Maladies transmissibles par les liquides biologiques Forum
Transcription
Maladies transmissibles par les liquides biologiques Forum
PHARMAZIE UND MEDIZIN PHARMACIE ET MÉDECINE Prévention et conduite à tenir en cas d’exposition accidentelle au sang ou à des liquides biologiques Maladies transmissibles par les liquides biologiques Dans l’exercice de ses activités professionnelles, le personnel* d’une pharmacie est exposé au risque de contact avec le sang ou d’autres liquides biologiques. Un comportement approprié minimise le risque d’être infecté par des agents pathogènes dangereux. Il incombe à l’employeur de prendre les mesures adéquates pour protéger son personnel contre ce genre d’infections. Le présent article évoque les risques encourus, les mesures préventives à adopter en pharmacie et la conduite à tenir en cas d’AES (accident avec exposition au sang). S’il est vrai que des mesures préventives appropriées peuvent considérablement réduire le risque d’exposition professionnelle au sang ou à d’autres liquides biologiques, une exposition accidentelle est toujours du domaine du possible. Le risque de plaie percutanée par une aiguille ou un objet tranchant est chiffré à env. 0,5–2,2 accidents par soignant par année. Ce qui revient à dire que chaque soignant se pique environ une fois par an! Chez les chirurgiens, cette proportion est bien plus élevée: 4,3–11,0. La fréquence de l’exposition mucocutanée au sang et aux liquides biologiques semble analogue. Nous ne disposons pas en Suisse de données relatives à l’exposition accidentelle du personnel de pharmacie. d’autres pathogènes tels que le cytomégalovirus, le virus d’Epstein-Barr, le tréponème (syphilis), les plasmodium (malaria) étant plutôt rare, elle ne sera pas discutée ici, pas plus que les infections bactériennes, par ex. à staphylocoques ou à streptocoques. Nous avons vu que les cas d’exposition ne sont pas précisément rares; pourtant, on ne relève qu’un nombre réduit d’infections chez le personnel de santé (cf. tableau 2). Il faut évidemment tenir compte du fait que tout événement n’est pas nécessairement rap- Exposition Fait d’être exposé(e) à des agents infectieux Transmission Contamination par des agents infectieux Infection Pénétration et prolifération de micro-organismes dans l’organisme de la personne exposée Sérologie Méthode immunologique pour la mise en évidence d’anticorps spécifiques dans le sérum comme témoins de l’infection; base du diagnostic, de la prévention et du traitement d’une infection Séroconversion Apparition d’anticorps dans le sérum à la suite d’une infection Patient index (ou patient-source) Patient dont les liquides biologiques sont la source de l’exposition Prophylaxie postexpositionnelle PEP Train de mesures adopté après une exposition pour prévenir une infection lorsque le patient index est porteur confirmé ou suspecté d’une infection VIH, VHB, VHC Virus de l’immunodéficience humaine, virus de l’hépatite B, virus de l’hépatite C Tableau 2: VIH, VHB, VHC: épidémiologie et infections au sein du système sanitaire suisse [1, 2, 3] Risque d’infection pour le personnel de santé [2, 3] Les principaux virus infectieux transmissibles par le sang en cas d’exposition professionnelle sont les virus de l’hépatite B (VHB) et C (VHC), ainsi que le virus VIH. La transmission * masculin ou féminin 499 52142_SAZ_13_s_499_502 499 porté et qu’un certain nombre d’infections ne sont pas recensées. En Suisse, deux infections accidentelles à VIH ont été enregistrées à coup sûr, une autre a probablement également résulté d’un contact professionnel; elles concernaient deux infirmières et un pharmacien. On n’a pas signalé d’infection à VHB chez le personnel de santé suisse depuis 1997. La raison en est probablement le