implication du sinus maxillaire dans les tumeurs du

IMPLICATION DU SINUS MAXILLAIRE
DANS LES TUMEURS DU MASSIF FACIAL
DANS LE SERVICE DE STOMATOLOGIE ET DE CHIRURGIE MAXILLOFACIALE DE L’HOPITAL NATIONAL DE KATI (REP. DU MALI) - 51 CAS
M.L. DIOMBANA1, A. AG. MOHAMED2, H. KÜSSNER3, O. DOUMBO4, M. PENNEAU5
RESUME
De 1981 à 1990, une étude d’évaluation des tumeurs
du sinus maxillaire a été réalisée dans le Service de
Stomatologie de l’Hôpital National de Kati. Elle portait sur un échantillon de 51 malades répartis entre 20
hommes (39,21 %) et 31 femmes (60,79 %).
L’atteinte tumorale du sinus maxillaire a été constatée
dans 47/51 cas (92,20 %) des manifestations tumorales
du maxillaire supérieur.
Celle-ci semblait être une pathologie de la puberté et
au delà puisque 74,50 % des patients étaient âgés de
19 à 75 ans. La pathologie était plus fréquente chez les
Bamanans (29,40 %), les Peuhls (21,60 %) et les Sarakolés (15,70 %). Les régions de Kayes (23,50 %), de
K o u l i k o ro (21,60 %) et le District de Bamako
(15,70 %) comptaient le plus grand nombre de patients. Les ruraux (cultivateurs et éleveurs) et les femmes s’adonnant à des activités ménagères étaient les
plus exposés avec respectivement 72,50 % et 21,60 %.
INTRODUCTION
L’implication du sinus maxillaire dans l’atteinte tumorale
du massif facial est assez fréquente.
La symptomatologie d’appel des tumeurs du sinus maxillaire est souvent identique mais d’apparition plus tardive,
elle peut être aussi franchement sinusienne et adopter le
masque d’une sinusite aiguë, subaiguë ou chronique. Dans
ce cas seul les examens paracliniques permettront d’évoquer l’étiologie tumorale, FLEURY P. et al (8).
Les tumeurs du sinus maxillaire et des cavités limitrophes
sont en général des carcinomes épidermoïdes sans prédilection de sexe ni de catégorie socio-professionnelle. Elles ont
en effet tendance à l’évolution extensive, les dangers
principaux étant leur diffusion vers l’orbite ou la fosse
1. CCA d’Odonto-stomatologie à l’ENMP du Mali. Chef du Service de
Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale de l’Hôpital National de
Kati (BP 16).
2. CCA d’ORL à l’ENMP du Mali. Chef du Service d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale de l’Hôpital Gabriel Touré (BP 267).
Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (7)
ptérygo-maxilliare. En revanche la bilatéralité ou la bilatéralisation est rare, PERRIN C., MARIEL PH. et al. (15).
L’historique retient le nom du lyonnais GENSOUL (15)
qui le 12 mai 1827 pratiqua la première résection totale du
maxillaire supérieur marquant ainsi d’emblée la nécessité
d’une chirurgie large et globale pour ces tumeurs.
L’évolution s’est faite vers une codification de l’acte chir u rgical (Incision para-latéro-nasale) de VELPEAU,
FERGUSSON et NELATON, l’exérèse à la demande,
SEBILEAU, MOURE, HAUTANT, l’utilisation d’agent
physique devant marquer la période suivante (curiethérapie
post-opératoire de LEROUX-ROBERT abandonnée au
profit de la radiothérapie externe).
Pour BRUNET A., PERRIN C. et al (1), les fosses nasales
en tant que dispositif composite de l’appareil naso-sinusien, constituent le vase d’extension de la plupart des
néoformations. Cependant, selon CHAMPROUX T. ,
RUSSER M. et al (5) la fréquence des tumeurs malignes
olfactives est minime se situant à 3 % de l’ensemble des
tumeurs nasales et 1,2 % des tumeurs malignes.
