétique. Ainsi, l’exérèse
complète est remise en question au profit de l’exérèse partielle, de diminution de volume
tumoral,
qui
s’expose
aux
problèmes
de
récidive
et
de
dégénérescence
neurofibrosarcomateuse. Cette exérèse incomplète, dite intra-tumorale, représente la première
évolution de la prise en charge chirurgicale de ces malades. Cependant, cette évolution
6
technique, même si elle est peu délabrante fonctionnellement et qu’elle est plus satisfaisante
esthétiquement, se caractérise par son instabilité. L’histoire naturelle du neurofibrome, en
particulier le neurofibrome plexiforme, fait que cette tumeur évolue par poussées, à l’origine
des récidives tumorales. Par ailleurs, les particularités histologiques des tissus rendent les
méthodes de suspension et de repositionnement globalement peu efficaces dans le temps.
L’évolutivité n’étant pas contrôlable, le seul facteur sur lequel le chirurgien peut intervenir est
sa méthode de résection, dans le but d’obtenir des résultats esthétiquement satisfaisants et
stables dans le temps, tout en conservant la fonction. Ainsi, nous proposons, à travers notre
expérience, de faire part et d’évaluer nos évolutions techniques concernant les méthodes de
résection intra-tumorale des neurofibromes faciaux, en particulier les types histologiques
plexiformes.
Pour des raisons histologiques, les neurofibromes, et en particulier les neurofibromes
plexiformes sont des tumeurs très hémorragiques. Tout geste chirurgical s’expose à un
saignement important, surtout lorsque le neurofibrome est volumineux. Le problème est de
contrôler ce saignement per-opératoire et l’anémie aigue secondaire. Le contrôle de
l’hémostase se faisant classiquement à l’aide de ligatures et d’électrocoagulation monopolaire,
nous proposons d’évaluer notre évolution technique concernant le contrôle de l’hémostase
pour la chirurgie des neurofibromes.
Auparavant, nous présenterons les aspects cliniques, histologiques et génétiques de la
neurofibromatose de type I.
7
Génétique
Le gène Nf1 : transmission et isolement
L'étude des arbres généalogiques des familles atteintes de la maladie de Von
Recklinghausen montre que Nf1 se transmet de façon dominante. L’héritage d'une copie
mutée du gène transmet la maladie. La descendance de deux sujets, dont l'un est atteint,
comportera 50% de sujets atteints. La pénétrance du gène est complète (100%).
Il n'est pas possible de cloner directement le gène responsable de la maladie. Ainsi,
une stratégie de clonage positionnel a été adoptée pour identifier et isoler le gène Nf1. Elle
consiste à identifier un gène à partir de sa position, connue, sur la carte chromosomique,
plutôt que par ses propriétés fonctionnelles (70). Cette stratégie implique que la maladie
observée soit monogénique, ou déterminée par l'atteinte d'un gène principal. Cette méthode a
démontré que le gène est situé sur le bras long du chromosome 17, dans la région 17q11.2 (5).
Nf1 est un gène très long, de 3986 nucléotides, comportant 61 exons, avec une
orientation de transcription de 5' en 3' selon le sens centro-télomérique. La région promoteur
de ce gène contient des séquences de régulation de la transcription. Le génome humain
contient de nombreuses séquences ayant plus de 90% d'homologie avec des séquences de Nf1.
Il s'agit de séquences non fonctionnelles, ou pseudogènes, qui proviennent probablement de
réarrangements péricentromériques de Nf1.
8
Le produit de Nf1
Le produit de Nf1 est la neurofibromine. C’est une grosse protéine intracytoplasmique
de 350 kDa. Elle est dotée d'un domaine nommé GRD (GAP-related domain) présentant une
forte analogie avec le domaine catalytique de la superfamille des protéines GAP (GTP-ase
activating protein). Le rôle principal des protéines GAP est de réguler l'oncogène Ras, en le
faisant passer de sa forme activée, liée au GTP, à sa forme inactive, liée au GDP. Ce switch
moléculaire joue un rôle important dans la croissance et la différenciation cellulaire. Une
activation anormale de Ras est impliquée dans de nombreuses tumeurs malignes chez
l'homme. La neurofibromine et GRD, seul, ont une activité Ras-GAP in vitro et in vivo. La
perte de la neurofibromine (par mutation du gène Nf1) induirait un déblocage du cycle
cellulaire (activation des mitoses). Ceci ferait de Nf1 un gène suppresseur de tumeurs. Les
études moléculaires réalisées sur des échantillons de tumeurs associées à la neurofibromatose
de type 1 (neurofibromes, neurofibrosarcomes…) ont mis en évidence une diminution de
l’activité de la neurofibromine associée à une augmentation de l’activité Ras (23). La capacité
de la neurofibromine à réguler l'activité Ras de nombreux types cellulaires a pour
conséquence la régulation de la croissance cellulaire. De ce fait, on peut considérer Nf1
comme un gène suppresseur de tumeur.
Hormis GRD, la neurofibromine n'a pas d'autre activité clairement identifiée. Chez des
sujets atteints, de nombreuses mutations de Nf1 ont été localisées en dehors de GRD, ce qui
laisse supposer que la neurofibromine assume d'autres fonctions que son activité Ras-GAP.
9
Les mutations de Nf1
Le gène Nf1 a un taux de mutation spontanée extrêmement élevé, de l'ordre de 1/10
000 allèles par génération. Ce taux est 10 à 100 fois plus élevé que le taux de mutation
habituel d’un locus. La majorité de ces mutations sont d'origine paternelle, sans liaison
significative à l'âge (28). 30 à 50% des patients atteints de Nf1 sont porteurs de mutations de
novo (mutation germinale parentale acquise ou mutations somatiques précoces de l'embryon).
De nombreux obstacles gênent les analyses :
-La grande taille du gène rend son séquençage difficile.
-La présence de l'allèle normal et l'existence de nombreux pseudogènes interfèrent avec les
analyses génétiques (Southern blot et PCR).
-L'absence de sites préférentiels de mutation qui surviennent tout le long du gène.
-La grande variation de taille et de type de mutations : ceci oblige à mettre en oeuvre de
nombreuses méthodes de détection différentes.
-L’absence de corrélation génotype-phénotype. Elles ne permettent pas de prévoir le lieu ou la
nature de la mutation (sauf les macrodélétions qui impliquent l'ensemble du gène et de
nombreuses séquences manquantes et qui semblent être à l'origine d'un phénotype plus sévère
(29,73).).
Plus de 255 mutations différentes de Nf1 ont été mises en évidence. On trouve des
macrodélétions, des microdélétions, des substitutions d’une seule paire de bases, des
duplications, des insertions, des erreurs d'épissage et des translocations. Les mutations
reconnues comme responsables de la maladie ne représente pas plus de 40% des cas. La
plupart de ces mutations sont uniques, retrouvées qu'au sein d'une seule famille. Elles
surviennent très souvent dans l'un des introns, et impliquent des aberrations de la synthèse de
10
l'ARN pré-messager de Nf1 et de son épissage, causant l'exclusion d'un exon (3). Elles sont à
l'origine d'une protéine tronquée dans 80% des cas (60).
Le rôle de Nf1
L’isolement du gène Nf1 a permis l'unification des nombreuses formes cliniques de la
maladie de Von Recklinghausen en une seule maladie, la neurofibromatose de type 1. Comme
de nombreux gènes impliqués dans le cycle cellulaire, Nf1 semble avoir deux rôles distincts :
-Un rôle dans la mise en place de plusieurs tissus (10), car c'est un gène qui, pendant le
développement embryonnaire, est retrouvé a plusieurs endroits et dans plusieurs types de
cellules. Ainsi, il est possible que les dysplasies osseuses, vasculaires, ou cutanées observées
soient le résultat de ce déficit d'expression de Nf1 dans des cellules Nf1+- lors de la période
embryonnaire. L'étude génétique des patients mosaïques a montré que les zones cutanées
atteintes de taches café au lait et de lentigines ont un phénotype Nf1+-, alors que leurs autres
cellules somatiques ont un phénotype Nf1++ (65). Il est probable que la perte d'un seul allèle
de Nf1 soit suffisante à la mise en place des malformations.
-Un rôle de régulateur exclusif des tissus issus des crêtes neurales. Vers la fin de la vie
embryonnaire, le domaine d'expression de Nf1 se restreint au système nerveux central et
périphérique, ainsi qu'à la médullosurrénale. C'est à ce moment que commence son rôle de
gène suppresseur de tumeur. Il va réguler le cycle cellulaire des tissus dans lesquels il
continue à s'exprimer, tissus dérivant de la crête neurale, siège des tumeurs de la
neurofibromatose.
Ainsi pour expliquer la survenue des tumeurs, il faut comprendre qu’elle est liée à la
perte des 2 allèles de Nf1. Knudson (30) a émis une hypothèse, pour expliquer que les sujets
11
porteurs d’un seul gène muté vont développer la maladie, élaborée à partir d’observations
réalisées sur le rétinoblastome (anti-oncogène Rb) :
Si toutes les cellules d'un sujet perdent une des deux copies normales d'un gène
suppresseur de tumeur, ces cellules seront prédisposées à devenir tumorales (2,30). Une
première mutation, héritée ou spontanée, du gène atteint toutes les cellules de l'organisme.
Pour que se développe une tumeur, il est nécessaire qu’une deuxième mutation, somatique,
surviennent. Cette deuxième mutation va perturber la production de la protéine dans la cellule
(inhibition, production d’une protéine anormale...). Cette cellule gagne alors un avantage
mitogénique à l'origine d'une tumeur bénigne ou maligne, si elle n'est pas détruite par le
système immunitaire.
Au total, la pathologie est récessive au niveau cellulaire, la perte d'hétérozygotie étant
la condition nécessaire à son développement. En revanche, à l'échelle de l'individu, le risque
pour que survienne une deuxième mutation dans une cellule au cours de la vie, et que cette
cellule survive, est proche de 100%. Statistiquement, tous les sujets hétérozygotes
développent la maladie, (transmission dominante), malgré l'héritage d'un seul gène muté. En
théorie, le génotype des sujets atteints est donc Nf1+- celui de leurs tumeurs Nf1-(mosaïcisme spécifique).
La perte des deux allèles de Nf1 est effective dans de nombreuses tumeurs pouvant
survenir lors de la NF1, telles les neurofibromes, les neurofibrosarcomes, les
phéochromocytomes, les leucémies myéloïdes. En revanche, elle n'a été détectée que dans une
minorité de neurofibromes sous-cutanés (25,35) Ceci peut être expliqué par :
-La grande taille du gène, rend la détection de mutations subtiles particulièrement difficile par
les méthodes habituelles.
12
-Une absence effective de mutation sur le deuxième allèle, et la présence d'une mutation sur
un autre élément de la voie de signalisation (ce qui ferait de la neurofibromatose de type 1 une
pathologie non strictement monogénique (75).).
- L’altération d'une autre étape de la voie Ras avec le même résultat qu'une perte
d'hétérozygotie.
L'étude des modèles animaux (9,20,75) montre que les souris Nf1+- ne développent
pas de neurofibromes. La perte des deux allèles de Nf1 semble donc essentielle à la formation
des neurofibromes. Les souris chimères Nf1--/+- développent des neurofibromes plexiformes,
exclusivement aux dépens des cellules Nf1--. En revanche, elles ne développent aucun
neurofibrome sous-cutané. Ces résultats prouvent que la perte des deux allèles de Nf1 est
indispensable au développement des neurofibromes plexiformes. Aucun des modèles animaux
ne développe de neurofibromes sous-cutanés. Dans l'espèce humaine, ces tumeurs surviennent
en général après la puberté, les modifications hormonales semblant être des facteurs aggravant
les neurofibromes. Il existe donc d’autres facteurs concourant au développement des
neurofibromes sous-cutanés. (75)
Le rôle de la cellule de Schwann
Habituellement, dans les tumeurs bénignes ou malignes, un seul type cellulaire est
habituellement atteint. En particulier dans les tumeurs malignes, ou l'ensemble de la tumeur
dérive même d'une seule cellule (tumeur monoclonale). En revanche, les neurofibromes et les
neurofibrosarcomes sont des tumeurs hétérogènes, entités rares. Les cellules de ces tumeurs
hétérogènes ne subissent pas nécessairement toutes la perte d'hétérozygotie. Les cellules
hétérozygotes participent à la tumeur , mais ne sont pas capables de la générer. La cellule de
13
Schwann est la cellule dont la modification génétique est la condition sine qua non de la
formation des tumeurs. C’est le type cellulaire prédominant dans les neurofibromes et les
neurofibrosarcomes (jusqu'à 80% du contingent cellulaire). La perte d'hétérozygotie et une
altération de l’activité Ras ont été détectées dans les cellules de Schwann des neurofibromes,
mais pas dans les autres cellules des tissus tumoraux (16,61). Les cellules de Schwann isolées
à partir de neurofibromes sont capables de promouvoir l'angiogenèse et sont invasives,
contrairement aux autres cellules des mêmes tumeurs, et aux cellules de Schwann normales
(35).
Les autres cellules des neurofibromes et des neurofibrosarcomes ont montré qu'elles
avaient une capacité de réponse augmentée aux différents facteurs de croissance, et une
fragilité accrue de leur ADN.
Des neurofibromes différents ont une origine différente
Deux types de neurofibromes sont caractéristiques de la NF1, les neurofibromes souscutanés et les neurofibromes plexiformes. Ce sont des tumeurs hétérogènes survenant sur les
nerfs périphériques. Elles impliquent tous les types cellulaires présents dans les nerfs
périphériques normaux : les cellules de Schwann, les axones, les cellules périneurales, les
fibroblastes, les cellules endothéliales et les mastocytes (32).
Pendant le développement, les cellules des crêtes neurales migrent dans les nerfs
périphériques, et un sous-groupe de cellules donne naissance à la lignée des cellules de
Schwann, les cellules précurseurs. Après la naissance, ces cellules immatures se développent
en formant deux groupes de cellules de Schwann : les cellules myélinisantes et les cellules
non myélinisantes (46). Ainsi, la mutation au hasard de Nf1 pourrait atteindre les diverses
14
cellules des nerfs périphériques dérivés des crêtes neurales à différentes étapes de leur
différenciation, et, conduire à des manifestations différentes (figure 3). Le neurofibrome
plexiforme dérive probablement de la lignée embryonnaire des cellules de Schwann, tandis
que le neurofibrome sous-cutané prend son origine dans des cellules plus matures de cette
même lignée.
Les neurofibromes à l’origine des neurofibrosarcomes
Il
semble
que
5%
des
neurofibromes
plexiformes
se
transforment
en
neurofibrosarcomes, et que 60% des neurofibrosarcomes proviennent de neurofibromes
plexiformes (75). En fait, seuls les neurofibromes plexiformes sont susceptibles de se
transformer en neurofibrosarcome. Cette différence d'évolution pourrait s’expliquer par la
présence d'un type cellulaire « susceptible », présent uniquement dans les neurofibromes
plexiformes. Nous avons vu que les cellules de Schwann peu différenciées ayant subi une
perte d'hétérozygotie sont probablement à l'origine des neurofibromes plexiformes, et que les
cellules de Schwann plus différenciées sont à l’origine des neurofibromes sous-cutanés qui ne
se transforment pas en neurofibrosarcomes. Ce sont donc les cellules de Schwann peu
différenciées qui semble être susceptible d'induire une transformation maligne.
15
Répartition des anomalies somatiques
Parmi les nombreuses descriptions cliniques de la neurofibromatose de type 1, une
grande place était faite aux neurofibromatoses « segmentaires », définies par la présence de
signes cutanés de Nf1 limités à une région. Leur origine repose sur la théorie de la mutation
somatique : mutation survenant après la première division cellulaire de l'embryon. L'étendue
et la variété des tissus Nf1 +/- dépend alors de la date de survenue de cette mutation dans le
développement embryonnaire, les neurofibromes, porteurs du génotype Nf1-/- (58), survenant
dans ces zones embryologiquement homogènes de l'organisme. Ainsi, les neurofibromes vont
se développer à n'importe quel moment de la vie chez un individu atteint de dysplasie durant
la période embryonnaire, et chez qui survient une mutation de l'allèle restant de Nf1, dans des
cellules qui l'expriment encore. La localisation de ces tumeurs est fonction de la date de
survenue de la mutation affectant le premier allèle, la nature des tumeurs est fonction du degré
de maturité de la cellule hébergeant la deuxième mutation.
16
Présentation clinique, radiologique et histologique
Présentation générale
La neurofibromatose de type 1 est une pathologie présentant une grande variabilité de
type d'atteinte clinique, de gravité, d’extension…Il s'agit d'une maladie fréquente dont
l’incidence est estimée à 1/3 500 naissances. Cependant, habituellement, les cas passent quasiinaperçus, permettant aux patients atteints de vivre une existence normale. Cliniquement, les
atteintes peuvent être classées en 2 catégories.
Les signes cardinaux (36)
Présents chez une très grande majorité de patients atteints, ils forment la base du
diagnostic.
Les taches café au lait
Elles sont la première manifestation de la NF1 et peuvent être présentent dès la
naissance. Elles apparaissent rarement après l’age de 2 ans. Leur répartition est aléatoire, leurs
contours sont nettement tracés et leur teinte marron plus ou moins foncé. Le diamètre des
taches café au lait varie de 0,5 à 50 cm, mais la majorité d’entre elles font moins de 10 cm. A
l’adolescence, les taches café au lait sont présentes dans 90% des cas. A l’age adulte, elles
deviennent plus pales, peu visibles, et certaines disparaissent. Leur nombre semble se
stabiliser voire diminuer.