taux élevé de vaccination chez le personnel médical, qui s’est élevé à 94% en 2000 (sans compter le personnel des pharmacies). Après la Tableau 1: définitions A K A Forum Cornelia Gabriel, Marianne Beutler, Kurt Hersberger Pathogène Sujets infectés (fin 2004) Risque de transmission après exposition percutanée Nombre d’infections connues VIH env. 22 300 0,3 %, 0,03% après exposition mucocutanée 3 depuis 1995 2 cas confirmés 1 cas possible HBV au max. 0,3%, soit jusqu’à 20 000 porteurs chroniques du virus dans la population totale en fonction du type d’antigène chez le patient index, entre 2 et 40% 0 depuis 1997 VHC 0,7 à 1% de la population totale, 0,5 % soit 50 000 à 70 000 sujets 6 entre 1997 et 2001 Schweizer Apothekerzeitung, 13/2005 16.6.2005 14:18:17 Uhr PHARMAZIE UND MEDIZIN PHARMACIE ET MÉDECINE Photo: abda.de Le pharmacien fait une prise de sang au client. troisième injection de vaccin antihépatite B, plus de 5% des sujets sont protégés, le taux sérique de leurs anticorps s’avérant supérieur à 100 UI/l. La plupart des infections ont été le fait du virus VHC pour lequel on ne dispose ni d’un vaccin ni d’une prophylaxie postexpositionnelle. Une thérapie antivirale n’a qu’une efficacité restreinte, ce qui rend d’autant plus importante la prévention primaire. Nature de l’exposition et risque infectieux [2, 3, 4] Le risque de transmission dépend de plusieurs facteurs: la nature du germe pathogène, le stade de l’infection, la virémie du patient index, la nature de l’exposition et le volume de sang contaminant, le statut sérologique et vaccinal de la personne exposée en ce qui concerne certains pathogènes (hépatite B), la mise en route d’une prophylaxie postexpositionnelle, la mise en œuvre de mesures de protection individuelle (gants, par ex.). VIH – Il y a risque d’infection après • une exposition percutanée, notamment en présence de plaies profondes, lorsque l’objet contaminant était visiblement contaminé par le sang ou qu’il a été utilisé en intravasculaire; • des projections de sang dans les yeux, le nez ou la bouche. – Le risque de transmission lors d’une exposition cutanée est négligeable en l’absence de lésions cutanées aussi longtemps que le contact n’implique pas un volume de sang important et ne se prolonge pas. Hépatite B – Il y a risque d’infection après • une exposition percutanée; • un contact de lésions cutanées ouvertes ou d’une muqueuse avec des surfaces contaminées par le virus VHB; • un contact peroral par projections par ex. (ce risque n’est pas quantifiable avec précision). Hépatite C – La transmission du virus VHC se fait généralement par voie percutanée. – On a rarement observé une transmission après l’exposition d’une muqueuse, à moins d’une souillure massive. – Il n’y a pas de risque d’infection significatif après contact de la peau intacte ou lésée avec du sang VHCpositif ou des surfaces contaminées par le VHC. Prophylaxie postexpositionnelle (PEP) [1, 5] VIH Une prophylaxie médicamenteuse est conseillée en cas d’exposition percutanée; elle peut être utile lorsqu’une muqueuse ou une peau lésée est exposée Journal suisse de pharmacie, 13/2005 52142_SAZ_13_s_499_502 500 au sang ou à des liquides organiques chargés de sang, mais est déconseillée lors de l’exposition d’une peau intacte au sang ou à des liquides organiques chargés de sang. Il convient toutefois d’apprécier chaque cas individuellement, même lorsque l’exposition se fait par voie percutanée. La trithérapie HAART du SIDA pratiquée aujourd’hui, qui associe un inhibiteur de la protéase et deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, peut réduire de plus de 80% la transmission du virus VIH [6]. Mise en œuvre: dans la mesure du possible dans l’heure ou les deux heures qui suivent l’exposition, au