Selon PAYAN et NEZELOF cités par DELARUE J.,
LAUMONIER R. (7), l’incidence des tumeurs osseuses
dans le monde durant la seconde décennie de la vie est de
0,2 pour 100.000 habitants et remonte après 60 ans à un
taux semblable à celui de l’adolescent.
Les préoccupations actuelles concernant ces tumeurs sont
de deux ordres :
. une meilleure appréciation de l’extension exacte de la
tumeur (les imageries par tomographie et le scanner
permettent de prévoir les extensions tumorales et
d’adapter la stratégie opératoire. L’endoscopie par optique miniaturisée permet l’exploration des sinus et des
fosses nasales pour un bilan pré-opératoire),
. l’amélioration dans les techniques de confection de
prothèse.
3. Médecin Stomatologue et Orthodontiste à Bochum (RFA)
4. Chef du Département de l’Epidémiologie et des Affections Parasitaires
de l’ENMP du Mali (BP 1805).
5. Chef du Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale au
CHRU d’Angers (France)
IMPLICATION DU SINUS…
L’intérêt de l’étude
Le carcinome du sinus maxillaire fait figure à part parmi
ceux des voies aéro-digestives, selon le groupe des tumeurs
de la tête et du cou (G.E.T.T.E.C.), il est difficile de dégager une population à risque particulière au seul cas du carcinome du massif facial. On peut cependant observer une
prédominance masculine de 74 % avec des antécédents
ORL retrouvés dans 26 % des cas (l’infection naso-sinusienne en représente presque la moitié).
L’aspect particulier de notre étude était lié tout d’abord :
. au manque d’archives,
. à la place qu’occupe la médecine traditionnelle au Mali,
. à la grande superficie du pays (1.204.000 km2 pour
8.000.000 d’habitants avec 35 % des lits d’hôpitaux et
50 % du personnel médical à Bamako).
Notre objectif était d’évaluer les cas de tumeurs du sinus
maxillaire parmi les atteintes du massif facial en fonction
de :
. la tranche d’âge des patients, de leur occupation, de leur
ethnie, de leur résidence, du siège des lésions anatomopathologiques, ainsi que la distribution de l’atteinte
selon le sexe et l’occupation.
PATIENTS ET METHODES
Le travail portait sur dix ans d’observation de janvier 1981
à décembre 1990 et concernait 51 cas dont 20 hommes
(39,21 %) et 31 femmes (60,79 %).
L’âge minimum était de 1 an, l’âge maximum de 75 ans
avec une moyenne de 30,76 ans et un écart-type de 18,47.
Cette étude a été effectuée dans le service de Stomatologie et
de chirurgie Maxillo-faciale de Kati. Les patients venaient de
toutes les régions du Mali sans critères d’exclusion, le recrutement des patients se faisait de façon accidentelle ou basée
sur recommandation de tierces personnes.
Après la consultation chaque patient effectuait une radiographie du crâne en incidence de Blondeau pour confirmer
l’existence de la tumeur et un bilan biologique comportant
la numération formule sanguine, le groupe sanguin plus le
rhésus, la glycémie, l’urée sanguine, le test d’Emmel, le
BW, la scopie ou la radiographie pulmonaire.
L’examen classique radiographique de pratique courante
ayant servi pour le diagnostic fut surtout celui du crâne en
incidence de Blondeau, les tomographies et d’autres plus
452
récents (scanner, endoscopie sinusienne, échographie) qu’il
faut connaître car pouvant apporter d’utiles renseignements, n’étaient pas pratiquables chez nous.
34 patients ont pu subir une intervention chirurgicale au
cours de laquelle la biopsie a porté sur la pièce opératoire.