17
Histologiquement, les taches café au lait sont une hyperpigmentation en foyer dans la
membrane basale d’un épiderme normal par ailleurs.
Les lentigines des plis
Caractéristiques de la NF1, elles ressemblent à des taches café au lait de petite taille,
de 1 à 3 mm de diamètre, localisées dans les régions axillaire, de plus grande spécificité,
inguinale et sous mammaire. Rarement présentes avant l’age de 2 ans, elles apparaissent après
les taches café au lait. On les retrouve dans 80% des cas après la puberté.
Les nodules de Lisch
Ce sont des hamartomes de l'iris. Ils n’entraînent aucun trouble de la fonction visuelle.
Leur taille et leur nombre augmente avec l’age : retrouvés seulement chez 10% des sujets
avant 6 ans, ils sont présent dans plus de 90% des cas après 16 ans. Ils sont recherchés par un
examen ophtalmologique à la lampe à fente. Ils se présentent comme des petits nodules jaunebrun, parfois très pales, en saillie sur la face antérieure de l’iris.
Histologiquement, ils sont constitués de cellules fusiformes recouvrant un groupement
de cellules naeviques.
Le gliome des voies optiques
C’est l’atteinte ophtalmologique la plus fréquente. C’est une tumeur intracérébrale
présente chez 15 à 20% des patients atteints de NF1. Le pic d'incidence se situe à 5 ans. Il
touche essentiellement le nerf ou le chiasma optique, mais il peut s’étendre tout le long des
voies optiques. La symptomatologie, présente dans 50% des cas, consiste en une baisse de
l’acuité visuelle, uni- ou bilatérale. Plus rarement, il se manifeste par une exophtalmie. La
tumeur n’est en général pas évolutive, toutefois les évolutions rapides mettant en jeu les
18
pronostics visuel et vital sont possibles et imprévisibles. Par ailleurs, les gliomes localisés sur
le chiasma optique peuvent se révéler par des manifestations endocriniennes.
Les neurofibromes
Les formes cliniques
Tumeurs les plus communes pouvant survenir chez les patients atteints de NF1. Ce
sont des tumeurs bénignes et hétérogènes de la gaine des nerfs périphériques. Bien que des
neurofibromes puissent survenir sporadiquement et isolément, le développement de
neurofibromes multiples est caractéristique de la neurofibromatose (75). On distingue
plusieurs types de neurofibromes.
Les neurofibromes cutanés
Ils se développent dans le derme et l'épiderme. Ce sont de petites tumeurs molles,
mobiles avec la peau, de couleur chair, rosée ou, le plus souvent violacée. En général sessiles,
elles deviennent pédiculées réalisant des tumeurs en pseudo-hernie (molluscum pendulum).
Leur consistance est élastique et dépressible. Les neurofibromes varient en taille, de 0,1 cm à
quelques centimètres, et en nombre, de quelques-uns à plusieurs milliers. En l’absence de
traitement, ils peuvent atteindre une taille importante, en surface et en relief, donnant un
aspect en besace ou en battant de cloche. Leur siège principal est le tronc, mais les autres
parties du corps ne sont pas épargnées (face, membres, cuir chevelu, aréoles chez la femme).
Leur développement débute à la puberté. Ils sont exceptionnellement absents à l’age adulte
(95% des adultes sont atteints). Dans 25% des cas, ces neurofibromes sont prurigineux,
parfois douloureux quand ils ont une composante sous-cutanée.
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Les neurofibromes sous-cutanés ou neurofibromes périphériques nodulaires
Ils sont présents à l’age adulte chez 20% des malades. Ils apparaissent rarement avant
la seconde enfance. Ils se développent sur des troncs nerveux périphériques plus important
que les neurofibromes cutanés. Ils sont peu visibles, essentiellement palpables, bombant sous
la peau, sphériques ou ovoïdes, isolés ou en chapelets. Leur consistance est ferme. La pression
de ces tumeurs peut entraîner des paresthésies voire des douleurs. Au maximum, ils peuvent
conduire à une symptomatologie neurologique.
Les neurofibromes plexiformes
Ils se développent aux dépens des branches principales des nerfs spinaux ou crâniens
et forment un réseau tumoral aux multiples digitations, qui s'insinuent dans les tissus
adjacents normaux. Ils se distinguent des 2 formes précédentes car ils impliquent toutes les
couches de la peau et peuvent pénétrer profondément muscle, os et viscères. Ils peuvent donc
survenir superficiellement ou dans les tissus profonds. Lorsqu'il est accessible à la palpation,
le neurofibrome plexiforme est classiquement décrit comme une tuméfaction cutanée et souscutanée de taille très variable (quelques centimètres, plusieurs dizaines de centimètres, au
maximum tout un segment corporel) ayant une consistance molle d'un « sac de ficelles ». Leur
texture est irrégulière. La peau en regard est souvent anormale, combinaison d’hypertrophie,
de pigmentation café au lait et d’hypertrichose. Ils siègent préférentiellement sur le tronc, le
cou, la tête et les membres. La tumeur, présente le plus souvent dès la première année de vie,
augmente de volume de façon constante, avec des poussées évolutives probablement
hormono-dépendantes, à l'adolescence et lors des grossesses. Elle fait courir le risque de perte
de fonction du nerf initialement atteint, à laquelle peuvent s'ajouter la déformation des
structures osseuses adjacentes, et la compression ou l'étirement d'autres organes, avec les
risques fonctionnels et vitaux qui s'y rattachent (compression médullaire et cyphoscoliose,
20
compression d'organes thoraciques, compression d'organes intra péritonéaux (tumeur rétro
péritonéale), déformation majeure d'une région du corps, membres, face…). La tumeur est en
général indolore ; l'apparition d'une douleur doit faire suspecter la transformation en
neurofibrosarcome.
Histoire naturelle
L'histoire naturelle de la maladie, et des neurofibromes en particulier, a été décrite par
Riccardi (57). Il considère que les neurofibromes plexiformes apparaissent dès la vie
embryonnaire. Leur apparition est estimée vers la 16e semaine de développement
embryonnaire. Ceci explique la survenue assez commune de neurofibromes congénitaux chez
les enfants atteints de NF1. Leur localisation préférentielle est la région orbitaire et péri
orbitaire. On considère que tous les neurofibromes congénitaux sont de type plexiforme.
Certains auteurs affirment même que tous les neurofibromes plexiformes sont congénitaux,
même s'ils ne s’expriment que secondairement. La période de la puberté est la principale
période de développement des neurofibromes. C’est pendant cette période que les
neurofibromes cutanés et sous-cutanés apparaissent, et que les neurofibromes plexiformes
deviennent réellement volumineux. Entre 20 et 30 ans, les neurofibromes sous-cutanés se
développent activement, surtout sur le tronc. La grossesse augmente le nombre des
neurofibromes, mais aussi leur taille. Ceci est le plus souvent réversible. Par la suite, les
neurofibromes se développent de façon progressive et extrêmement variable d'un individu à
l'autre, tant dans le nombre que dans la taille finale des tumeurs. La vieillesse est une période
calme concernant leur développement.
21
Aspect histologique
Sur le plan histologique, les neurofibromes sont des tumeurs hétérogènes. Ils sont
formés par une prolifération de l'ensemble des éléments constitutifs du nerf périphérique
normal : les cellules de Schwann, les neurones, les cellules périneurales, les fibroblastes et les
mastocytes (18). En fonction de l’endroit où se développe la tumeur sur le trajet des nerfs
périphériques, des petites terminaisons nerveuses intra-dermiques aux gros troncs nerveux, la
tumeur développée sera cutanée, sous cutanée ou plexiforme. Cependant, sa structure
histologique est constante : arrangement assez lâche de cellules fusiformes, formant des «
vaguelettes », entremêlées de quantité variable de fibres collagènes. Une variation myxoïde
ou gélatineuse est fréquente avec accumulation de tissu conjonctif riche en mucopolysaccharides. Ces tumeurs augmentent de façon diffuse le volume des nerfs atteints et
dissocient les fibres nerveuses, ce qui les différencie des schwannomes. Ainsi on reconnaît au
sein de la tumeur des axones et des filets nerveux du nerf sous-jacent. Ceci rend impossible
leur énucléation, contrairement aux schwannomes.
Les neurofibromes sous-cutanés sont des petites masses bien limitées fusiformes ou
arrondies, constitués de cellules allongées et sinueuses ressemblant aux cellules du périnèvre.
Les neurofibromes plexiformes envahissent un nerf de façon diffuse. Ils constituent
des épaississements mal limités des troncs nerveux, dont l’analyse montre une prolifération
des cellules du périnèvre et de la matrice extra-cellulaire.
Les marqueurs immunohistochimiques sont :
-La protéine S 100 (PS 100), exprimée par les cellules de Schwann en intracytoplasmique.
-Les anticorps anti-vimentine (collagène) et anti- desmine ou anti-actine (muscle).
22
Les différentes composantes de la tumeur pouvant être représentées en quantités
variables, il est en général réalisé une étude immunohistochimique des prélèvements, afin
d'établir le diagnostic différentiel avec une tumeur d'origine musculaire ou fibroblastique.
Les atteintes osseuses spécifiques
Dysplasies des os longs
Elles sont congénitales et sont le plus souvent localisées sur le tibia. Elles touchent 2%
des patients. Elles se manifestent par une courbure d’une jambe, apparaissant précocement à
la naissance, ou à la marche. Elles peuvent être révélées par des fractures avec pseudarthrose
secondaires.
Dysplasies des ailes sphénoïdes
Elles sont congénitales, unilatérales et non évolutives. Rares (<1%), mais très
évocatrices de NF1, elles sont souvent accompagnées d’un neurofibrome plexiforme orbitopalpébral.
Dysplasies vertébrales
Les plus caractéristiques sont :
-l’accentuation de la concavité postérieure ou antérieure de certains corps vertébraux donnant
un aspect festonné,
-l’amincissement des pédicules,
-l’élargissement des trous de conjugaison.
23
Les complications
Elles se définissent comme les pathologies survenant avec une fréquence accrue chez
les individus atteints de NF1, par rapport à la population générale. Ce groupe comprend :
Les complications cardiovasculaires
Les malformations vasculaires
Elles peuvent être retrouvées chez des patients atteints de NF1 (15,24,48,57). On a
retrouvé des sténoses, des occlusions, des ruptures, des anévrysmes et des fistules sur les
artères de moyen et de gros calibre. Les artères rénales sont les plus souvent touchées. La
lésion la plus classiquement retrouvée à cet endroit est une sténose. Les artères à destinée
cervicale, faciale, occipitale et cérébrale, sont rarement atteintes. Cependant, on a décrit des
sténoses et des occlusions des artères cervicale et cérébrale, des malformations
artérioveineuses cérébrales, des anévrysmes des artères cervicales et des fistules
artérioveineuses cervicales (vascularisées par l’artère vertébrale) (11,59,62,69). La grande
fragilité vasculaire, retrouvée chez les patients atteints de NF1, expose au risque d’hémorragie
massive en peropératoire.
L’artériopathie de la neurofibromatose de type 1 se caractérise histologiquement par
une fibrose de l’intima, un amincissement de la media, une fragmentation des fibres élastiques
avec formations anévrysmales sur les vaisseaux de 0,5 à 1 mm de diamètre (56). Cette
artériopathie peut favoriser le développement de fistules artérioveineuses suite à la rupture
d’un petit anévrysme préexistant ou suite à la rupture directe d’une petite artère dans une
veine. Pour certains auteurs, ces anomalies sont congénitales (17,21). Cependant, les fistules
artérioveineuses se développent en général après un traumatisme. Une intervention
chirurgicale peut être la cause du développement d’une fistule (21,48,55,56). Ainsi, les
24
reprises sont plus exposées au risque d’hémorragie provoquée par une malformation
vasculaire. Ceci pourrait justifier d’un examen d’imagerie vasculaire systématique avant toute
reprise chirurgicale, la présence d’une lésion, quasi toujours non repérable cliniquement,
devant être traité par embolisation.
L'hypertension artérielle
C’est une complication commune de la neurofibromatose. Elle peut être due :
-à une dysplasie vasculaire, responsable d'une coarctation de l'aorte, d'une sténose ou d'un
anévrysme de l'artère rénale,
-à une masse rétropéritonéale, responsable d’une compression de l'artère rénale,
-à un phéochromocytome. Le phéochromocytome, le plus souvent surrénalien, n’est présent
que dans 1% des cas à l’age adulte. Il est exceptionnel chez l’enfant. Il peut être isolé ou
s’inscrire dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple.
Les complications orthopédiques
La cyphoscoliose touche 10% des patients. Elle peut être d'origine dysplasique, liée à
la présence d'un neurofibrome, ou idiopathique. Le plus souvent, l’atteinte est discrète, mais
dans 5% des cas, celle-ci est majeure, secondaire à des dysplasies vertébrales plus ou moins
étendues, associées à d’éventuelles dysplasies costales. Ces atteintes majeures apparaissent,
en général, pendant l’enfance.
On peut également retrouver :
-des lacunes crâniennes,
-des anomalies thoraciques à type de pectus excavatum ou de pectus carinatum (2% des cas),
-une macrocéphalie,
-un hypertélorisme,
25
-une petite taille,
-des neurofibromes intra-osseux.
Les complications neurologiques
En dehors de l’apparition de tumeurs de type gliale du système nerveux central, la plus
fréquente étant le gliome du nerf optique, les complications neurologiques sont rares. On
retrouve des céphalées migraineuses chez une grande proportion de malades. L’incidence des
convulsions n’est pas supérieure à la population générale, de l’ordre de 5%.
L'atteinte intellectuelle
30 à 60% des enfants atteints de NF1 ont des difficultés d'apprentissage, 3 à 8%
d'entre eux ont un retard mental. Ces troubles cognitifs altèrent le déroulement de la scolarité.
Cliniquement, l’atteinte intellectuelle se présente comme un syndrome de déficit de
l’attention, associé ou non à une hyperréactivité. On retrouve des troubles de l’attention, des
difficultés de coordination motrice, des déficits de la mémoire récente, des troubles perceptifs
essentiellement visuels entraînant des difficultés à lire, à écrire, à dessiner, à se repérer dans
l’espace, et des difficultés d’élocution. Plusieurs hypothèses étiologiques sont avancées :
-La présence de lésions d’hypersignal en T2 à l'IRM, typiques de la neurofibromatose. Ces
zones sont bien circonscrites, hyperintenses, sans effet de masse. Ces anomalies ont tendance
à s’estomper à l’age adulte.
-L'expression altérée de la neurofibromine dans le cerveau.
-L’aspect désocialisant est un facteur aggravant de certaines formes de la maladie.
26
Les complications esthétiques et fonctionnelles
Les neurofibromes cutanés, parfois affichants, voire spectaculaires, peuvent avoir un
retentissement psychologique et social lourd.
Les neurofibromes plexiformes peuvent être responsables de complications esthétiques
majeures.
Les tumeurs malignes
Le risque de développer des tumeurs malignes chez les patients atteints de NF1 est 4
fois plus élevé que celui de la population générale. Les cancers communs de l'adulte ne sont
pas plus fréquents chez les patients atteints de NF1. En revanche, le développement de
certaines leucémies, principalement les leucémies myéloïdes de l'enfant, sont plus fréquentes
en cas d'atteinte par la NF1. Le pronostic ne semble pas modifié par cette association. De
même, le développement de neurofibrosarcomes et de phéochromocytomes, tumeurs rares, est
statistiquement corrélé à la neurofibromatose de type 1.
Le neurofibrosarcome est une tumeur maligne de la gaine des nerfs périphériques. On
l’appelle également schwannome malin, sarcome neurogène, ou MPNST (malignant
peripheral nerve sheath tumor). C'est une tumeur exceptionnelle dans la population générale.
Dans les séries de neurofibrosarcomes, on a retrouvé une NF1 dans 25 à 52% des patients
touchés. Le risque de développer un neurofibrosarcome dans la population générale est de
0,001%. Ce risque atteint 5% chez les patients atteints de NF1 (13,14,63). C’est une tumeur
très spécifique de la neurofibromatose de type 1. Le neurofibrosarcome survient dans 60% des
cas au sein d'un neurofibrome plexiforme préexistant. La surveillance des patients atteints de
NF1 et porteurs de neurofibromes plexiformes doit donc être très attentive, encore plus s’ils
sont nombreux, ou étendus. L’apparition de douleurs chez un patient atteint de NF1 et porteur
de neurofibromes plexiformes doit faire suspecter une transformation en neurofibrosarcome.
27
Il en est de même pour l’augmentation rapide de la taille de la tumeur, le durcissement de sa
consistance ou l’apparition d’un déficit neurologique. Cependant, les neurofibromes
plexiformes peuvent présenter des périodes de croissance rapide, suivie de périodes de
quiescence relative. L’évolutivité n’est pas synonyme de malignité (14). La tumeur se
développe le plus souvent lors de la seconde ou de la troisième décade. Elle touche surtout le
tronc (50%), les extrémités (30%), la région cervico-faciale (20%). Le pronostic est mauvais.
Les taux de survie à 5 ans varient, selon les études, de 48 à 58%. Les taux de récidive varient
de 38 à 45%. On observe des métastases dans 50 à 80% des cas, localisées le plus souvent
dans le poumon, les relais lymphatiques, et le foie (63).