plus tard dans les 48 h, pendant une période optimale de quatre semaines (deux semaines au minimum). On effectuera si possible une recherche sérologique d’urgence VIH chez le patient index. Si le résultat est négatif, on pourra en règle générale arrêter la PEP. Chez le patient exposé, on recommande une recherche sérologique aux mois postexpostionnels 0, 3 et 6. Le patient(e) exposé(e) sera invité(e) à avoir des rapports sexuels protégés pendant six mois; on l’éliminera de la liste des donneurs; on lui demandera de ne pas allaiter son enfant. Hépatite B On décidera de cas en cas d’une PEP par immunoglobulines antihépatite B et/ou rappel vaccinal en fonction du statut vaccinal, de la qualité de répondeur/non-répondeur du patient index, de sa sérologie et des circonstances de l’exposition (pour les détails, voir la référence bibliographique no 1). Que l’indication d’une PEP soit assurée ou qu’elle reste incertaine, on recommandera des rapports sexuels protégés jusqu’à l’obtention des résultats sérologiques. Hépatite C Une PEP n’étant pas réalisable en cas d’infection à VHC, les mesures à prendre se borneront à contrôler la sérologie jusqu’à six mois révolus après l’exposition et à déterminer le taux des transaminases. Le risque de transmission du virus VHC en cas de contacts sexuels étant jugé minime, il ne sera probablement pas utile de recomman- 500 16.6.2005 14:18:19 Uhr PHARMAZIE UND MEDIZIN PHARMACIE ET MÉDECINE Tableau 3: Prévention de l’exposition: mesures d’organisation Se laver les mains Avant le début du travail et après le travail, en cas de salissure visible et après chaque utilisation des toilettes, avec un savon liquide (pas de savonnette!), les essuyer avec du papier ménage. Se désinfecter les mains (par ex. au Sterillium®) Avant et après tout contact direct avec un(e) patient(e) dont il faut soigner les plaies ou chez qui on effectue des mesures invasives. Enfiler des gants En cas de contact prévisible avec du sang et des liquides organiques; lorsque le personnel de pharmacie présente des plaies suintantes; lors de l’élimination d’instruments ayant servi à une prise de sang et lors de l’élimination du matériel d’injection. Désinfecter les surfaces Désinfection ciblée des surfaces souillées par du sang et/ou des liquides organiques: nettoyer les souillures visibles avec du papier ménage, les désinfecter avec un désinfectant approprié (par ex. de l’alcool à 70%) en utilisant du papier ménage; laisser sécher. Désinfecter les instruments et appareils contaminés Nettoyer les pincettes, les ciseaux, etc. avec un détergent et de l’eau, puis les désinfecter par trempage (dosage du désinfectant, temps de trempage et température du bain selon les instructions du fabricant), les rincer à l’eau et les sécher. Avant chaque nouvelle utilisation, on les désinfectera ou les stérilisera en fonction de l’utilisation prévue. Désinfecter les instruments de mesure (de la glycémie, du cholestérol par ex.) selon les instructions du fabricant, généralement à l’alcool à 70%. Systèmes de sécurité pour l’élimination des seringues et objets tranchants contaminés N’utiliser que des conteneurs infrangibles à fermeture. On ne les remplira qu’aux trois-quarts ou quatre cinquièmes. Les pharmacies ont intérêt à organiser la récupération des seringues des toxicomanes de manière qu’ils puissent jeter eux-mêmes leurs aiguilles dans des conteneurs sécurisés (boxes d’élimination via le grossiste, code d’assortiment 19.03.31.06). der des mesures de précaution à observer lors des rapports sexuels. Télécharger et imprimer l’article, les tableaux et la déclaration à partir du site www.aka.ch, rubrique Publications. Prévention de l’exposition en pharmacie [7] Une exposition accidentelle du personnel de la