Dans les cas jugés inopérables (13 cas) où l’évolution était
trop avancée ainsi que dans ceux de refus de soins (4 cas),
la biopsie fut pratiquée sous anesthésie locale ou locorégionale avec de la xylocaïne 2 %. Tous les tissus de biopsie ont été conservés dans du formol et acheminés à l’Institut National de Recherche en Santé Publique (I.N.R.S.P.)
pour examen anatomo-pathologique.
La saisie des données, leur analyse ainsi que les calculs statistiques furent effectués sur logiciel EPI INFO. Une présentation tabulaire et graphique des données a été adoptée.
RESULTATS
Tableau I : Répartition de l’effectif et
de la fréquence des patients selon la classe d’âge
Classe d’âge
Effectif
%
1-18 ans
19-44 ans
48-75 ans
13
27
11
25,50
52,90
21,60
Total
51
100
Tableau II : Répartition de l’effectif et
de la fréquence des patients selon le sexe
Sexe
Effectif
%
Masculin
Féminin
20
31
39,21
60,79
Total
51
100
Tableau III : Répartition de l’effectif et de la fréquence
des patients en fonction du siège des lésions tumorales
Siège
Effectif
Fréquence
Maxillaire sup.
4
7,80
Maxillaire sup. + sinus
47
92,2
Total
51
100
Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (7)
M.L. DIOMBANA, A. AG. MOHAMED H. KÜSSNER, O. DOUMBO, M. PENNEAU
453
Tableau IV : Répartition de l’effectif et de la fréquence
des patients ayant subi la biopsie avec ou sans résultat
Biopsie
Tableau VII : Distribution de l’effectif et
de la fréquence des patients selon leur occupation
Effectif
Fréquence (%)
Occupation
Effectif
Fréquence (%)
Sans résultat
Avec résultat
18
33
35,40
64,6
Total
51
100
Cultivateur
Ménagère
Autres
29
11
11
56,80
21,60
21,60
Total
51
100
Tableau V : Distribution de l’effectif et
de la fréquence des patients en fonction
des résultats de l’anatomo-pathologie
Anatomo-pathologie
Effectif
Fréquence (%)
Carcinome épid. spino.
Carcinome malpig.
Dysplasie fibreuse
Autres
Sans résultat
11
1
9
12
18
21,60
2
17,60
23,50
35,3
Total
51
100
Autres : chondrome : 1, fibrome : 2, sarcome : 3, granulome tbc
: 1, plasmocytome : 1, kyste : 3, epulis : 1 soit au total 12 cas.
Il y avait au total 33 réponses biopsiques dont 12 étaient
constituées de carcinomes (12/33 cas) soit 36,36 % ; parmi
ces carcinomes 11 étaient des spinocellulaires (11/12 cas)
soit 91,66 % des tumeurs malignes. La dysplasie fibreuse
constituait 9/33 cas (27,27 %).
Autres : commerçants : 1, fonctionnaire d’état : 1, élève : 1,
éleveur : 8 soit au total 11 cas (21,60 %).
Tableau VIII : Répartition de l’effectif et de la
fréquence des patients selon leur résidence
Résidence
Effectif
Fréquence (%)
Kayes
Koulikoro
Bamako
Sikasso
Autres
12
11
8
7
13
23,50
21,60
15,70
13,70
25,50
Total
51
100
Autres : Gao : 3, Mopti : 5, Ségou : 3, Tombouctou : 2 soit 13
cas au total (25,50 %).
Figure 1 : Distribution du siège de la lésion tumorale
selon le sexe des patients.
Tableau VI : Distribution de l’effectif et
de la fréquence des patients selon l’ethnie
Ethnie
30
Effectif
Fréquence (%)
Bamanan
15
29,40
Peuhl
11
21,60
Sarakolé
8
15,70
10
Malinké
5
9,80
5
Autres
12
23,50
0
Total
51
100
Max. Sup. + sinus
Série1
Nb de cas
25
Max. sup.