Sur le plan histologique, le neurofibrosarcome est caractérisé, lui aussi, par la présence
de cellules fusiformes, probablement dérivées des cellules de Schwann. Les fibres de
collagène sont rares. Il existe un arrangement grossier de fibrilles de réticuline, en rangs
parallèles entre les cellules fusiformes. Cet arrangement est très caractéristique de la lésion.
Les signes de malignité sont représentés par des zones de cellules pleïomorphes, géantes,
mono ou polynucléaires, un excès de mitoses, une invasion des tissus environnants, et une
invasion vasculaire. Même si ces signes sont typiques, et qu’il n'existe que peu de diagnostics
différentiels, une réaction à la MIB 1, marqueur de l'activité cellulaire, est systématiquement
réalisée. Elle permet de faire la différence entre un neurofibrome à forte composante cellulaire
et un neurofibrosarcome.
28
Critères diagnostics
En 1988, une conférence de consensus du National Institutes of Health a déterminé les
critères diagnostics de la neurofibromatose de type 1. Sont atteints les individus présentant au
moins deux des critères suivants :
-au moins six taches café au lait, d'un diamètre d'au moins 5mm chez les individus prépubères, d'au moins 15 mm après la puberté.
-au moins deux neurofibromes, quel qu'en soit le type, ou un neurofibrome plexiforme.
-des lentigines des plis.
-un gliome du nerf optique.
-au moins deux nodules de Lisch.
-une atteinte osseuse caractéristique : dysplasie du sphénoïde ou amincissement de la corticale
d'un os long, avec ou sans pseudarthrose.
-un parent du premier degré atteint de NF1 selon les critères évoqués ci-dessus.
Atteintes faciales
La prévalence de l’atteinte faciale est difficile à évaluer chez les malades atteints de
neurofibromatose de type 1 en raison de la très grande variabilité d’expression de la maladie
qui disperse les patients dans différentes spécialités médicales. Il n’est pas systématiquement
réalisé de bilan facial, surtout en cas d’absence d’atteinte clinique évidente, laissant passer des
atteintes minimes qui ne sont donc pas prises en compte. Environ 40% des patients atteints de
NF1 se révèlent par une manifestation faciale (42). Un neurofibrome diffus de la région
orbito-temporale est retrouvé chez 1 à 10% des patients atteints de NF1 (22). L’étude des
29
séries réalisées par les radiologues ont mis en évidence une atteinte céphalique dans 75% des
cas (31) et une atteinte sphéno-orbitaire dans 24 à 36% des cas (19, 76)
Les atteintes des tissus mous
Dans cette localisation, toutes les formes de neurofibromes peuvent se rencontrer :
- neurofibromes sous cutanés. Ils sont les plus souvent multiples, créant dans ce cas un
préjudice esthétique important.
- neurofibromes plexiformes. Ils posent des problèmes majeurs. Ces neurofibromes se
développent soit dans une cavité osseuse qu’ils vont déformer : cavité buccale, orbite et dont
ils vont comprimer le contenu, soit sur des surfaces externes, comme la joue, la région
parotidienne, la région temporale où, envahissant à la fois les muscles et le derme, ils vont
créer une ptose parfois majeure des tissus mous. La littérature rapporte des atteintes de la
langue, de la gencive, du plancher buccal, des espaces rétro pharyngés, du larynx, des glandes
salivaires.
Il existe deux formes cliniques particulières de neurofibromatose faciale.
La neurofibromatose orbito-temporale (26)
Elle touche les paupières, l’orbite et la région temporale. Débutant dans l’enfance,
l’atteinte progresse avec les années. Elle commence habituellement par une infiltration des
paupières. Plus tard, l’envahissement de plus en plus important du tissu sous-cutané palpébral
se complique d’une ptose des paupières de sévérité variable, associée a une ptose du globe
oculaire (enophtalmie). À ce stade, l’œil reste fonctionnel. Dans les cas les plus sévères,
l’atteinte palpébrale rend l’ouverture de l’œil impossible, il existe une diminution de l’acuité
30
visuelle, voire une cécité. Dans ces cas, le globe peut être atteint par le neurofibrome, réalisant
une buphtalmie. L’atteinte orbitaire est systématique. La plus classique est l’absence partielle
ou totale de la grande aile du sphénoïde. Ceci a pour conséquence un défect de taille et de
localisation variable de la paroi postéro-latérale de l’orbite, réalisant un élargissement de la
fissure orbitaire supérieure. Cet élargissement peut se compliquer de hernie du lobe temporal
qui majore l’enophtalmie et, est à l’origine des pulsations du globe oculaire retrouvées chez
certains patients. L’orbite peut également être élargi et prendre une forme d’œuf, associé à
une hypoplasie des rebords supra et infraorbitaire. Parfois le zygoma est hypoplasique et le
plancher orbitaire est déprimé. Le toit de l’orbite et le rebord orbitaire supérieur peuvent être
légèrement élevés.
La classification de Jackson permet de classer les patients en 3 catégories, répondant à
3 types de traitement differents (26).
Type 1 : Envahissement des tissus mous sans lésion osseuse majeure, avec vision
normale ou diminuée.
Ce type est caractérisé par l’atteinte palpébrale, habituellement la paupière supérieure, bien
que la paupière inférieure puisse également être atteinte. Le neurofibrome envahi l’orbite. La
grande aile du sphénoïde est absente. L’enophtalmie est variable. La taille de l’orbite est
légèrement différente par rapport au coté controlatéral.
Type 2 : Envahissement des tissus mous et du squelette, avec vision normale ou
diminuée.
Ce type est caractérisé par l’atteinte de la paupière et des tissus mous intraorbitaires.
L’enophtalmie est généralement sévère. L’importance du défect de la paroi postérieure de
l’orbite est variable, de même que celle de la hernie du lobe temporal. L’élargissement de
31
l’orbite est présent, de même que la dépression du plancher orbitaire. Les examens
radiographiques confirment également l’absence de la grande aile du sphénoïde. L’IRM et le
scanner précisent la position et la taille de la tumeur, la position du lobe temporal et la
présence éventuelle de citernes arachnoïdiennes.
Type 3 : Envahissement des tissus mous et du squelette, avec vision abolie.
Dans ces cas très sévères, la lésion touche l’orbite et la région temporale. Il existe en général
une enophtalmie pulsatile sévère en raison d’un large défect postérieur accompagné d’une
volumineuse hernie du lobe temporal ou des citernes arachnoïdiennes. L’œil est aphaque et
peut être très augmenté de volume en raison de l’envahissement tumoral (buphtalmie). Les
paupières sont fermées en permanence en raison de l’envahissement massif de la paupière
supérieure à l’origine d’un ptosis sévère et d’une incapacité de mouvement. L’orbite est très
élargi et prend typiquement la forme d’un œuf. Le zygoma est hypoplasique. L’infiltration
massive et extensive touche le muscle temporal lui-même. Les examens radiographiques
confirment l’absence de la grande aile du sphénoïde. L’IRM et le scanner 3D précisent la
position et la taille de la tumeur, la position du globe oculaire, la taille du défect postérieur et
de la hernie du lobe temporal, la taille de l’orbite comparée avec le coté sain.
L'hypertrophie hémifaciale (57).
Elle associe une macro-orbite, des déformations de la mandibule, et un neurofibrome
plexiforme diffus étendu à toutes les régions anatomiques de l'hémiface concernée. Des
déformations majeures s’installent progressivement :
Front, tempe : les régions frontale et temporale sont infiltrées et déformées par la
tumeur.
32
Paupières : la paupière inférieure est le siège d'un ectropion, secondaire à la
dissociation du muscle orbiculaire par la tumeur, à l’infiltration du tarse et des ligaments
canthaux qui deviennent hypotoniques, et au poids de l'infiltration jugale. La paupière
supérieure est ptosée, suite à l’infiltration des muscles (orbiculaire et releveur de la paupière
supérieure) et à leur relâchement. Le risque est alors ophtalmologique.
Oreille : le pavillon de l'oreille est augmenté de volume. Il est repoussé en bas et en
dehors par l'atteinte de la région parotidienne. La conséquence est une élongation parfois
considérable du conduit auditif externe, et une éventuelle surdité de perception.
Joue : la joue est très augmentée de volume et subit une ptose majeure sous l’effet de
la pesanteur.
Nez : le nez est augmenté de volume jusqu'au dorsum. Les cartilages alaires et
triangulaires sont infiltrés, hypotoniques, ce qui contribue à la ptose de la pyramide nasale.
Lèvres : les lèvres sont hypertrophiées entraînant une incompétence labiale et une
ptose commissurale.
Régions sous-mentale et sous-mandibulaire : Ces régions marquent en général la
limite inférieure de la zone atteinte. Il existe donc un point fixe ou se forment les principaux
replis générés par la ptose.
La peau faciale envahie a une consistance très molle, et la dissociation des muscles
peauciers qui s’y associe lui fait perdre toute mobilité et toute mimique. Des neurofibromes
cutanés et des anomalies cutanées à type de pigmentation ou d’hypertrichose aggravent le
tableau. Globalement, les tissus mous du visage sont volumineux et déformés. Ils ne sont plus
soutenus par les plans profonds, qui sont eux-mêmes infiltrés par la tumeur. Ils ptosent sous
l’effet de la pesanteur réalisant un tableau pathétique.
33
Les atteintes osseuses
Dans la neurofibromatose de type 1, l’atteinte osseuse peut se faire selon 3 modalités :
-Atteinte directe du tissu : on parle de dysplasie osseuse.
-Atteinte par contiguïté.
-Envahissement par un neurofibrome.
Tous les étages de la face peuvent être touchés (schéma 1).
Étages supérieur et moyen
L’atteinte osseuse faciale caractéristique de la maladie de Recklinghausen est la
macro-orbite, longtemps décrite comme un syndrome à part (26) :
Os Sphénoïde
La grande aile du sphénoïde est hypotrophique : simple amincissement, élargissement
de la fente sphénoïdale, au maximum absence complète, avec ou sans hernie intra-orbitaire du
lobe temporal. La petite aile est dystrophique. La selle turcique est asymétrique.
Os Zygomatique
Le malaire est épaissi dans son sens antéro-postérieur. La margelle orbitaire est
déformée et sa concavité est accentuée. L'apophyse orbitaire est hypotrophique, voire absente.
L’aspect radiologique est hyperdense.
Os Maxillaire
Ses dimensions sont augmentées dans le sens antéro-postérieur. Le rempart alvéolaire
est hypertrophique. Le sinus maxillaire est peu développé du fait de l'épaississement de l'os et
de son défaut de développement dans l'axe vertical. Combinée à la dysplasie du sphénoïde,
cette hypoplasie est responsable d'un élargissement de la fente sphéno-maxillaire.
34
Pour certains auteurs, la présence d'un neurofibrome plexiforme intra-orbitaire
explique à elle seule les anomalies osseuses décrites (27). Cependant, plusieurs arguments
vont à l'encontre de cette théorie. Tout d'abord, des déformations osseuses très importantes
sont parfois présentes très précocement : l'aspect radiologique de l'os est anormal : il est
hyperdense, avec des travées anormalement visibles, aux lignes de force modifiées. Ceci est
peu évocateur d'un simple phénomène de compression extrinsèque. Par ailleurs, les examens
histologiques de l'os prélevé chez un enfant atteint montre des anomalies structurelles
marquées, qui ne sont certainement pas le fait d'une simple réaction. Les anomalies osseuses
caractérisant la macro-orbite correspondraient donc à une atteinte osseuse indépendante du
neurofibrome. La physiopathologie de la NF1 permet d'expliquer cette atteinte :
-Les os de la face, qui ont pour origine la crête neurale, sont pathologiques, expliquant la
dystrophie initiale.
-Le neurofibrome intra-orbitaire entraîne l'augmentation du volume d'une cavité déjà agrandie
par une malformation osseuse.
Étage inférieur
De nombreuses anomalies ont été rapportées dans la littérature, sans précision sur leur
fréquence. Une étude a été réalisée sur des patients atteints de neurofibromatose de type 1
avec localisation mandibulaire. L’analyse des radiographies standards et des scanners a mis en
évidence par ordre de fréquence : (37)
-Une hyperdensité radiologique.
-Un ramus concave et aminci dans le sens transversal, lié soit à une dysplasie osseuse, soit à
une déformation de contiguïté par un neurofibrome envahissant le nerf dentaire inférieur à son
entrée dans la mandibule, responsable d'une disparition progressive de la corticale interne
(37).
35
-Un élargissement du trou mentonnier.
-Un approfondissement de l'échancrure sigmoïde qui est, pour certains auteurs, un signe
pathognomonique de la NF1 (41).
-Un abaissement du trou mentonnier.
-Un effacement de l'angle mandibulaire.
-Une déformation de la tête condylienne.
-Une diminution de l'épaisseur verticale du corps.
-Un élargissement du canal dentaire.
-Des dents incluses.
-Des lésions d'aspect kystique, correspondant soit à des localisations intra osseuses de
neurofibromes, soit à des lacunes dysplasiques.
-Un rebord basilaire irrégulier.
D’autres atteintes ont été rapportées, comme celle de l'articulation temporomandibulaire par un neurofibrome. Cette lésion est responsable de douleurs et de craquements
(54).
Voûte crânienne
Les atteintes les plus fréquemment mises en évidence sont :
-Des lacunes siégeant principalement au niveau des sutures sagittale et lambdoïde, mais aussi
en plein os, souvent occipital (31).
-Des amincissements localisés de siège, le plus souvent, pariéto-occipital (31).
-Des élargissements des sutures, principalement coronales.
-Une macro ou une microcrânie, associée éventuellement à une craniosténose.
36
Schéma 1 : les déformations du massif facial
1 : macro orbite
2 : ramus déformé et aminci
3 : hypertrophie maxillaire
4 : lacune mandibulaire
5 : élargissement, abaissement du trou mentonnier
6 : approfondissement de l’échancrure sigmoïde
7 : dysmorphie condylienne
8 : lacune lambdoïde
37
Matériel et méthode
Matériel
Entre janvier 1995 et mai 2005, 36 patients atteints de neurofibromatose de type 1
localisée à la face ont été opérés. Parmi eux, 32 patients présentaient un neurofibrome
plexiforme et 4 uniquement des neurofibromes cutanés multiples. Sur les 32 neurofibromes
plexiformes de la face, 4 patients ont présenté une dégénérescence neurofibrosarcomateuse de
la récidive de leur tumeur. L’âge moyen était de 30 ans avec un minimum de 16 ans et un
maximum de 53 ans (figure 1).
Pour 10 d’autres eux, soit 36%, nous avons réalisé une reprise d’exérèse sur une récidive de
leur neurofibrome, tous avaient bénéficié des premiers temps dans d’autres centres. Les autres
patients ont été opérés uniquement dans le service de chirurgie plastique et reconstructrice du
CHU Henri Mondor de Créteil.
Bilan clinique
Localisations
4 patients présentaient des localisations multiples. Ces patients présentaient plusieurs
dizaines de neurofibromes cutanés distribués au hasard.
28 patients présentaient des localisations isolées, toutes de nature plexiforme. Le sexe
ratio était de 11 hommes pour 17 femmes. Ces localisations sont : (figure 3)
-frontale chez 2 patients,
-orbitopalpébrale chez 14 patients,
38
-jugale chez 6 patients dont une extension nasale chez un patient et une extension auriculaire
chez 3 patients,
-nasale chez 5 patients dont une extension labiale chez un patient,
-labiale chez un patient.
Il n’y a aucune prépondérance de côté dans notre série de neurofibromes plexiformes
de la face.
Surface
12 patients présentaient un neurofibrome de surface inférieure à 25 cm2.
16 patients présentaient un neurofibrome plexiforme de surface supérieure à 25 cm2.
La surface moyenne de ces 16 neurofibromes plexiformes est de 110 cm2.
8 patients présentaient un neurofibrome de surface comprise entre 25 et 100 cm2.
5 patients présentaient un neurofibrome de surface comprise entre 100 et 150 cm2.
3 patients présentaient un neurofibrome de surface supérieure à 150 cm2.
La surface maximale est de 300 cm2 (figure 2).
Signes associés
Nous avons retrouvé une absence de thrill vasculaire dans 100% des cas.
Bilan paraclinique
Bilan d’hémostase et une numération formule sanguine.
Nous n’avons pas retrouvé d’anomalie particulière.
Aucun prélèvement de culots globulaires autologues n’a été pratiqué.
39
40
14
12
10
frontales
orbitopalpébrales
jugales
nasales
labiales
8
6
4
2
0
Nombre de localisations
figure 3
41
Examens d’imagerie
Un scanner injecté avec éventuellement des reconstructions tridimensionnelles, ou une
IRM a été réalisé pour les lésions cliniquement supérieures à 100 cm2. Le but est d’apprécier
d’une part l’extension de la lésion et d’autre part le retentissement sur les structures osseuses
et cartilagineuses sous-jacentes.
Aucune angiographie ou embolisation pré-opératoire n’a été réalisée. Le principe de
réaliser un bilan radiologique vasculaire pré-opératoire, recommandé par certaines équipes
(74), n’est pas appliqué dans notre équipe en raison la méthode thérapeutique employée.
Indications
La stratégie thérapeutique a évolué entre 1995, date de début de l’étude, et 2005.
L’indication opératoire a été posée :
-soit sur la gêne esthétique ou la gêne fonctionnelle,
-soit sur une augmentation de volume rapide faisant craindre une dégénérescence
sarcomateuse.
Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion que nous avons retenu sont :
-Les patients présentant des neurofibromes cutanés multiples, car ils ne posent pas de
problèmes chirurgicaux, que ce soit l’exérèse ou la réparation. 4 patients sont concernés. Ils
ont été traités soit par des excisions itératives et sutures simples, soit par laser CO2.
-La présence d’un neurofibrosarcome au sein du neurofibrome, confirmé par examen
anatomopathologique. Quatre patients ont été concernés, ils ont bénéficié d’une intervention
secondaire précoce d’exérèse large avec couverture par lambeau libre pour 2 d’entre eux,
lambeau pédiculé pour un, et greffe dermo-graisseuse abdominale pour le dernier.
42
Méthodes
Le traitement classique des atteintes faciales de la neurofibromatose n’est pas codifié.
Il est variable d’un malade à l’autre en fonction de la localisation et du degré d’atteinte.
Principes techniques généraux
L’intervention se déroule systématiquement sous anesthésie générale. Une tension
artérielle stable doit être maintenue.
La zone opérée est massivement infiltrée au sérum adrénaliné. La dissection est faite
pas à pas en contrôlant en permanence l’hémostase. La dissection et l’hémostase sont faites en
même temps, au moyen de ciseaux bipolaires. L’opérateur électrocoagule systématiquement
ce qu’il coupe. Aucune hémostase ne doit être pratiquée au bistouri mono polaire.
L’hémostase des gros vaisseaux hyperplasiques est faite au moyen de ligatures par fils
résorbables ou par clips à la pince automatique.
L’exérèse tumorale est réalisée de manière extra-tumorale lorsque la lésion est de petit
volume, ou que l’exérèse ne risque pas de léser une structure noble. Sinon, on pratique une
résection intra-tumorale, associée éventuellement à un réamarrage des structures déviées ou
distendues dès que nécessaire. La résection est effectuée en profondeur, si possible jusqu’aux
tissus sains. On effectue un décollement à la demande, en général limité en raison de la très
grande laxité tissulaire propre aux neurofibromes plexiformes. La fermeture est faite sans
tension, en un plan cutané, par points séparés de fil non résorbable. Un drainage par 1 ou 2
drains de Redon en aspiration est systématiquement mis en place.
43
Les suites post-opératoires immédiates sont focalisées sur la surveillance du
saignement. Elle est effectuée sur des données cliniques (constantes hémodynamiques, signes
d’anémie aiguë, débit quotidien des drains de Redon) et des données biologiques (Hémocu
per et post opératoire immédiat, Numération Formule Sanguine et Plaquettes à J1 postopératoire puis répétés selon les résultats et l’évolution clinique du patient). Une
supplémentation en fer et foldine est systématique dès le lendemain de l’intervention.
L’indication transfusionnelle sanguine est posée sur les critères biologiques classiques
d’anémie aiguë, de tolérance clinique et de terrain. L’ablation des drains de Redon est réalisée
dès que le débit quotidien est inférieur à 10cc. Les patients restent hospitalisés jusqu’à
l’ablation du dernier drain de Redon, la sortie étant alors programmée au lendemain.
Particularités des exérèses propres à la localisation
La neurofibromatose jugale.
Dans les cas ou la tumeur peut être retirée en totalité, le problème posé est celui de la
reconstruction des pertes de substance de la joue. Dans les cas ou la tumeur ne peut être
retirée en totalité, le principe technique initial repose sur une exérèse intra-lésionnelle
associée à une suture, selon une technique de lifting unilatéral. On utilise une voie d’abord
préauriculaire classique, et on effectue un décollement sous-cutané. Comme toujours dans ce
type d’intervention, et encore plus dans le cas de cette pathologie, dans laquelle l’infiltration
tumorale est massive, perturbant les plans de dissection, le risque pour les branches du nerf
facial est élevé. Nous avons tenté plusieurs techniques différentes de lifting afin d’obtenir les
résultats les plus satisfaisants esthétiquement et les plus stables dans le temps :
-lifting sous-cutané simple,
-lifting sous-cutané conservant une bandelette désépidermisée, amarrée au périoste occipital,
44
-lifting sous-cutané associé à un geste de remise en tension du SMAS amarré à la mastoïde.
Pour les patients pris en charge plus récemment dans le service, nous avons employé
une technique de résection intra-tumorale dite technique de la « résection modelante
respectant les unités esthétiques de la face ». Les unités esthétiques, préalablement définies,
sont dessinées sur le coté sain du patient et sont reportées de manière symétrique par rapport à
un axe vertical en ce qui concerne leur forme et leurs dimensions. En revanche, leur position
est déterminée par rapport à des points fixes de la face, par rapport à des repères qui semblent
sains, par rapport à des sillons constants… Ce dessin finit par délimiter une zone faciale de
forme indéterminée, devant être réséquée. La résection est effectuée en profondeur, si possible
jusqu’aux tissus sains. Après la résection, les différentes unités esthétiques sont suturées l’une
à l’autre, comme si l’on reconstituait un puzzle. Au besoin, un décollement cutané limité est
effectué au préalable afin de faciliter la fermeture sans tension.
Le traitement de la dystopie auriculaire souvent associée consiste à remonter l’oreille
au moyen :
-d’excision/ suture sus-auriculaire
-de suspension à l’aide d’une bandelette de tenseur de fascia lata amarré au péricrâne.
La neurofibromatose nasale et labiale
Dans les cas ou la tumeur peut être retirée en totalité, le problème posé est celui de la
reconstruction des pertes de substance du nez et des lèvres. Dans les autres cas, le traitement
repose sur un principe : l’exérèse/suture. Les excisions sont réalisées au sein même de la
tumeur en plaçant les cicatrices dans des plis naturels de la face : sillon nasogénien, sillon susalaire (alogénien), pied de l’aile, philtrum et seuil narinaire. Parfois, la perte de substance
obtenue après cette résection ne permet pas de suture directe, le geste est alors associé à un
décollement des berges ou une plastie locale classique de reconstruction labiale ou nasale.
45
Les patients les plus récemment pris en charge dans le service ont bénéficié de la technique de
résection modelante respectant les unités esthétiques de la face.
La neurofibromatose orbitotemporale
Le schéma thérapeutique, établi par Jackson (26), varie selon le degré d’atteinte établi
par sa classification.
Pour les types 1 :
Le traitement consiste en une incision de la paupière supérieure, permettant de retirer
complètement la tumeur dans de nombreux cas. En revanche, en cas d’envahissement diffus
du contenu de l’orbite, comme c’est souvent le cas avec les neurofibromes plexiformes,
l’exérèse complète de la lésion peut se compliquer de lésions des composants
neuromusculaires de l’orbite, risquant de perturber les mouvements oculaires et pouvant se
manifester par une diplopie. C’est pour cette raison que l’exérèse complète est impossible et
inenvisageable dans ces cas.
En cas de ptosis, on doit tenter d’identifier l’aponévrose du releveur de la paupière
supérieure. Une fois repérée et disséquée, elle est soit plicaturée en fonction du degré de
ptose, soit raccourcie en fonction du degré de ptose. L’aponévrose raccourcie est ensuite
suturée au bord supérieur du tarse avec du fil non résorbable.
Enfin, la peau excédentaire palpébrale supérieure est retirée. Il est important de ne
retirer que la peau excédentaire mesurée par rapport au coté sain.
En cas de défect de la paroi orbitaire postérieure, si celui-ci est petit, il peut être laissé
tel quel. En revanche, s’il est important, il doit être fermé avec une greffe osseuse. On utilise
habituellement un greffon costal ou crânien. Le greffon est habituellement apposé sur le
défect.
46
En cas de localisation préférentiellement interne, le traitement consiste en une
résection associée à une remise en tension des structures palpébrales internes par canthopexie
interne. Plusieurs techniques sont employées par notre équipe :
-canthopexie trans-nasale appuyée du côté opposé par un toron de fil d’acier (schéma 2),
-réinsertion du ligament canthal interne à la face latérale de la base nasale,
-plicature du ligament canthal interne.
En cas de localisation préférentiellement externe, le traitement consiste en une
résection associée à une remise en tension des structures externes par canthopexie externe :
-canthopexie selon Montandon. L’intervention consiste à désépidermiser un lambeau cutané
triangulaire palpébral supérieur externe qui est tunnelisé à travers l’os en passant autour de
l’apophyse orbitaire externe (schéma 3 et photo 1).
-réamarrage du tarse au périoste. L’intervention est préférentiellement réalisée lorsqu’une
excision cunéiforme externe transfixiante de la partie externe de la paupière est nécessaire. Le
réamarrage du bord externe du tarse au canthus externe est réalisé par un point sous-périosté
de nylon 2/0.
Dans tous les cas, le ptosis doit être traité s’il est présent, et l’excédent cutané retiré
par la voie de blépharoplastie classique.
47
Schéma 2 : Canthopexie interne trans-nasale.
Schéma 3 : Canthopexie externe selon Montandon
48
Photo 1 : canthopexie externe selon Montandon
49
Pour les types 2 :
Il nécessite une double voie d’abord : palpébral supérieur pour corriger le ptosis et
traiter l’excédent cutané, coronal pour traiter les déformations osseuses, la hernie temporale et
retirer la partie profonde de la tumeur. Lors du temps coronal, le muscle temporal est séparé
de la paroi latérale de l’orbite. On débute par une résection osseuse de la paroi latérale de
l’orbite. Puis on réalise une ostéotomie verticale de la paroi latérale de l’orbite en joignant le
bord inférieur du défect qui vient d’être effectué à la fissure orbitaire inférieure. La section
osseuse est ensuite poursuivie à travers le plancher orbitaire jusqu’à la jonction entre le
plancher et la paroi médiale de l’orbite. Une ostéotomie latérale verticale est également
réalisée au niveau de la partie moyenne de l’arcade zygomatique. Enfin, on réalise une
ostéotomie horizontale, transmaxillaire, située sous le nerf infraorbitaire, jusqu’à l’extrémité
médiale du rebord orbitaire inférieur. La partie médiale du rebord orbitaire inférieur est
ensuite sectionnée verticalement avec des ciseaux à os très fins, afin de rejoindre le trait
d’ostéotomie vertical. Le segment osseux est mobilisé, et élevé. Il faut être prudent, à ce
moment, avec le sac lacrymal, qu’il faut éviter de léser. Le fragment orbitaire, libéré, est
écarté latéralement afin d’obtenir une bonne exposition de la région orbitaire postérieure et du
défect postérieur. La dure-mère est disséquée des bords du défect postérieur en prenant garde
à ne pas léser le nerf optique, et les vaisseaux optiques situés médialement. Les extensions
intracrâniennes du neurofibrome sont retirées. Le défect est comblé par un greffon osseux
crânien. Il peut être stabilisé par des vis. Le fragment osseux orbitaire est ensuite placé dans
sa position adéquate le long du rebord orbitaire externe. La fixation sur le rebord orbitaire
externe est assurée par des vis. Un greffon osseux crânien est mis en place dans le défect
zygomatique inférieur. Un greffon osseux crânien est mis en place dans le défect
zygomaticomaxillaire. Les greffons osseux sont maintenus par des vis. L’éventuel défect du
plancher orbitaire est greffé également. Le muscle temporal est repositionné sur la paroi et le
50
rebord orbitaire externe et fixé par des sutures trans-osseuses. Le ligament canthal externe est
retendu et repositionné sur le rebord orbitaire externe. La voie coronale est ensuite refermée.
On termine par le temps palpébral. L’aponévrose du releveur de la paupière supérieure
est recherchée. Elle est raccourcie puis réinsérée sur le tarse. Le reste de la tumeur est réséqué
et l’excédent cutané palpébral supérieur est retiré.
Le geste peut être complété si besoin par une canthopexie. Les techniques le plus
souvent employées dans les types 2 sont les canthopexies internes trans-nasales au fil d’acier
et les canthopexies externes selon Montandon.
Pour les types 3 :
La zone d’envahissement tumoral est déterminée par l’envahissement cutané. La
profondeur de résection dépend de l’envahissement du muscle temporal. Si la lésion est
superficielle par rapport au muscle, la dissection en profondeur ne doit pas dépasser le fascia
temporo-pariétal. Si la lésion envahie le muscle temporal, la résection doit atteindre le plan
sous-périosté et emporter le muscle atteint. Les incisions sont effectuées le long du bord des
paupières afin de conserver la peau palpébrale. La peau est séparée du muscle orbiculaire. Le
contenu de l’orbite est disséqué en sous-périosté et retiré après avoir lié les vaisseaux
ophtalmiques. Au niveau palpébral, tout ce qui est plus profond que les plexus sousdermiques est excisé. La dure-mère est disséquée des bords du défect orbitaire postérieur, et la
hernie du lobe temporal est réduite. Le défect est comblé par un greffon osseux. La taille de
l’orbite est réduite au moyen d’une ostéotomie identique aux types 2. Afin de pouvoir couvrir
l’orbite reconstruite avec des tissus bien vascularisés, les bords des paupières sont suturés l’un
à l’autre. Cette peau est ensuite poussée au fond de l’orbite couvrant ainsi l’ensemble de la
cavité osseuse. Ce n’est qu’après cicatrisation complète que le défect oculopalpébral sera
reconstruit au moyen d’une épithèse.
51
Dans certains cas, les paupières sont moins sévèrement atteintes et sont conservées.
Une prothèse oculaire est introduite dans la cavité d’exentération. Cette procédure est
également réalisée en 2 étapes en raison de la reconstruction du défect du mur orbitaire
postérieur.
Dans les cas ou le muscle temporal est excisé, le défect est comblé par une prothèse en
silicone ou du methyl-methacrylate.
La neurofibromatose frontale
Dans les cas ou la tumeur peut être retirée en totalité, le problème posé est celui de la
reconstruction des pertes de substance du front. Dans les cas ou la tumeur ne peut être retirée
en totalité, le principe technique initial repose sur une exérèse intra-lésionnelle associée à une
suture directe ou une plastie locale. Quand la fermeture directe n’est pas possible, nous avons
employé une méthode de résection intra-tumorale triangulaire, à base située à la jonction de la
ligne d’implantation des cheveux. La fermeture a été effectuée au moyen d’une plastie locale
de translation en T inversé, la branche horizontale étant située à la limite de la ligne
d’implantation des cheveux.
52
Résultats
Résultats généraux
La résection a pu être extra-tumorale chez 5 patients, soit 18%, qui présentaient tous,
des lésions de petite taille. Aucune chirurgie endo-cranienne n’a été nécessaire.
Aucun patient n’a bénéficié d’une exérèse en urgence pour contrôle de l’hémostase.
Aucun patient n’a présenté d’hématome spontané ou post-traumatique sur son
neurofibrome plexiforme. Aucune reprise chirurgicale pour hémorragie, hématome ou
désunion cicatricielle n’a été nécessaire. Un hématome a été drainé en consultation 7 jours
après la sortie (exérèse intra tumorale d’un neurofibrome de 30 cm2 hospitalisé 4 jours).
Aucune transfusion per-opératoire n’a été requise dans cette série. Un patient
(neurofibrome de 150 cm2) a nécessité une allotransfusion isogroupe isorhésus à J2 puis J4
post opératoire de, respectivement, 2 et 3 culots globulaires.
La durée moyenne d’hospitalisation post-opératoire était de 5 jours (entre 2 et 13
jours). La figure 4 reprend le temps d’hospitalisation post-opératoire en fonction de la surface
d’exérèse du neurofibrome. La durée moyenne d’hospitalisation des exérèses extra-tumorales
était de 3 jours (entre 2 et 4 jours).
15% des patients présentant un neurofibrome plexiforme de la face ont présenté une
dégénérescence neurofibrosarcomateuse.
Le petit nombre de patients ne nous a malheureusement pas permis d’étude statistique.
Figure 4
53
Résultats propres à la localisation des neurofibromes
Neurofibromes de la joue et de l’oreille
Cette atteinte concerne 6 patients, tous présentant un neurofibrome plexiforme
confirmé histologiquement. Parmi eux, un patient présentait une hémi-hypertrophie faciale
droite et un patient, une hypertrophie bilatérale. Les 4 autres présentaient des atteintes de la
joue, s’étendant vers l’oreille pour 2 d’entre eux, le nez pour un, et le menton pour un. Notre
série met en évidence que 5 de ces patients ont bénéficié en général de plusieurs interventions
sur leur neurofibrome avant d’être pris en charge par notre équipe.
Les 3 premiers patients ont bénéficiés des techniques standards types lifting :
Premier cas
C’est une localisation jugale gauche (Photos 2). Le patient avait bénéficié de 3
interventions auparavant, sans succès. La quatrième intervention, réalisée en 1998, consistait
en un lifting jugocervical gauche. 2 ans après, il a été repris pour ptose auriculaire, traitée par
exérèse/suture sus et rétro auriculaire. Le patient n’a pas été réopéré depuis 5 ans.
Actuellement, le résultat est satisfaisant concernant la dystopie auriculaire.