pharmacie au sang ou à d’autres liquides biologiques peut survenir dans les situations suivantes: – Pansement des plaies d’un(e) client(e) blessé(e) – Piqûres lors de l’élimination du matériel d’injection (aiguilles isolées des Novolet-Pens, récupération des seringues utilisées par les toxicomanes) – Analyse sanguine (glucose, cholestérol) – Morsures, griffures d’un toxicomane C’est à l’employeur qu’il revient de protéger ses employées des accidents de travail et des maladies professionnelles [4]. Font partie de ces mesures de protection: – La vaccination antihépatite B Le pharmacien doit veiller à ce que ses collaboratrices se fassent vacciner contre l’hépatite B, et cela à ses frais. – Mesures d’organisation Chaque pharmacie doit disposer d’instructions écrites concernant la prévention des infections transmissibles par le sang; ces instructions devront être adaptées aux diverses activités et postes de travail (cf. tableau 3). Toutes les employées seront informées de l’existence de ces mesures préventives et seront formées à les appliquer. On n’oubliera pas d’instruire en conséquence les nouvelles venues! Conduite à tenir après une exposition en pharmacie [1, 5, 8, 9] Tout accident impliquant une exposition à des liquides biologiques doit être traité en urgence. Il y a urgence du fait que les traitements efficaces disponibles doivent être mis en œuvre sans délai si l’ont veut garantir une PEP optimale. Mesures immédiates à prendre – Peau non lésée: à laver au savon et à l’eau. – Peau blessée, lésée ou après une exposition percutanée: à laver à l’eau et au savon, puis à désinfecter avec une solution antiseptique (alcool à 70%, povidone iodée). – Après exposition mucocutanée: rincer abondamment la muqueuse exposée, à l’eau ou au NaCl 0,9%. Tableau 4: Centres nationaux de référence pour les infections transmissibles par le sang Deuxième train de mesures – Remplir la déclaration d’exposition (fichier PDF sous www.aka.ch, rubrique publications) pour la documentation de l’accident et l’information du médecin. Enregistrer le nom et l’adresse du patient index. – S’adresser immédiatement au médecin de famille ou aux urgences de l’hôpital le plus proche pour y effectuer un test de dépistage anti-VIH/ VHB (s’annoncer par téléphone). Présenter la déclaration d’exposition. Pour les adresses, cf. le tableau 4. – Signaler l’événement à l’assuranceaccidents pour le faire reconnaître comme accident professionnel. Pour un complément d’information ou un test sanguin éventuel, il est important que le médecin puisse joindre le patient index. Si ce dernier n’est pas disposé à collaborer, il faudra indiquer qu’il s’agit d’un cas d’urgence comportant un risque d’infection et que le test est recommandé par toutes les institutions spécialisées dont la CNA. Il est souhaitable de disposer d’informations sur les facteurs de risque propres au 501 52142_SAZ_13_s_499_502 501 Suisse romande et Tessin Centre de référence pour les infections transmissibles par le sang en milieu professionnel, c/o Division autonome de médecine préventive hospitalière universitaire vaudoise (CHUV) Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne Tél. 021 314 02 75, fax 021 314 02 49 (heures de bureau) Courriel: [email protected] Suisse alémanique Referenzzentrum für blutübertragbare Infektionen im Gesundheitsbereich, c/o Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Universitätsspital Rämistrasse 100, 8091 Zürich Tél. 044 255 33 22, interne 181 124 255, fax 044 255 44 99, Courriel: [email protected] La nuit et le week-end (cas urgents): 044 255 11 11, demander le médecin référent en infectiologie (Konsiliararzt Infektiologie). Schweizer Apothekerzeitung, 13/2005 16.6.2005 14:18:23 Uhr PHARMAZIE UND MEDIZIN PHARMACIE ET