Série2
20
Autres : Bobo : 2, Dogon : 2, Ouolof : 2, Somono : 1, Maure : 1,
Sonrhai : 4, Tamasheq : 1 ; soit au total 12 cas (23,50 %).
Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (7)
15
Féminin
Masculin
Il n’existe pas de liaison statistique entre les deux variables
(T.E.F. = 0,97).
IMPLICATION DU SINUS…
454
Figure 2 : Distribution du siège de la lésion tumorale selon la classe d’âge
30
Max. sup.
Série1
Nb de cas
25
Max.Sup. + Sinus
Série2
20
15
10
5
0
1-18 ans
19-44 ans
45-75 ans
Il n’existe pas de liaison statistique entre les deux variables (P = 0,43)
Figure 3 : Distribution des résultats anatomo-pathologiques en fonction de la classe d’âge
12
1-18
ans
Série1
Nb de cas
19-44
Série2ans
48-75
Série3ans
10
8
6
4
2
0
C.A. epider.
Carcinome
Dyspl.fibr.
Autres
Sans résult.
Il n’existe pas de liaison statistique entre les deux variables (P = 0,42).
Figure 4 : Distribution des résultats anatomo-pathologiques en fonction du sexe des patients.
10
Nb de cas
8
Masculin
Série1
6
Féminin
Série2
4
2
0
C.A. epider.
Carcinome
Dyspl. fibr.
Autres
Sans résult.
Il n’existe pas de liaison statistique entre les deux variables (P = 0,73).
Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (7)
M.L. DIOMBANA, A. AG. MOHAMED H. KÜSSNER, O. DOUMBO, M. PENNEAU
455
Figure 5 : Répartition du siège de la lésion tumorale
selon l’occupation des patients
DISCUSSION
Sur 51 cas de tumeurs du maxillaire supérieur nous en
avons recensé 47 en rapport avec le sinus maxillaire soit
92,20 %. La tranche d’âge la plus touchée dans notre étude
était celle située entre 19 et 44 ans (52,90 %) ; la tumeur du
sinus maxillaire était surtout celle de la puberté et au delà.
Il y avait une prédominance féminine à 60,79 % (sex-ratio
= 1,55).
Sur les 51 cas il y avait 33 réponses biopsiques confirmées
(64,70 %), les 18 autres cas non validés seraient dûs surtout
soit au coût de l’examen, à la non reconnaissance du lieu
de l’institut d’anatomo-pathologie ou pour des raisons personnelles.
Parmi les 33 résultats, 12 ont été des carcinomes (33,36 %)
dont 11 cas de carcinomes épidermoïdes spinocellulaires
(91,66 % des carcinomes), les dysplasies fibreuses représentaient 9/33 cas (27,27 %).
L’ethnie la mieux représentée dans notre étude fut celle des
Bamanans 15/51 cas (29,40 %), ensuite venait celle des
Peuhls 11/51 cas (21,60 %) et des Sarakolés 8/51 cas
(15,70 %).
Les patients issus du monde paysan formaient la majorité
de nos consultants 29/51 cas (56,80 %).
Les ménagères qu’on trouvait aussi bien dans le monde
rural que dans les maisons venaient en deuxième position
avec 11/51 cas soit 21,60 %.
Pour ce qui est du lieu de résidence : les patients de la première, deuxième région et du District de Bamako venaient
en tête avec respectivement 23,50 %, 21,60 % et 15,70 %
de l’effectif total.
PASTEUR V.R. et J. HAMBURGER (14) déjà en 1962 ont
signalé que l’essentiel des carcinomes du massif facial
Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (7)
étaient des carcinomes épidermoïdes (85 à 90 %) plus
rarement des sarcomes.
BEN ACHOUR A., BEN ACHOUR D. et al (2) sur 68 cas
recensés à l’Institut Salah Aziz de Tunis signalaient 65
atteintes du sinus maxillaire. La prédominance était en
faveur des carcinomes épidermoïdes (54,00 %) avec une
récidive élevée ainsi qu’un nombre élevé de décès. Ils
avaient effectué 13/68 cas d’interventions para-latéro-nasale, dont 4 avec excentération orbitaire.