54
Photos 2 : 02 1998
55
Deuxième cas
C’est une localisation jugale droite (photos 3). Le patient a subi 5 interventions
chirurgicales. La première intervention, réalisée en 1992, consistait en un lifting jugocervical
associé à une résection du lobule de l’oreille. Devant l’insuffisance et l’instabilité du résultat,
il a été repris un an plus tard en amarrant la berge désépidermisée de la peau jugale décollée
au périoste occipital. L’amélioration était discrète et l’oreille toujours un peu basse. Les
résultats se sont ensuite progressivement dégradés en 3 ans. Il a été réopéré en 1996 afin de
réaliser une exérèse suture de l’excédent cutané, excédent conséquent puisqu’il mesurait 10*7
cm. Il n’y a eu aucune amélioration et l’oreille était toujours dystopique. Il a été réopéré un an
plus tard afin de suspendre l’oreille au péricrâne de la région temporale droite par une
bandelette de tenseur de fascia lata, cerclant le cartilage conchal et tunnelisée sous le cuir
chevelu. Malgré cette intervention, l’oreille était toujours dystopique. Le patient a donc été
réopéré un an après, en 1998, afin de tenter une ultime correction par une technique
d’excision suture. Dans le même temps, il a bénéficié également d’une excision suture au
niveau de la bajoue afin de corriger un excédent tumoral. Les résultats n’étaient pas très
satisfaisants esthétiquement mais stable dans le temps, le patient n’ayant plus bénéficié
d’intervention de son neurofibrome jugal.
56
Photos 3 : 11 1995
57
Troisième cas
C’est une localisation bilatérale de type hypertrophie faciale (Photos 4). Il a bénéficié
de 9 interventions chirurgicales, les 3 premières ayant été réalisées dans un autre centre. La
première intervention, réalisée il y a 16 ans au niveau du menton, a permis une amélioration
transitoire. Il a ensuite été opéré 1 an après afin d’éviter un encombrement du conduit auditif
externe droit. La troisième intervention consistait à réduire la masse tumorale jugale. Le
résultat fut mauvais en raison d’une repousse rapide de la tumeur. Il a ensuite été pris en
charge dans le service. La quatrième intervention, réalisée en 1995, consistait à traiter le coté
gauche par une exérèse/suture type lifting jugocervical. La pièce mesurait 15*20 cm. 6 mois
plus tard le côté droit fut traité par une exérèse/suture type lifting jugocervical. 6 mois plus
tard, Nous avons traité les tiers supérieur et moyen de la face par un lifting temporal associé à
une canthopexie externe et une suspension de l’oreille fixée au périoste. Enfin, 6 mois plus
tard, nous avons traité l’étage inférieur de la face, en particulier les lèvres supérieures et
inférieures au moyen d’excisions transversales labiales supérieures, située à la jonction nasolabiale, et inférieure, située à la jonction labio-mentonniere. La suture fut directe en haut,
après décollement sous-cutané en bas. Les pièces mesuraient 15*4 cm. Les résultats étaient
toujours insuffisants, en particulier à gauche, ou la distension était de plus en plus marquée.
Un an et trois mois plus tard, en février 1998, nous avons repris le coté gauche au moyen d’un
lifting jugocervical permettant une résection tumorale importante. Dans le même temps, nous
avons traité la dystopie auriculaire par une excision cutanée fusiforme rétro-auriculaire
permettant de redraper le pavillon. Le résultat était toujours insuffisant et très instable, la
ptose faciale réapparaissant dans les mois suivant l’intervention. Le patient est opéré, un an et
demi après (septembre 1999), pour la 9e fois d’une exérèse massive bilatérale associée à un
lifting jugocervical bilatéral permettant la remise en tension des tissus faciaux. Les pièces
58
mesuraient 7*2,5 cm à gauche et 8*8 cm à droite. Les résultats sont très insuffisants,
dépassant toutes nos possibilités de traitement.
59
Photos 4 : 02 1995
60
Photos 4 : 10 1995
61
Photos 4 : 01 1999
62
Les 3 patients suivants ont bénéficié de notre nouvelle approche thérapeutique : la
résection modelante respectant les unités esthétiques de la face.
Premier cas
C’est une localisation jugale gauche prédominant en bas associée à un excès
mentonnier (Photos 5). Le patient avait bénéficié de plusieurs interventions auparavant
associant des résections tumorales et des reconstructions osseuses. Il a été repris en 2000 afin
de remettre en tension les tissus jugaux gauches au moyen d’un lifting jugo-cervical associé a
une remise en tension du SMAS fixé à la mastoïde. Au niveau du menton, il a été réalisé dans
le même temps, une simple excision/suture de l’excès tumoral. Le résultat s’est dégradé
progressivement, surtout dans la région mentonnière, nous conduisant à lui proposer, 4 ans ½
plus tard, une nouvelle intervention. Il a bénéficié d’une résection de l’excès cutané sousmental respectant les unités esthétiques : le dessin de la joue saine reporté sur la joue
pathologique, de la région mentonnière et sous-mentale, aboutissant à un excès cutané en fer à
cheval que nous avons réséqué. Nous avons un recul actuellement de 1 an : le résultat est pour
l’instant satisfaisant sur le plan esthétique et stable dans le temps.
63
Photos 5 : 01 1997
Photos 5 : 2001
64
Photos 5 : 10 2004
65
Photos 5 : 06 2005
66
Deuxième cas
C’est une localisation jugale droite (Photos 6). Le patient avait bénéficié de 7
interventions chirurgicales avant d’être prise en charge par notre équipe. Les 5 premières
interventions ont été réalisées entre 1990 et 1995, au rythme d’une par an. La première
consistait en un lifting jugo-cervical droit, la deuxième en une aspiration de la masse, la
troisième, la quatrième et la cinquième en une résection/suture. Même au décours immédiat
des interventions, les résultats ne furent pas satisfaisants esthétiquement, et se dégradèrent
progressivement en 5 ans. Le patient a donc été réopéré, en mars 2000, selon une technique de
lifting. 6 mois plus tard, il a été repris pour complément d’excision associé à un geste de
réduction du volume de l’aile narinaire au moyen d’une exérèse/suture simple. Les résultats
étaient toujours insuffisants et instables, le patient présentant toujours une déformation
important de la joue droite. Il a été pris en charge par notre équipe en juin 2004, 4 ans après la
dernière intervention. Nous avons alors réalisé une résection modelante respectant les unités
esthétiques de la face. Les résultats sont très satisfaisant esthétiquement, et très stables avec
un recul d’un an.
67
Photo s 6 : 06 2004
68
Photos 6 : 02 2005
69
Troisième cas
Il s’agit d’un patient pris en charge dans le service pour une localisation jugale droite
prédominant au menton et le long de la mandibule (photos 7). Le patient a bénéficié, en mars
2005, d’une résection tumorale selon le principe de la résection modelante respectant les
unités esthétiques de la face. Il n’a jamais bénéficié de geste de type lifting ou autre sur son
neurofibrome. Le résultat, très satisfaisant esthétiquement, ne peut être évalué correctement
car datant de moins de 6 mois.
70
Photos 7 : 03 2005
71
Photos 7 : 03 2005
72
Neurofibromes du nez et des lèvres
Cette atteinte concerne 6 patients : 5 atteintes nasales et 1 atteinte labiale. Dans notre
série, tous les patients sont des femmes et toutes les tumeurs sont localisées sur l’hémi-nez
droit. Dans tous les cas, l’examen anatomopathologique a confirmé la nature plexiforme du
neurofibrome. Notre série montre que deux de ces patients ont bénéficié de plusieurs
interventions chirurgicales dans d’autres centres avant d’être pris en charge par notre équipe.
On a retrouvé 5 cas d’atteinte de l’aile du nez. Le traitement a consisté :
Premier cas
Une intervention, réalisée en 2002, consistait en une exérèse complète, extra-tumorale,
du neurofibrome qui mesurait 7 mm de diamètre, décollement sous-cutané et suture directe.
Le résultat fut très satisfaisant et stable : une seule intervention, pas de reprise depuis 3 ans.
Deuxième cas
L’atteinte alaire droite s’étendait jusqu’à la commissure labiale. Le patient avait
bénéficié auparavant de 2 interventions chirurgicales de type exérèse/suture, dans un autre
centre. Les résultats se sont dégradés en 19 ans, conduisant le patient à une réintervention en
1996. Pour la troisième intervention, la technique opératoire s’apparentait à un lambeau
d’avancement du type Webster, longeant la jonction lèvre rouge/lèvre blanche, associée à une
exérèse de l’excédent cutané envahi périalaire et périphiltral. Les résultats étaient
satisfaisants, le patient n’ayant pas été réopéré depuis 9 ans.
Troisième cas
L’atteinte alaire droite s’étendait jusqu’à l’hémi-lèvre supérieure droite (photo 8). Une
première intervention a été proposée en 1985: elle consistait en une résection/suture du pied
de l’aile associée à une résection/suture du sillon nasogénien se prolongeant jusqu’au seuil
narinaire. Les résultats ont été suffisants et stables pendant 11 ans, la détérioration étant
73
attribuée à une grossesse. La tumeur avait essentiellement progressé au niveau de la lèvre
supérieure droite. Une intervention de diminution du volume tumoral labial été réalisée en
avril 1996, dans un autre centre. Le résultat post-opératoire était peu satisfaisant : le pied de
l’aile étant situé trop bas, refoulant la lèvre supérieure vers le bas. Une troisième intervention
a été réalisée un an plus tard afin de remonter la lèvre supérieure. Elle consistait à effectuer
une résection cutanée dans le sillon alogénien. Le patient a été amélioré par cette dernière
intervention : pas de nouvelle intervention depuis 8 ans.
Quatrième cas
L’atteinte alaire droite s’étendait vers le sillon nasogénien. Une première intervention
a été réalisée en 1997, elle consistait en une résection /suture du sillon nasogénien droit. Le
traitement de l’aile du nez étant effectué par décollement/dégraissage. Les résultats ont été
très insuffisants en ce qui concerne le volume et la position du pied de l’aile. Ils se sont, de
plus, rapidement dégradés conduisant à une nouvelle intervention 2 ans plus tard. Elle
constituait en une résection/suture à la jonction des unités esthétiques du nez.
Cette
intervention a permis d’améliorer la position et le volume alaire. Le patient n’a pas été
réopéré depuis 6 ans.
Cinquième cas
Il s’agissait d’une atteinte isolée de l’hémi-nez droit (photos 9), se traduisant par un
abaissement de l’aile et une hypertrophie de la partie moyenne à l’origine d’une asymétrie.
Une première intervention a été effectuée en 1999, elle consistait en une résection arciforme
/décollement/suture dans le pli alaire. Les résultats se sont dégradés 2 ans plus tard. Il a
bénéficié d’une deuxième intervention 3 ans plus tard, en octobre 2004, en raison d’une
asymétrie importante. Elle consistait en une résection modelante respectant les unités
esthétiques. Le résultat final fut très satisfaisant esthétiquement et stable avec un recul de 8
mois.
74
Photo 8 : 10 1984
avant la 1ere intervention
2001
Photos 9
75
Un patient présentait une atteinte labiale commissurale isolée. Il a bénéficié, en
octobre 2003, d’une exérèse complète du neurofibrome et suture. Le résultat fut très
satisfaisant.
Neurofibromes orbitotemporaux
Notre série comporte 14 cas de neurofibrome plexiforme, histologiquement confirmés
par un examen anatomopathologique.
Notre série comporte 11 atteintes de type 1.
Nous avons retrouvé 4 cas simples d’atteinte palpébrale limitée, de petite taille,
permettant une résection complète par une technique de blépharoplastie supérieure.
Premier cas
Le patient a bénéficié d’une blépharoplastie bilatérale afin d’obtenir des résultats
identiques sur chaque oeil. L’intervention, réalisée en 2003,
aboutie à des résultats
satisfaisants esthétiquement et stables dans le temps.
Deuxième, troisième et quatrième cas
Ces patients ont bénéficié d’une blépharoplastie unilatérale réalisée respectivement en
1997, 1999 et 2001. Les résultats sont satisfaisants, pas de nouvelle intervention.
76
Photo 10 : 11 2000
77
Nous avons recensé 2 cas traités par canthopexie interne.
Premier cas
C’est une atteinte prédominant au niveau du canthus interne gauche à l’origine d’une
dystopie canthale (photo 10). Le patient a bénéficié d’une première intervention en novembre
2000 à type d’exérèse remodelante en Z brisé centrée sur le canthus interne gauche, associée à
une canthopexie trans-nasale appuyée en controlatéral par un petit toron de fil d’acier, afin de
remettre en tension les paupières. Nette amélioration dans l’année suivant l’intervention (juin
2001), mais le résultat n’a pas été stable dans le temps, se dégradant progressivement en 4
ans. Le patient a été réopéré en 2004 afin de tenter une nouvelle correction de la dystopie
canthale. L’intervention consistait en une réinsertion du ligament canthal interne gauche à la
face latérale de la base nasale par un point de vicryl 2/0, associée à une plastie d’avancement
cutané en V-Y du canthus interne. Le résultat avec un recul de 1 an est qualifié d’assez bon
par l’opérateur.
Deuxième cas
C’est également une atteinte prédominant au niveau du canthus interne gauche à
l’origine d’une dystopie canthale vers le bas. Le patient présentait également un ptôsis. Il
avait déja bénéficié de trois interventions chirurgicales. L’intervention réalisée en 1997
consistait en une canthopexie interne par plicature du ligament canthal interne, pas de cure de
ptosis Nette amélioration, mais le résultat n’a pas été stable dans le temps, se dégradant
progressivement en 6 ans. Indication de nouvelle canthopéxie et cure de ptôsis, mais le patient
a été perdu de vue.
Notre série comporte également 2 cas de canthopexie externe.
Premier cas
78
Il s’agit d’une atteinte de la paupière supérieure gauche, se manifestant par une
asymétrie du canthus externe associée à un ptosis. Le patient a bénéficié d’une première
intervention en janvier 2004. Il a été réalisé une canthopexie externe selon Montandon :
désépidermisation d’un lambeau cutané triangulaire qui est tunnelisé à travers l’os en passant
autour de l’apophyse orbitaire externe. Le résultat, correct en ce qui concerne la remise en
tension tissulaire, était en revanche insuffisant car le patient présentait toujours un excès
cutané palpébral supérieur. Il a été réopéré en décembre 2004 d’une blépharoplastie simple,
emportant le tissu tumoral. Le résultat, satisfaisant actuellement, doit être apprécié à plus
long terme.
Deuxième cas
Il s’agit d’une localisation orbitopalpébrale opérée à plusieurs reprises. Il persistait une
distension du canthus externe. Le patient a été opéré en septembre 2003. Il a été réalisé une
canthopexie externe selon Montandon associé à une greffe graisseuse selon la technique de
Coleman afin de combler une dépression temporale séquellaire des interventions précédentes
d’exérèse de neurofibrome. Le résultat fut satisfaisant en ce qui concerne la remise en tension
tissulaire. En revanche, le patient a été réopéré en juin 2005, afin de retirer un neurofibrome
supra sourcilier gauche (exérèse/suture) et de réaliser un lambeau temporal désépidermisé
retourné pour combler une dépression séquellaire d’exérèse de neurofibrome. Le résultat est
stable et correct en ce qui concerne la paupière.
Enfin, notre série comportait 3 cas nécéssitant une cure de ptosis.
Premier cas
Il s’agit d’un neurofibrome plexiforme sus-orbitaire gauche. Le patient avait déjà été
opéré en 1967. Les suites furent marquées par l’apparition d’une paralysie du muscle frontal.
Lors de l’examen, le patient présentait une masse de la partie basse du front envahissant la
79
paupière supérieure et provoquant le ptosis. Il a été opéré dans le service en 1997.
L’intervention a consisté à réaliser un abord palpébral supérieur permettant de disséquer et de
retirer une partie de la tumeur. Le releveur n’ayant pu être identifié, le tarse a été fixé au
périoste de l’arcade par 3 points de nylon. L’excédent cutané palpébral fut retiré à la
demande, en comparant avec le coté sain. Les suites ont été très satisfaisantes, le ptosis ayant
nettement diminué.
Deuxième cas
Il s’agit d’une localisation orbitopalpébrale gauche se manifestant cliniquement par
une masse importante de la paupière supérieure gauche associée à un ptosis. L’intervention a
été réalisée décembre 2000. Elle a consisté à réaliser un abord palpébral supérieur permettant
de disséquer et de retirer la tumeur. Le releveur a pu être identifié, il a été discisé et plicaturé.
L’excédent cutané palpébral fut retiré à la demande, en comparant avec le coté sain. Les suites
ont été très décevantes. Pas de nouvelle intervention chirurgicale depuis.
Troisième cas
Il s’agit d’une localisation orbitopalpébrale gauche (photos 11). Le patient avait
bénéficié d’une première intervention sur sa paupière supérieure en 1978. Il a été repris, en
1996, devant l’apparition d’un ptosis. Il a d’abord été réalisé une excision cunéiforme externe
transfixiante de la partie externe de la paupière de 1 cm de largeur associé à un réamarrage du
bord externe du tarse ainsi libéré au canthus externe, par un point sous-périosté de nylon 2/0.
Les résultats, partiellement satisfaisants les premiers mois en ce qui concerne le ptosis, se sont
ensuite progressivement dégradés, avec majoration de la ptose palpébrale. Il a été réopéré en
septembre 2000 afin de réaliser une nouvelle excision cunéiforme externe transfixiante de la
partie externe de la paupière associé à un réamarrage du bord externe du tarse ainsi libéré au
canthus externe, par un point sous-périosté de nylon 2/0. L’incision s’est prolongée le long de
la paupière supérieure permettant d’une part de disséquer le muscle releveur de la paupière
80
supérieure et de le plicaturer afin de corriger le ptosis, et d’autre part de réséquer l’excédent
cutané à la demande. L’intervention a permis une petite amélioration en ce qui concerne la
correction du ptosis. En revanche, il persistait un excès cutané nécéssitant une troisième
intervention de type blépharoplastie cutanée supérieure, réalisée 1 an ½ après. Les résultats
sont actuellement stables.