MÉDECINE Toute exposition à des liquides organiques représente une urgence. La conduite à tenir en pareil cas doit figurer par écrit sur des instructions com■ muniquées au personnel. Nous remercions de ses conseils experts et de la relecture de ce manuscrit Carlo Colombo, conseiller en prévention des infections et hygiène hospitalière, Département d’infectiologie, Université de Zurich. Le présent article a été rédigé à la demande de la CMPS par: Cornelia Gabriel, pharmacienne, Gossau/ZH Dr Marianne Beutler, responsable de la CMPS Dr Kurt Hersberger, Institut de pharmacie clinique, Université de Bâle SUVA: Moyens d’information pour le personel de santé, voir lit.7 patient index. Selon les circonstances, on questionnera le patient index à ce sujet ou la personne exposée fournira dans sa déclaration des indications résultant de son appréciation de ces facteurs. On ne conseille généralement pas de garder l’objet qui a provoqué la blessure, puisqu’une prise de sang chez le patient index fournira de meilleurs renseignements, sans compter le risque de nouvel accident dû à la manipulation de l’objet en question. Résumé La détermination de divers paramètres sanguins chez la clientèle va s’étendre en pharmacie. L’employeur assume par conséquent une responsabilité croissante vis-à-vis de son personnel. Il est indispensable que des programmes d’hygiène et des instructions de travail standardisées (même dans le cadre d’un QMS) soient élaborés pour chaque activité poursuivie en pharmacie. Le personnel doit être périodiquement informé à ce sujet, et on veillera à ce que les mesures proposées soient mises en œuvre systématiquement. Adresse de correspondance: Commission des médicaments des pharmaciens suisses CMPS C.P. 5247 3001 Berne Tél. 01 994 75 63 Fax 01 994 75 64 Courriel: [email protected] Complément d’information sur l’internet – www.bag.admin.ch: maladies infectieuses et leur prévention – www.swiss-noso.ch: maladies infectieuses dans le secteur sanitaire et mesures d’hygiène hospitalière – www.sevhep.ch, réseau suisse de compétences en matière d’hépatite virale Journal suisse de pharmacie, 13/2005 52142_SAZ_13_s_499_502 502 Références bibliographiques [1] Sous-commission clinique SIDA: Mise à jour 2001 des expositions professionnelles à du sang et/ou à des liquides biologiques, Bulletin de l’OFAS 2002; 10: 192–196. [2] Épidémiologie et maladies infectieuses. Expositions professionnelles au sang contaminé par le virus de l’hépatite C dans le secteur médical en Suisse, état à la fin de l’an 2000, Bulletin de l’OFAS 2002; 40: 685–691. [3] Épidémiologie et maladies infectieuses. Expositions VIH, VHB et VHC dans les établissements de soins en Suisse de 1997 à 2000. Bulletin de l’OFAS 2002; 40: 692–696 Tous les articles du Bulletin de l’OFAS sont disponible sur le site www.bag.admin.ch/ dienste/publika/d/index.htm. [4] Marcel Jost, Patrick Francioli, Anne Iten, Josef Jost, Carlo Colombo, Beat Cartier, Martin Rüegger, Alois Gutzwiller, Verhütung blutübertragbarer Infektionen im Gesundheitswesen, 12e éd. 2004, suvaPro [5] F. Zysset et P. Francioli, Lausanne, C. Colombo et C. Ruef, Zürich: Prise en charge pratique lors d’expositions aux liquides biologiques (I) et (II), Swiss-Noso, vol. 9, No 1 et 2, 2002 www.swiss-noso.ch [6] CDC. Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood. MMWR 1995; 44: 929–933 [7] www.suva.ch/fr/home/suvapro/arbeitsmedizin/arbeitsmedizin_informationsmittel_publikationen/arbeitsmedizin_informationsmittel.htm (affiches PDF à télécharger) [8] Referenzzentrum für blutübertragbare Krankheiten: www.infektiologie.usz.ch/german/ HealthProfessionals/Referenzzentrum/ default.htm, [9] Arbre décisionnel après exposition potentielle au VIH: www.hivpep.ch 502 16.6.2005 14:18:26 Uhr