JELLOULI M., GALLET DE SANTERRE O. et coll (10) à
Tunis ont trouvé sur 100 cas de tumeurs malignes du massif
facial entre 1970 et 1983, 27 cas en rapport avec le sinus
maxillaire, 10 au niveau de la voûte palatine et environ 35
de localisation imprécise.
La fréquence semblait faible en Tunisie car pour la même
période OUAZZANI en signalait 264 cas à Casablanca
entre 1978 et 1981 ; HOPKIN, 561 cas ; ROBIN, 621 cas et
BUSH 151 cas.
OUAZZANI a trouvé une prédominance masculine de 62/
100 contre 38/100 avec un sex-ratio de 2/1 ce qui correspond la tendance classique pour les cancers du massif
facial contrairement à ceux des voies aéro-digestives où la
tendance masculine est écrasante. La moyenne d’âge a été
de 51 ans avec des extrêmes de 11 à 88 ans. L’anatomopathologie a révélé 47 % de cancers épidermoïdes, 14 %
d’adéno-carcinomes, 11 % de sarcomes conjonctifs et 6 %
de cylindromes.
Ces constatations se retrouvent dans les séries de HOPKIN
et ROBIN.
C’est surtout pour les adénocarcinomes que la prédominance a été féminine dans les séries de OUAZZANI (8 cas
pour 6 masculins).
WAYOFF, cité par CACHIN Y., BRUYERE J. et al (4) a
trouvé 58 % de carcinomes épidermoïdes dans ses observations. Le pronostic restait mauvais (dans le cas de la
Tunisie, 3 % de survie sur 51 cas cas traités). Le pourcentage de survie de WAYOFF fut de 10 % à 5 ans et pour les
ostéo-sarcomes 10 à 15 %.
DAHIN D.C. (6) aussi dans une étude en Angleterre sur les
tumeurs osseuses sans tenir compte de celle des maxillaires
a trouvé sur un total de 2276 cas, 637 cas de tumeurs
bénignes (27,98 %) et 1639 cas de malignes (72,02 %).
MAIGA M.M. (13) au Mali avait constaté que non
seulement le maxillaire vient en première position dans les
localisations des tumeurs osseuses (49/94 cas) mais aussi
les dysplasies fibreuses avec 17/94 cas (34,70 %). L’ensemble des tumeurs bénignes fut de 71/94 cas (75,13 %)
IMPLICATION DU SINUS…
456
contre 24,47 % de malignes.
A Kati, nous n’avons employé que la méthode chirurgicale
dans 3 cas par abord para-latéro-nasal, 28 cas en CADWELLLUC, 2 en DENKER, le reste étant partagé entre les cas
inopérables (10 cas) et le choix délibéré du traitement
traditionnel (8 cas). Il n’y a pas eu d’évaluation de survie
tant le suivi des patients était difficile voire impossible. Il y
a eu très peu de cas de chimiothérapie (3 cas) à cause du
coût trop élevé.
La méthode de traitement utilisée à Tunis a été la chirurgie
et la radiothérapie (10 patients ont pu ainsi être stérilisés).
Dans l’ensemble, les tumeurs malignes du massif facial ont
un mauvais pronostic et une étude comparative est difficile
à réaliser, à cause d’un manque d’homogénéité dans les
publications tant au niveau de la localisation que sur le
plan histologique.
Sur 96 tumeurs du sinus maxillaire LEE F., OGURA J.H.
(12) ont pu avoir une survie de 30 % à 3 ans et 26 % à
5 ans. Seul SAKAI S. et al (18) parlent d’une survie de
54,40 % à 4 ans grâce à la combinaison de la cobaltothérapie (50GY), de la chimiothérapie interstitielle 5FU
(200 mg) et de la cryothérapie.
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