Nous n’avons jamais réalisé de greffe d’apposition osseuse afin de corriger un
éventuel défect de la paroi postérieure de l’orbite.
81
Photos 11 : 11 1995
Photos 11 : 05 1997
Photos 11 : 09 2001
82
Notre série comporte 3 cas de type 2.
Premier cas
Il s’agit d’une localisation orbitopalpébrale droite (Photos 12). Cliniquement, le
patient présentait un abaissement du globe oculaire et du canthus interne associé à un
épaississement de la région sourcilière et de la paupière supérieure droite. Radiologiquement,
le patient présentait un élargissement de la fente sphénoïdale sans hernie temporale et un
cadre orbitaire très déformé, élargi en bas et en dehors. Il a bénéficié d’une intervention
chirurgicale en 1993, dans un autre centre. L’intervention réalisée fut celle recommandée par
Jackson (26) dans les types 2 : abord coronal afin de réaliser une ostéotomie orbitaire associée
à des greffons osseux pariétaux et de retirer la tumeur, et un abord palpébral afin d’effectuer
l’exérèse de l’excédent cutané sans cure de ptosis. Par la même voie d’abord palpébrale, le
geste fut complété par une canthopexie interne transnasale au fil d’acier et par une exérèse de
l’extension sourcilière de la tumeur. Les résultats ne furent pas satisfaisants en ce qui
concerne la position du globe oculaire, toujours trop bas par rapport au côté gauche. L’analyse
radiologique montrait un plancher orbitaire déprimé à droite (derrière un rebord orbitaire
normal) et un plafond orbitaire plus bas situé à droite qu’à gauche. Le canthus interne était
également toujours trop bas. Le patient a été réopéré 2 ans plus tard. L’intervention consistait
en une élévation intra-crânienne du plafond orbitaire au moyen d’un volet frontal droit
permettant de réaliser une ostéotomie du plafond orbitaire. Le plafond a été déposé et un
implant de méthylmétacrilate, faisant office de nouveau plafond orbitaire, a été placé en
position haute. Dans le même temps, et par la même voie d’abord, une nouvelle canthopexie
interne transnasale au fil d’acier a été réalisée. Une voie palpébrale inférieure sous-ciliaire a
permis de mettre en place un greffon osseux de plancher, préparé à partir du plafond orbitaire.
Les résultats furent satisfaisants concernant la position du globe oculaire. En revanche, la
83
canthopexie interne s’est distendue rapidement. Le patient a été réopéré, toujours par le même
opérateur, 20 mois plus tard, afin de reprendre la canthopexie interne trans-nasale au fil
d’acier. Dans le même temps, une reprise de la région sourcilière a été effectuée afin de retirer
l’excédent tumoral. Le résultat s’est encore dégradé progressivement en ce qui concerne le
canthus interne et la masse sourcilière. Le patient a été pris en charge par notre équipe, 6 ans
plus tard, pour la dernière intervention réalisée en 2003. Nous avons repris la canthopexie
interne trans-nasale au fil d’acier et repris l’exérèse de la masse sourcilière. Depuis les
résultats sont stables.
84
Photos 12 : 01 1999
85
Deuxième cas
Il s’agit d’une localisation orbitopalpébrale gauche se manifestant essentiellement par
une enophtalmie sévère associée à un ptosis. Le patient a bénéficié d’une intervention
chirurgicale en 1995. L’intervention réalisée consistait en un abord coronal afin de réaliser
une libération orbitaire et un prélèvement de greffons osseux pariétaux, mis en place au
niveau de la paroi latérale de l’orbite et du rebord orbitaire supérieur. Puis, par une voie sousorbitaire, un greffon osseux fut mis en place sur le plancher orbitaire. Enfin, par la classique
voie palpébrale supérieure, l’exérèse de la tumeur et de l’excédent cutané fut réalisée et aucun
geste sur le releveur de la paupière supérieure ne fut effectué. Par la même voie d’abord
palpébrale supérieure, le geste fut complété par une canthopexie externe de réinsertion du
canthus externe au périoste orbitaire. Les résultats, décevants ont été marqués par la
persistance de l’enophtalmie et du ptosis, devenu quasi complet, et par l’apparition d’une
dystopie orbitaire ainsi que d’une diplopie verticale. Le patient a été réopéré 5 mois plus tard.
Il a été effectué une reprise de la voie coronale pour réaliser un nouveau prélèvement de
greffons osseux pariétaux, puis, reprise des voies palpébrales : inférieure pour remettre en
place des greffons sur le plancher et au contact des parois orbitaires interne et externe,
supérieure pour effectuer la cure de ptosis (résection de 5 mm de releveur) et réaliser
l’excision de la tumeur et de l’excédent cutané. Les résultats de cette intervention furent
toujours insuffisants en particulier en ce qui concerne le ptosis. Le patient a été réopéré 1 an
plus tard, en juillet 1996, d’une nouvelle blépharoplastie supérieure. Lors de cette
intervention, l’isolement du releveur de la paupière supérieure fut impossible. Le patient fut
adressé dans notre centre en 2001. L’examen clinique, réalisé à l’époque, mettait en évidence
un ptosis associé à une paupière supérieure augmentée de volume et une
enophtalmie
majeure. Il a été décidé d’attendre la fin de la croissance du patient avant d’effectuer toute
nouvelle intervention. La quatrième fut réalisée en janvier 2004. Il persistait toujours un excès
86
cutané et un ptosis avec un aspect de pseudo-désinsertion du canthus. L’intervention consistait
en une canthopexie externe selon Montandon. Après cette intervention, il persistait toujours
un ptosis résiduel. Le patient a été repris en septembre 2004. Il a été réalisé une cure de ptosis
par plicature du releveur associée à une résection de l’excédent cutanée palpébral supérieur.
Les résultats sont décevants, le ptosis étant toujours présent.
Troisième cas
Il s’agit d’une atteinte de l’hémiface droite prédominant dans la région
orbitopalpébrale (Photos 13). Le patient présentait une enophtalmie associée à une infiltration
de la paupière supérieure, le releveur n’était pas fonctionnel. Il présentait une acuité visuelle
normale et une paralysie du rameau frontal du nerf facial. L’intervention réalisée en mars
1996, fut celle recommandée par Jackson (26) dans les types 2 : abord coronal afin de réaliser
une ostéotomie orbitaire associée à des greffons osseux pariétaux et de retirer la tumeur, et un
abord palpébral supérieur afin d’effectuer l’exérèse de la tumeur et de l’excédent cutané sans
cure de ptosis et palpébral inférieur afin de mettre en place des greffons osseux pariétaux sur
le plancher orbitaire. Par la même voie d’abord palpébrale supérieure, le geste fut complété
par une canthopexie externe fixée au périoste. L’intervention a permis une amélioration
concernant le volume de la région orbitopalpébrale, mais aucune sur l’enophtalmie. Les
résultats furent stables à un an. Le patient a bénéficié d’une deuxième intervention
chirurgicale, en janvier 1997, afin de traiter l’atteinte jugale. Il a été réalisé une excision en
boomerang, centrée sur le sillon nasogénien et sur une ancienne cicatrice. Les suites ne furent
pas satisfaisantes, la tumeur ayant repoussé en 4 mois. En revanche, les résultats étaient plus
stables au niveau orbitopalpébral malgré l’immobilité de la paupière supérieure et la paralysie
frontale.
87
Photos 13 : 04 1995
88
Notre série ne comporte pas de patient de type 3.
Neurofibromes frontaux
Notre série comporte deux localisations frontales.
Premier cas
C’est un patient qui présentait une atteinte de l’hémifront gauche. Il a été opéré en
septembre 2004. L’intervention consistait en une resection intra-tumorale triangulaire, à base
située à la jonction de la ligne d’implantation des cheveux. La fermeture a été effectuée au
moyen d’une plastie locale en T inversé, la branche horizontale étant située à la limite de la
ligne d’implantation des cheveux. Les résultats sont satisfaisants esthétiquement. Pour
l’instant, le patient n’a pas récidivé.
Deuxième cas
C’est un patient qui présentait une localisation sourcilière droite d’un neurofibrome
plexiforme. Il a été opéré en mai 1997. L’intervention consistait en une resection intratumorale en forme de croissant et suture directe. Les résultats ont été satisfaisants
esthétiquement. Le patient n’a pas récidivé.
89
Discussion
Le problème du choix thérapeutique
La majorité des patients de cette série sont porteurs de neurofibromes plexiformes
diffus de la face. Malgré les nouvelles voies thérapeutiques actuellement en cours
d’exploration (thalidomide, acide rétinoïque, interféron alpha...) (53), le traitement reste
chirurgical.
L'attitude classique consiste à opérer des neurofibromes plexiformes de la face pour
des raisons fonctionnelles ou esthétiques, la fonction la plus souvent menacée étant la vision.
La demande d'intervention à visée esthétique est très fréquente, surtout chez les patients
défigurés par leur tumeur. Le but de l’intervention est de redonner à ces patients une vie la
plus normale possible, tant socialement que professionnellement. La structure histologique
des neurofibromes plexiformes rend leur extirpabilité impossible. Les limites de résection
sont quasi systématiquement envahies par la lésion. Dans les séries de neurofibromes
plexiformes opérés, quelque soit leur localisation, 15% des tumeurs bénéficient d'une
résection totale (52). Cependant, les auteurs reconnaissent que les lésions faciales ne peuvent,
le plus souvent, pas être complètement réséquées, car les séquelles esthétiques et surtout
fonctionnelles sont trop importantes. Toutefois certaines équipes prônent une prise en charge
radicale de ces tumeurs : exérèse totale extensive, sacrifiant, au passage, la ou les fonctions, et
reconstruction, le plus souvent complexe, dont les résultats esthétiques et fonctionnels sont
peu satisfaisants (8). Nous ne prônons pas cette conception radicale de traitement des
neurofibromes plexiforme de la face qui est à l’origine d’une mutilation faciale inacceptable.
Notre équipe, comme presque tous les auteurs (43) recommande des résections intratumorales, incomplètes, conservatrices au maximum de la fonction et de l’aspect esthétique,
90
d’autant plus que les limites tumorales sont difficiles à repérer. La poursuite de ce « but
conservateur » nous a incité à envisager le traitement, l’exérèse tumorale, selon différentes
modalités. Ainsi, nous avons tenté, comme certaines équipes (4), d’employer la technique de
lipoaspiration. Cependant, non seulement nos tentatives ont été très décevantes sur la quantité
aspirée mais en plus, le risque d’occulter une dégénérescence sarcomateuse localisée n’est pas
négligeable et ne justifie pas que l’on prenne ce risque. Nous avons donc opté pour des
techniques chirurgicales plus classiques. Elles sont confrontées néanmoins à un problème,
celui de la reconstruction. Le principal problème des interventions faciales n'est pas l'exérèse
tumorale en elle-même, ni même l'éventuel déficit neurologique, finalement assez rare, qui
peut en découler (26). En ce qui concerne les parties molles, l'infiltration diffuse du derme par
le neurofibrome plexiforme rend toute suspension quasi-inefficace. Ainsi la commissure
labiale, le pied de l'aile narinaire, le canthus externe, réimplantés en position anatomique et
symétrique à la fin de chaque intervention, ne conservent pas définitivement leur position. La
ptose de la joue entraîne parfois un ectropion de la paupière inférieure. La ptose de la paupière
supérieure persiste après exérèse du neurofibrome. Nous avons envisagé toutes sortes de
suspension :
-pour la joue et l’oreille : tenseur de fascia lata, peau désépidermisée fixée au périoste du
crâne, remise en tension du SMAS,
-pour les paupières : canthopexie externe type Montandon, canthopexie interne trans-nasale
au fil d’acier…
Elles furent toutes inefficaces à plus ou moins long terme.
Cet argument, associé au fait que les patients atteints de NF1 cicatrisent très
correctement (cicatrices discrètes : fines, souples et normalement pigmentées par rapport aux
tissus avoisinants), nous a conduit à envisager la résection de manière différente. C’est le
concept de la résection modelante respectant les unités esthétiques de la face. Afin d’effectuer
91
la résection tumorale, on ne place plus les cicatrices dans des zones masquées de la face, voire
à distance de la tumeur, mais on les place « au milieu du visage », à des endroits stratégiques
déterminé par le concept des unités esthétiques. Comme l’a décrit Burgett pour le nez, le reste
de la face peut être subdivisé en unités esthétiques. Ces unités doivent impérativement être
respectées, c’est-à-dire ne jamais être traversées par une cicatrice, sous peine d’obtenir des
résultats peu satisfaisants esthétiquement. Le principe qu’a développé Burgett s’applique à la
reconstruction nasale. Après exérèse tumorale complète, confirmée par une étude
histologique, ou après une perte de substance traumatique, le défect traverse, au hasard, les
différentes unités esthétiques du nez. Il ne faut alors pas hésiter à agrandir cette perte de
substance afin de respecter les unités esthétiques si l’on veut obtenir de bons résultats
esthétiques après la reconstruction. Nous avons extrapolé le concept de Burgett à l’ensemble
de la face, tout en sachant que nous ne traitons pas une perte de substance mais, cette fois ci,
un excès tissulaire. Ainsi, les unités esthétiques, préalablement définies, dessinées sur le coté
sain du patient sont reportées de manière symétrique par rapport à un axe vertical en ce qui
concerne leur forme et leurs dimensions. En revanche, leur position est déterminée par rapport
à des points fixes de la face, par rapport à des repères qui nous semblent sains, par rapport à
des sillons constants… Ce dessin finit donc par délimiter une zone de la face, de forme
indéterminée, devant être réséquée. Après la résection, les différentes unités esthétiques sont
suturées l’une à l’autre, comme si l’on reconstituait un puzzle. Cette technique minimise les
décollements et répartie les tensions sur les cicatrices. Nous pensons qu’elle contribue à
remettre en tension les structures de la face, même si elle ne dispense pas absolument d’avoir
recours à des procédés propres de remise en tension tissulaire. Nous avons un recul d’un an,
certes limité, mais suffisant pour pouvoir apprécier d’une part la qualité esthétique des
résultats, qui sont jugés excellents par les praticiens et les patients et, d’autre part leur stabilité
qui semble satisfaisante. En effet, aucun de nos patients n’a bénéficié d’une reprise
92
chirurgicale. Cependant, dans l’éventualité d’une reprise, secondaire à une récidive tumorale,
cette méthode serait à nouveau employée, les cicatrices étant déjà présentes.
La stabilité des résultats
Néanmoins, quelle que soit la technique employée, le concept de stabilité des résultats
est controversé. En effet, la majorité des auteurs s’accorde à dire que les neurofibromes
évoluent lentement et de manière irrégulière, avec des poussées évolutives, surtout au moment
de la puberté et de la grossesse. Avec les méthodes de résection intra-tumorale, une nouvelle
croissance de la tumeur est possible. Les patients peuvent donc récidiver indéfiniment, en
rapport avec une poussée évolutive postopératoire, dont les délais sont aléatoires Par ailleurs,
le résultat peut également se dégrader suite à un épuisement de l’effet de l’intervention ayant
été pratiquée. Cette dégradation, indépendante de toute poussée évolutive, est liée aux
propriétés du tissu élastique neurofibromateux. L’étude des propriétés viscoélastiques de la
peau malade a été réalisée (44). La peau atteinte par la NF1 présente une hyperextensibilité
après élongation par rapport à la peau normale. Par ailleurs, elle est moins élastique que la
peau saine. Il persiste une déformation résiduelle, après élongation, plus importante qu’avec la
peau saine. Cette hyperextensibilité associée à cette hypoélasticité induisent l’hyperlaxité.
Cette étude permet donc d’expliquer pourquoi toutes les méthodes de remise en tension
employées n’aboutissent pas à des résultats stables. Cette stabilité du résultat aurait, selon
nous, pour origine d’une part la faible évolutivité tumorale et d’autre part, l’utilisation de
techniques chirurgicales aboutissant à des sutures sans tension, comme par exemples la
technique de résection modelante respectant les unités esthétiques.
93
Déterminer la période idéale pour effectuer l’intervention
Un autre problème se pose lorsqu’il s’agit de déterminer la période idéale pour
effectuer ces exérèses. De nombreux auteurs s'accordent pour affirmer que certaines périodes
de la vie sont moins favorables que d'autres à l'obtention de résultats chirurgicaux
satisfaisants. Pour certains auteurs (52), les interventions réalisées avant l'âge de 10 ans sont
un facteur de mauvais pronostic pour le risque de récidive locale à court terme. Ainsi, ils
préconisent d'attendre cette date pour opérer. Pour d’autres, comme Marchac (43), une
intervention précoce est recommandée afin d’intervenir avant l’apparition des déformations
majeures et lorsque la tumeur est encore de volume modéré. Ceci est particulièrement vrai
dans les localisations orbitopalpébrales, ou la préservation de la fonction visuelle du côté
atteint est essentielle. Ainsi, selon eux, si le scanner met en évidence des anomalies typiques
de malformation orbitaire comme un élargissement de la fissure orbitaire et une enophtalmie,
même mineurs, ils recommandent une intervention de reconstruction orbitaire précoce. Dans
tous les cas, il semble préférable d'éviter d'opérer au moment des poussées évolutives du
neurofibrome, pour éviter deux interventions. Cependant, une poussée évolutive doit toujours
faire redouter l'apparition d'un neurofibrosarcome, en particulier si elle s'accompagne de
modifications de l'examen neurologique. Pour tenter d'établir le diagnostic différentiel entre
une poussée évolutive et une dégénérescence, le PET-scan potentialisé par des marqueurs
spécifiques de l'activité cellulaire (thymidine marquée, analogues du glucose) est en cours
d'évaluation (14).
94
Le risque de dégénérescence
Le problème de dégénérescence neurofibrosarcomateuse n’est jamais réglé puisque la
tumeur est encore présente, en quantité variable suivant les cas et les localisations, après les
résections intra-lésionnelles. Le dilemme du diagnostic différentiel reste donc permanent.
Le pic de fréquence des neurofibrosarcomes chez les patients atteints de NF1 varie :
pour certains, il se situe avant 10 ans, pour d'autres il se situe entre 20 et 30 ans (57). La
dernière conférence internationale de consensus le situe entre 20 et 39 ans (14). Cette
pathologie étant plutôt rare, il semble que ces variations soient dues a un biais de recrutement.
Les neurofibrosarcomes semblent également survenir plus tôt chez les patients atteints de
NF1. Leur pronostic est plus sévère (13). Par ailleurs, les localisations multiples d'emblée ne
sont décrites que chez les patients atteints de NF1. Certains auteurs ont parfois incriminé la
chirurgie comme facteur favorisant la dégénérescence neurofibrosarcomateuse chez les
patients atteints de NF1. Ce facteur n’a pas été retenu lors du suivi au long cours de cohortes
de patients atteints de NF1. Dans ces groupes, les patients opérés ne développent pas plus de
neurofibrosarcomes que les patients qui n’ont jamais été opérés. L'étude des facteurs de
risque dans les cohortes de neurofibrosarcomes ne met pas non plus en évidence la chirurgie
comme facteur de risque (13,42,57). Ainsi, la crainte de voir un neurofibrome se transformer
en neurofibrosarcome à la suite d'une intervention chirurgicale est probablement infondée. À
l’inverse, dans la mesure où 60% des neurofibrosarcomes ont pour origine un neurofibrome,
réduire la masse tumorale reviendrait à réduire le risque de transformation. Le neurofibrome
est alors considéré comme une tumeur précancéreuse. Un traitement antérieur par
radiothérapie est parfois avancé comme facteur de risque de développer un neurofibrosarcome
(13,40). Cependant, la radiothérapie semble aider au contrôle local de la maladie et retarder la
récidive, après le traitement chirurgical qui consiste en une exérèse totale de la lésion (40).
95
Elle n'a, en revanche, que peu d'effet sur la survie à long terme. La chimiothérapie n'est pas
curative, mais apporte, chez certains patients, des rémissions de longue durée. Les protocoles
employés emploient la doxorubicine seule ou en association avec l'ifosfamide. Les nouvelles
voies thérapeutiques emploient un inhibiteur d'un récepteur à la tyrosine kinase (Glivec) qui
semble apporter des résultats prometteurs (14). Au final, le pronostic de ces tumeurs est
redoutable.
96
Malformation vasculaire, et risque hémorragique
Le risque hémorragique, spontané ou per-opératoire, des localisations faciales est
majeur et redouté (67,72). Il s’explique par l’hypervascularisation tumorale, des anomalies
tissulaires de la paroi des vaisseaux, ou par l'association avec une tumeur vasculaire (1). Ce
risque doit être pris en considération lors d'une décision chirurgicale.
L’exérèse extra-lésionnelle est moins hémorragique. Elle est donc souhaitable dès
qu’elle est réalisable bien que la localisation à la face la rende souvent impossible. En
revanche, l’exérèse intra-lésionelle est toujours plus hémorragique. Elle est, par ailleurs, bien
plus souvent pratiquée à la face pour des raisons esthétiques et fonctionnelles.
Pour limiter les hémorragies massives per-opératoire nous avons recours à deux
techniques :
-L’infiltration intra-tumorale massive de sérum adrénaliné à 1mg/l. L’adrénaline permet, par
son effet vasopresseur, d’obtenir une vasoconstriction des vaisseaux, limitant les saignements
lors de la dissection. Malgré l’hypocontractilité des vaisseaux tumoraux, cet effet est
bénéfique sur le saignement per-opératoire, même s’il est moins important que sur des tissus
sains. Par ailleurs, il facilite grandement la dissection.
-La dissection pas à pas aux ciseaux bipolaires. C’est, pour nous, un atout essentiel. Le
contrôle de l’hémostase per-opératoire, rendu difficile par l’existence d’une grande fragilité
des vaisseaux hypocontractiles et majorée par le caractère veineux prépondérant de la
dysplasie, est très largement simplifié. Les ciseaux bipolaires pallient à l’inefficacité du
bistouri monopolaire. Nous n’avons pas retrouvé, dans la littérature, d’utilisation des ciseaux
bipolaires sur des vaisseaux dysplasiques. En revanche, l’avantage de cette dissection
bipolaire, sur la coagulation monopolaire, quant à la diminution du saignement et au
raccourcissement des temps opératoires, a déjà été mis en évidence sur d’autres tissus (34,68).
97
Kusunoki (34) réalise l’hémostase de vaisseaux allant jusqu’à 5mm de diamètre lors des
colectomies totales. Uchida (68) au cours de parotidectomies, estime que 3mm est la limite de
l’utilisation des ciseaux bipolaires. En ce qui nous concerne, nous ligaturons
systématiquement les vaisseaux de diamètre supérieur à 5mm. L’ultracision a aussi été
développée par certains (51). Les résultats sont assez décevants sur le contrôle du saignement
per-opératoire.
En revanche, l’angiographie préopératoire systématique ou l’embolisation intraartérielle, telles qu’elles sont proposées dans la littérature (33,39,50,51), ne nous semble pas
utile dans la prise en charge chirurgicale de ces neurofibromes, en dehors des cas où un thrill
vasculaire est perçu ou, peut-être, lorsqu’un geste d’hémostase est nécessaire en urgence
(47,66,67,71). En effet, la structure vasculaire hyperplasique et dysplasique du neurofibrome
plexiforme, dont la topographie n’est pas clairement définie, rend tout à fait illusoire un
planning préopératoire de dissection. Le saignement, imprévisible et non contrôlable, de ces
neurofibromes (33,47,49) est, pour nous, plus en rapport avec un lacis anastomotique veineux
qu’un pédicule nourricier artériel clairement identifiable (36) et accessible à l’embolisation.
Nous considérons donc l’angiographie comme inutile, d’autant plus qu’elle n’est pas dénuée
de morbidité. Nous considérons donc qu’elle n’est utile qu’en cas d’hypervascularisation
tumorale, afin de mettre en évidence ou de confirmer la présence d’une malformation artérioveineuse. L’embolisation intra-artérielle ou la ligature pré-opératoire des gros vaisseaux
repérés par angiographie doit être indispensable en cas de malformations vasculaires (fistule
artério-veineuse et anévrysme artériel), ces malformations pouvant être retrouvées dans la
NF1 (45,64).
En cas d’hémorragie dans la chirurgie du neurofibrome plexiforme, la déplétion
sanguine est généralement majeure (34,39,51). Du fait de son mauvais rendement et de la
98
nécessité, le cas échéant, d’un nombre important de culots globulaires, l’autotransfusion ne
trouve pas sa place dans cette pathologie.
Evolutions techniques : efficacité propre à chaque localisation
Les atteintes jugales sont essentiellement traitées par 2 méthodes : le lifting et la
résection modelante respectant les unités esthétiques de la face. L’analyse des résultats de
notre série met en évidence que la technique de lifting est insuffisante. En effet sur les 6
patients présentant une atteinte jugale 5 patients ont bénéficié de technique lifting et 3 d’entre
eux n’ont bénéficié que de technique lifting. Tous ont été opérés plusieurs fois, et tous ont eu
des résultats instables et peu satisfaisants esthétiquement. De plus, le fait d’associer le lifting à
une suspension de la berge décollée ou une plicature du SMAS ne contribue pas à améliorer le
résultat esthétique ni sa stabilité, en effet tous les patients, qui en ont bénéficié, ont tout de
même été repris par lifting sous-cutané classique ou par résection modelante respectant les
unités esthétiques de la face. Il est certes évident que l’évolutivité tumorale joue un rôle
majeur dans le résultat esthétique, dans sa stabilité et donc dans le nombre d’interventions
réalisées. Cependant, la technique employée intervient tout de même de manière importante
dans l’obtention d’un résultat satisfaisant. Ainsi, aucun des 3 patients ayant bénéficié de la
résection modelante respectant les unités esthétiques de la face n’a été repris. Cependant, nous
n’avons, à l’heure actuelle, que 16 mois de recul, ce qui peut être insuffisant pour certains,
même si le résultat peut tout de même déjà être apprécié. Un seul cas de notre série a
bénéficié uniquement de la résection modelante respectant les unités esthétiques de la face.
Même si le résultat actuel semble être très prometteur, les 8 mois de recul sont trop courts
pour porter un jugement fiable.
99
Les atteintes nasales de notre série ont comme principal point commun une atteinte
alaire. Un cas sur les 5 recensés a pu bénéficier d’une résection complète, dont les résultats
sont excellents. Deux des 4 autres cas ont été traités par des excisions centrées sur le sillon
nasogénien et prolongées jusqu’au pied de l’aile qui est réséqué ou « dégraissé ». Les résultats
sont globalement mauvais car cette méthode traite incomplètement le problème du volume
tumoral nasal, la résection du pied de l’aile ou le dégraissage étant insuffisant pour traiter
l’infiltration diffuse des tissus. De plus, ces patients présentent toujours une asymétrie de
positionnement du pied de l’aile. Ils ont tous deux bénéficié d’une reprise chirurgicale pour
traiter ce problème de position au moyen d’une excision/suture faisant office de remise en
tension. Les 2 derniers cas ont bénéficié d’une résection tumorale centrée sur le pli alaire. Le
résultat du premier (cas n°2) fut très satisfaisant. En revanche, le deuxième cas a été repris
selon la technique de la résection modelante respectant les unités esthétiques car la première
intervention était insuffisante en raison d’une atteinte globale de l’hémi-nez. Les techniques
de résection centrée sur les plis sont donc insuffisantes, surtout lorsque la tumeur envahie
toute la région concernée, car elles ne traitent pas le problème de volume, elles créent des
problèmes de position et ne traitent qu’une zone tumorale : la zone centrée par le pli. Elles ne
traitent pas l’ensemble de l’infiltration nasale. C’est pourquoi nous recommandons
d’employer la technique de résection modelante respectant les unités esthétiques. Cette
technique traite l’ensemble de l’infiltration tumorale, elle corrige le volume et permet de
positionner les différentes unités de manière symétrique par rapport au coté sain.
Notre série d’atteinte labiale ne comporte qu’un seul cas isolé traité par résection
extra-tumorale et suture. En revanche notre série d’atteinte nasale met en évidence une
extension labiale supérieure dans un cas. Le principal problème est de traiter l’excédent de
100
volume labial en conservant la fonction et en évitant d’induire des problèmes de hauteur de la
lèvre. Nous n’avons pas encore employé la technique de résection modelante respectant les
unités esthétiques, mais nous pensons qu’elle risque moins d’induire ces problèmes de
hauteur.
Notre série d’atteintes orbitotemporales comporte 14 cas : 11 cas de type 1, 3 cas de
type 2 et aucun cas de type 3.
L’analyse de notre série de type 1 met en évidence que les résultats sont satisfaisants si
l’ensemble de la tumeur est réséqué. En effet, les 4 patients ayant bénéficié d’une résection
complète n’ont pas récidivé, et n’ont donc pas été réopérés. En revanche, si la tumeur n’est
pas complètement réséquée, ce qui est souvent le cas des neurofibromes plexiformes, la
récidive est fréquente et pose des problèmes d’exérèse et de reconstruction, le résultat devant
être esthétique, fonctionnel et stable. Jackson (26) considère que la partie la plus
insatisfaisante du traitement des types 1 est la correction du ptosis. Elle nécessite souvent des
interventions répétées, et malgré cela l’élévation de la paupière supérieure peut être
incomplète. Il faut cependant se forcer à ne pas trop relever la paupière sous peine d’exposer
la cornée pendant le sommeil. Ceci peut survenir également en cas de lésion neuromusculaire
secondaire à la résection intraorbitaire. Notre série de correction de ptosis chez les patients de
types 1 comporte 3 cas. Nos résultats ne s’accordent cependant pas complètement avec ceux
de Jackson (26) car aucun de nos 3 patients n’a été repris afin de reprendre le réglage, ce
réglage ayant été considéré comme satisfaisant dans 2 cas sur 3. En effet, seul un patient n’a
pas obtenu de résultat satisfaisant concernant la correction de son ptosis.
En revanche, la partie la plus insatisfaisante du traitement nous semble être la canthopexie
interne. Les plus mauvais résultats sont obtenus avec les canthopexies internes trans-nasales
au fil d’acier. Le premier cas de type 1 a été repris afin de réaliser une nouvelle canthopexie
101
(réinsertion du ligament canthal interne à la face latérale de la base nasale) dont le résultat est
satisfaisant et stable à 1 an 1/2, le premier cas de type 2 a été repris 4 fois sans aucun résultat
satisfaisant. Il nous semble donc préférable de réaliser un autre type de canthopexie interne,
soit du type réinsertion du ligament canthal interne à la face latérale de la base nasale, soit du
type plicature du ligament canthal interne (2e cas des types 1), ou de réaliser, si cela est
possible, une canthopexie externe, de préférence selon la technique de Montandon. En effet,
les 2 patients de type 1 ayant bénéficié d’une canthopexie externe selon Montandon n’ont pas
été repris et ont eu des résultats stables dans le temps. De même, 2 patients de type 2 (cas n°2
et n°3) ont bénéficié d’une remise en tension palpébrale par canthopexie externe par
réinsertion du canthus externe au périoste orbitaire. Les résultats furent suffisants pour le cas
n°3, mais pas pour le cas n°2 qui a nécessité une reprise chirurgicale afin de réaliser une
canthopexie externe selon Montandon, dont les résultats furent, cette fois ci, jugé bon. Il nous
semble donc que les canthopexies externes, et en particulier la technique de Montandon,
apporte de bien meilleurs résultats concernant la remise en tension palpébrale. C’est la
technique que nous recommandons.
L’analyse rétrospective des 3 cas de notre série de type 2 met en évidence que le
traitement classique recommandé par Jackson (26) a été employé dans 2 cas (cas n°1 et cas
n°3). Le principal problème est le traitement de l’enophtalmie. Cette technique d’ostéotomie
orbitaire permet d’améliorer la position du globe, mais semble nécessiter plusieurs
interventions afin d’effectuer le réglage. En effet, la position du globe n’était pas satisfaisante
après la première intervention du cas n°1 et après l’intervention du cas n°3. La reprise
chirurgicale du cas n°1 l’a nettement améliorée. Ceci laisse sous-entendre qu’un deuxième
temps peut être nécessaire, afin de régler, au moyen de greffons osseux, la position du globe
dans une orbite reconstruite. L’analyse du cas n°2 montre qu’il est impératif de reconstruire
l’orbite au moyen d’ostéotomie pour traiter l’enophtalmie. En effet, le patient a été traité par
102
des greffons osseux pariétaux mis en place la première fois au niveau des parois externe et
supérieure de l’orbite et sur le plancher, et la deuxième fois au niveau des parois externe et
interne. Cette technique n’a absolument pas amélioré l’enophtalmie. Ainsi, on peut penser que
les greffons osseux pariétaux sont insuffisants s’ils sont employés seuls, sans ostéotomie
orbitaire. Ils ne serviraient donc qu’au réglage positionnel.
Comme toujours, il est souvent nécessaire d’effectuer plusieurs réglages du releveur
de la paupière supérieure afin d’améliorer le ptosis. Précisons que les possibilités de
mouvement de la paupière supérieure peuvent varier de la normalité à l’absence complète.
Notre série ne comportait aucun cas de type 3. Dans ce cas de figure, il est clairement
admis dans la littérature (26) que les meilleurs résultats sont obtenus après énucléation. En
effet, les tentatives de traitement employant la méthode des types 2 donnent des résultats
médiocres car les paupières restent immobiles en position fermée. L’énucléation associée à
une exérèse des paupières est donc recommandée. En effet, lorsque les paupières sont
conservées, d’autres interventions sont nécessaires afin d’obtenir une symétrie, ce qui est très
difficile. En ce qui concerne la reconstruction, les meilleurs résultats sont obtenus avec
l’utilisation d’épithèse.
103
Conclusion
La face, comme toutes les autres régions du corps, peut être atteinte par la NF1. La
spécificité de cette localisation tient en deux points : tout d'abord, la présence, dans une
surface restreinte, de nombreuses fonctions importantes de l'organisme, et entre autres des
organes des sens, qui pourront être menacées par une tumeur d'un volume même relativement
modéré ; ensuite, la fonction sociale de l'aspect du visage, remise en cause par les
remaniements dus à la maladie. Cette atteinte faciale, comme le montre l'étude clinique de la
série du service de chirurgie plastique et reconstructrice du centre hospitalo-universitaire
Henri Mondor de Créteil que nous venons de présenter, peut être discrète, ou réaliser de
grands délabrements de l'os et/ou des tissus mous, défigurant les patients, mettant
éventuellement en cause leur pronostic visuel.
Le traitement de la neurofibromatose faciale est chirurgical, à visée esthétique le plus
souvent, ou destiné à sauvegarder la fonction visuelle, et consiste principalement en
interventions itératives entreprises pour diminuer le volume des neurofibromes plexiformes de
grande taille. Les résultats de telles interventions sont souvent grevés par l'histoire naturelle
de ces tumeurs qui tendent à augmenter de volume, notamment à la puberté, et par
l'infiltration tumorale du derme, qui complique les reconstructions. Cependant, il n'existe
actuellement aucune alternative fiable à la chirurgie.
L’analyse de cette série de localisation faciale de neurofibromatose souligne plusieurs
grandes évolutions dans la prise en charge chirurgicale du neurofibrome plexiforme.
-L’apport de la résection modelante respectant les unités esthétiques de la face. Le résultat
esthétique obtenu avec les techniques conventionnelles est souvent imparfait et altérable dans
le temps. Il donne pratiquement toujours satisfaction aux malades, mais reste frustrant pour le
praticien. La résection modelante semble améliorer grandement le résultat esthétique. En
104
revanche, notre recul est encore trop peu important pour pouvoir apprécier sa stabilité dans le
temps. Quoi qu’il en soit, cette technique est répétable à l’infini puisque les cicatrices sont
déjà placées, délimitant les diverses unités esthétiques.
-L’inutilité de l’angiographie ou de l’embolisation pré-opératoire systématique sauf dans les
cas où un thrill vasculaire est perçu ou lorsqu’un geste d’hémostase est nécessaire en urgence.
-L’apport important de la dissection aux ciseaux bipolaires qui permet le contrôle de
l’hémostase à chaque instant du geste chirurgical.
-L’infiltration intra-tumorale massive de sérum adrénaliné à 1mg/l qui facilite la dissection en
limitant l’hémorragie diffuse.
-L’absence d’indication de l’autotransfusion. Comme nous l’avons vu auparavant, la nécessité
d’un nombre important de culots globulaires est telle, en cas d’hémorragie, que
l’autotransfusion n’est pas réalisable du fait de son mauvais rendement.
L’analyse de cette série reflète l’évolution d’un service de chirurgie plastique
hospitalo-universitaire inscrit dans une prise en charge médicochirurgicale globale des
patients atteints de neurofibromatose. Elle stigmatise l’état actuel de nos compétences en ce
qui concerne le traitement chirurgical des atteintes faciales de la neurofibromatose de type 1.
Elle ne prétend aucunement apporter des solutions, mais uniquement contribuer à
perfectionner les procédés techniques, procédés simples et reproductibles qui permettent de
sécuriser le geste opératoire et d’améliorer les résultats.
105
Bibliographie
1.
Aduana V, Mohammadi H, Vaiana J & Ghosh L. Hemangiopericytoma arising in
a solitary plexiform neurofibroma: report of a case and review of the literature. J Oral
Maxillofac Surg 1988 ;46 :1106-9.
2.
Alberts B et al. in Biologie Moléculaire de la Cellule (ed. Flammarion) 1995 ;308318.
3.
Ars E et al. Mutations affecting mRNA splicing are the most common molecular
defects in patients with neurofibromatosis type 1. Hum Mol Genet 2000 ;9 :237-47.
4.
Babovic S, Bite U, Karnes PS, Babovic-Vuksanovic D. Liposuction: a less
invasive surgical method of debulking plexiform neurofibromas. Dermatol Surg
2003;29(7):785-7.
5.
Barker D et al. Gene for von Recklinghausen neurofibromatosis is in the
pericentromeric region of chromosome 17. Science 1987;236:1100-2.
6.
Bolande RP. Neurocristopathy: its growth and development in 20 years. Pediatr
Pathol Lab Med 1997;17:1-25.
7.
Bolande RP. Neurofibromatosis: the quintessential neurocristopathy: pathogenetic
concepts and relationships. Adv Neurol 1981 ;29 :67-75.
8.
Chen YR, Chen KT, Noordhoff MS. Facial elephantiasis neurofibromatosaexcision and skin graft. Ann Plast Surg 1989 ;23 :547-551.
9.
Cichowski K. et al. Mouse models of tumor development in neurofibromatosis type
1. Science 1999 ;286 :2172-6.
10.
Daston MM, Ratner N. Neurofibromin, a predominantly neuronal GTPase
activating protein in the adult, is ubiquitously expressed during development. Dev
Dyn 1992 ;195 :216-26.
106
11.
Detwiler K, Godersky JC, Gentry L. Pseudoaneurysm of the extracranial vertebral
artery : case report. J Neurosurg 1987 ;67 :935-939.
12.
Dubovsky EC et al. MR imaging of the corpus callosum in pediatric patients with
neurofibromatosis type 1. AJNR Am J Neuroradiol 2001 ;22 :190-5.
13.
Ducatman BS, Scheithauer BW, Piepgras DG, Reiman HM & Ilstrup DM. Malignant
peripheral nerve sheath tumors. A clinicopathologic study of 120 cases. Cancer
1986;57:2006-21.
14.
Ferner RE, Gutmann DH. International consensus statement on malignant
peripheral nerve sheath tumors in neurofibromatosis. Cancer Res 1986;62:1573-7.
15.
Fountain JW, Wallace MR, Bruce MA, et al. Physical mapping of translocation
breakpoint in neurofibromatosis. Science 1989 ;244 :1085-1087.
16.
Gitler AD et al. Nf1 has an essential role in endothelial cells. Nat Genet
2003;33:75-9.
17.
George B, Laurian C, eds. The vertebral artery : pathology and surgery. Wien :
Springer Verlag, 1987.
18.
Goujon JM, Bataille B, Menet E & Lapierre F. Neurinomas-neurofibromas.
Neurochirurgie 1997 ;43 :35-8.
19.
Grenier N, Guibert-Tranier F, Nicolau A & Caille JM. Contribution of
computerized tomography to the study of spheno-orbital dysplasia in
neurofibromatosis. JNeuroradiol 1984 ;11 :201-11.
20.
Gutmarm DH. The neurofibromatoses: when less is more. Hum Mol Genet
2001;10:747-55.
21.
Halbach VV, Higashida RT, Hieshima GB. Treatment of vertebral arteriovenous
fistulas. AM J Roentgenol 1988 ;150 :405-412.
22.
Heuze Y, Piot B & Mercier J. Difficult surgical management of facial
107
neurofibromatosis type I or von Recklinghausen disease in children. Rev Stomatol
Chir Maxillofac 2002 ;103 :105-13.
23.
Hiatt KK, Ingram DA, Zhang Y, Bollag G & Clapp DW. Neurofibromin GTPaseactivating protein-related domains restore normal growth in Nf1-/- cells. J Biol
Chem 2001;276:7240-5.
24.
Huson M, Harper PS, Compston DAS. Von Recklinghausen neurofibromatosis : a
clinical and population study in south-east Wales. Brain 1989 ;111 :1355-1381.
25.
Jacks T. et al. Tumour predisposition in mice heterozygous for a targeted mutation in
Nf1. Nat Genet 1994 ;7 :353-61.
26.
Jackson IT, Carbonnel A, Potparic Z & Shaw K. Orbitotemporal neurofibromatosis:
classification and treatment. Plast Reconstr Surg 1993 ;92 :1-11.
27.
Jacquemin C, Bosley TM, Liu D, Svedberg H & Buhaliqa A. Reassessment of
sphenoid dysplasia associated with neurofibromatosis type 1. AJNR Am
JNeuroradiol 2002 ;23 :644-8.
28.
Jadayel D et al. Paternal origin of new mutations in von Recklinghausen
neurofibromatosis. Nature 1990 ;343 :558-9.
29.
Kayes LM et al. Deletions spanning the neurofibromatosis 1 gene:
identification
and
phenotype
of
five
patients.
Am
JHum
Genet
1994 ;54 :424-36.
30.
Knudson AG. Mutation and cancer: statistical study of retinoblastoma. Proc Natl
Acad Sci USA 1971 ;68 :820-3.
31.
Kraiem C et al. Bone anomalies in von Recklinghausen disease. J Radiol
1988 ;69 :291-5.
32.
Krone W, Mao R, Muhleck OS, Kling H & Fink T. Cell culture studies on
neurofibromatosis (von Recklinghausen). Characterization of cells growing from
108
neurofibromas. Ann NY Acad Sci 1986;486:354-70.
33.
Kuo LA, Kuo RS. Plexiform neurofibromatosis: a difficult surgical problem. Aust N
Z J Surg 1990;60(9):732-5.
34.
Kusunoki M, Shoji Y, Yanagi H, Yamamura T. Usefulness of bipolar scissors for
total colectomy. Dis Colon Rectum 1998;41(9):1197-200.
35.
Lakkis MM & Tennekoon GI. Neurofibromatosis type 1. General overview. J
Neurosci Res 2000 ;62 :755-63.
36.
Lantieri L, Wolkenstein P. [Cutaneous manifestations of type 1 neurofibromatosis
and their treatment]. Ann Chir Plast Esthet 1998;43(4):445-54.
37.
Lee L, Yan YH & Pharoah MJ. Radiographic features of the mandible in
neurofibromatosis: a report of 10 cases and review of the literature. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81:361-7.
38.
Leppig KA et al. Familial neurofibromatosis 1 microdeletions: cosegregation with
distinct facial phenotype and early onset of cutaneous neurofibromata. Am J Med
Genet 1997 ;73 :197-204.
39.
Littlewood AH, Stilwell JH. The vascular features of plexiform neurofibroma with
some observations on the importance of pre-operative angiography and the value of
pre-operative intra-arterial embolisation. Br J Plast Surg 1983;36(4):501-6.
40.
Loree TR et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors of the head and neck:
analysis of pronostic factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:667-672.
41.
Lorson EL, DeLong PE, Osbon DB & Dolan KD. Neurofibromatosis with central
neurofibroma of the mandible: review of the literature and report of case. J Oral Surg
1977;35:733-8.
42.
Maceri DR & Saxon KG. Neurofibromatosis of the head and neck. Head Neck
Surg 1984 ;6 :842-50.
109
43.
Marchac D. Intracranial enlargement of the orbital cavity and palpebral remodeling
for orbitopalpebral neurofibromatosis. Plast Reconstr Surg 1984;73(4):534-43.
44.
Mimoun N, Razzouq N, wolkenstein P, Moreno JC, Marty JP, Lantieri L, Astier A,
Paul M. Evaluation of skin viscoelasticity in type 1 neurofibromatosis patients. Skin
Pharmacol Physiol 2005; 790.
45.
Morello F, Shah P, Dowling K, Siskin G. A hemorrhagic complication of
neurofibromatosis. J Vasc Interv Radiol 2001;12(6):773-4.
46.
Morrison SJ, White PM, Zock C & Anderson DJ. Prospective identification, isolation
by flow cytometry, and in vivo self-renewal of multipotent mammalian neural crest
stem cells. Cell 1999;96:737-49.
47.
Mullan FJ, Herron BM, Curry RC. Fatal haemorrhage associated with
neurofibromatosis. Eur J Vasc Surg 1994;8(3):366-8.
48.
Mulvihill JJ, Parry DM, Sherman JL, et al. Neurofibromatosis 1 and
neurofibromatosis 2 : an update. Ann Intern Med 1990 ;113 :39-52.
49.
Mukherji MM. Giant neurofibroma of the head and neck. Plast Reconstr Surg
1974;53(2):184-9.
50.
Munro IR, Martin RD. The management of gigantic benign craniofacial tumors: the
reverse facial osteotomy. Plast Reconstr Surg 1980;65(6):776-85.
51.
Nahabedian MY, Rozen SM, Namnoum JD, Vander Kolk CA. Giant plexiform
neurofibroma of the back. Ann Plast Surg 2000;45(4):442-5.
52.
Needle MN et al. Prognostic signs in the surgical management of plexiform
neurofibroma: the Children's Hospital of Philadelphia experience, 1974-1994. J
Pediatr 1997 ;131 :678-82.
53.
Packer RJ, et al. Plexiform neurofibromas in NF1: toward biologic-based therapy.
Neurology 2002 ;58 :1461-70.
110
54.
Pasturel A, et al. Temporomandibular joint dysfunction and neurofibromatosis. A
propos of a case. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1989; 90:17-19.
55.
Reddy SVR, Karnes WE, Earnest FIV et al. Spontaneous extracranial vartebral
arteriovenous fistula with fibromuscular dysplasia : case report. J Neurosurg
1981 ;54 :399-402.
56.
Reubi F. Neurofibromatose et lésions vasculaires. Schweiz Med Wochenschr
1945 ;75 :463-465.
57.
Riccardi VM. Neurofibromatosis, phenotype, natural history, pathogenesis.
Baltimore :The Johns Hopkins University Press, 1986 :1-305.
58.
Ruggieri M & Huson SM. The clinical and diagnostic implications of mosaicism in
the neurofibromatoses. Neurology 2001 ;56 :1433-43.
59.
Schubiger O, Yasargil MG. Extracranial vertebral aneurysm with neurofibromatosis.
Neuroradiology 1978 ;15 :171-173.
60.
Shen MH, Harper PS & Upadhyaya M. Molecular genetics of neurofibromatosis type
1 (NFl). J Med Genet 1996 ;33 :2-17.
61.
Sherman LS, Atit R, Rosenbaum T, Cox AD & Ratner N. Single cell Ras-GTP
analysis reveals altered Ras activity in a subpopulation of neurofibroma Schwann
cells but not fibroblasts. J Biol Chem 2000 ;275 :30740-5.
62.
Sobata E, Ohkuma H, Suzuki S. Cerebrovascular disorders associated with von
Recklinghausen’s neurofibromatosis : a case report. Neurosurgery 1988 ;22 :544549.
63.
Stark AM, Buhl R, Hugo HH & Mehdorn HM. Malignant peripheral nerve sheath
tumours-report of 8 cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien)
2001 ;143 :357-63; discussion 363-4.
64.
Tanaka T, Hasegawa Y, Kanki T, Hayashi J, Ui K, Usami S, et al. [Combination of
111
intravascular surgery and surgical operation for occipital subcutaneous arteriovenous
fistula in a patient with neurofibromatosis type I]. No Shinkei Geka 2002;30(3):30913.
65.
Tinschert S et al. Segmental neurofibromatosis is caused by somatic mutation of the
neurofibromatosis type 1 (NF1) Bene. EurJHum Genet 2000 ;8 :455-9.
66.
Tsutsumi M, Kazekawa K, Tanaka A, Ueno Y, Nomoto Y, Nii K, et al. Rapid
expansion of benign scalp neurofibroma caused by massive intratumoral
hemorrhage-case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2002;42(8):338-40.
67.
Tung TC, Chen YR, Chen KT, Chen CT & Bendor-Samuel R. Massive
intratumor hemorrhage in facial plexiform neurofibroma. Head Neck
1997;19:158-62.
68.
Uchida M, Wada Y, Hisa Y. Usefulness of bipolar scissors during superficial
lobectomy of the parotid gland. Laryngoscope 2002 ;112 :1119-21.
69.
Viskochil D, Buchberg AM, Xu G, et al. Deletions and a translocation
interrupt a cloned gêne at the neurofibromatosis type 1 locus. Cell
1990 ;62 :187-192.
70.
Wallace MR et al. Type 1 neurofibromatosis gene: identification of a large
transcript disrupted in three NF1 patients. Science 1990 ;249 :181-6.
71.
White N, Gwanmesia I, Akhtar N, Withey SJ. Severe haemorrhage in
neurofibromatoma: a lesson. Br J Plast Surg 2004;57(5):456-7.
72.
Wise JB, Patel SG & Shah JP. Management issues in massive pediatric facial
plexiform neurofibroma with neurofibromatosis type 1. Head Neck 2002 ;24 :207-11.
73.
Wu BL, Austin MA, Schneider GH, Boles RG & Korf BR. Deletion of the entire NF1
gene detected by the FISH: four deletion patients associated with severe
manifestations. Am JMed Genet 1995;59:528-35.
112
74.
Yilmaz M, Ada E, Vayvada H, Barutcu A. Management of large arterio-venous fistula
in the face : a case of neurofibromatosis type 1. Ann Plast Surg 1997 ; 39 :308-313
75.
Zhu Y & Parada LF. The molecular and genetic basis of neurological tumours. Nat
Rev Cancer 2002 ;2 :616-26.
76.
Zimmerman RA et al. Computed tomography of orbitofacial neurofibromatosis.
Radiology 1983 ;146 :113-6.
113
Résumé
La neurofibromatose de type 1 (NF1), qui touche un individu sur 3500, est une maladie
génétique définie surtout par le développement de tumeurs nerveuses hétérogènes, les
neurofibromes. La NF1 se transmet sur le mode autosomique dominant, mais 50% des cas
sont dus à une altération acquise de Nf1 gène suppresseur de tumeurs. L'expression de la
maladie est très variable, sa pénétrance est de 100% à 5 ans. 40% des NF1 se révèlent par une
atteinte faciale. Le traitement, à ce jour chirurgical, est peu satisfaisant, du fait de l'histoire
naturelle de la maladie et de l'histologie des tumeurs. La série présentée souligne plusieurs
grandes évolutions dans la prise en charge chirurgicale du neurofibrome plexiforme de la
face : l’apport de la résection modelante respectant les unités esthétiques de la face, l’inutilité
de l’angiographie ou de l’embolisation pré-opératoire systématique, l’infiltration intratumorale massive de sérum adrénaliné, l’absence d’indication de l’autotransfusion.
Mots clés
Neurofibromatose
Face – chirurgie
Chirurgie plastique
Traitement
Esthétique
Neurofibrome plexiforme
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