Fédération Nationale des Compagnies de Théâtre amateur et d

Procédure en ligne
Fédération Nationale des Compagnies de Théâtre amateur et d'Animation
12 Rue de la Chaussée d'Antin 75009 PARIS
BULLETIN DE RENOUVELLEMENT
N° troupe : 95/5652
La Compagnie Théâtrale :
COMPAGNIE LES DEPLIES
Code Postal : 95650
ATTENTION :
N'oubliez pas de joindre votre
règlement.
Ne pas agrafer.
Envoyez la totalité de ce document
Ville du siège social : BOISSY L'AILLERIE
Site Internet de la troupe (facultatif) : http://gerardlemyre.e-monsite.com/
déclare adhérer/renouveler son adhésion à la FNCTA pour la saison 2014-2015 (du 01/10/2014 au 30/09/2015).
L'adhésion vaut acceptation pleine et entière des statuts et règlements intérieurs en vigueur de la FNCTA.
Nom et Adresse du Président :
Nom et Prénom : LEMYRE GERARD
Rue : 4 RUE RASPAIL
Code Postal : 95650
Ville : BOISSY L'AILLERIE
Pays : FRANCE
Téléphone : 06 58 38 60 53
Email : [email protected]
Correspondant désigné pour recevoir le courrier de la Fédération :
Nom et Prénom : LEMYRE GERARD
Rue : 4 RUE RASPAIL
Code Postal : 95650
Ville : BOISSY L'AILLERIE
Pays : FRANCE
Téléphone : 06 58 38 60 53
Email : [email protected]
Activité(s) Principale(s)
Théâtre de divertissement - Théâtre de création - Théâtre contemporain - Théâtre classique
A ..................................
Le .................................. Signature
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de la
fédération. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi
Informatique et Libertés) auprès du secrétariat de FNCTA -12 rue de la chaussée d'Antin 75009 PARIS
INFORMATIONS ET PARTENAIRES
- Le Correspondant accepte de recevoir des informations de la FNCTA sur son adresse e-mail.
- Le Président autorise la FNCTA à communiquer les coordonnées de sa troupe à ses partenaires d'action culturelle.
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N° troupe : 95/5652
LISTE DES LICENCES (classés par ordre alphabétique)
Num
Civilité)
Nom et Adresse précise
(M./Mme/Mlle)
5
M.
3
MME
4
MME
6
M.
Date de naissance Assurance Assurance
(jj/mm/aaaa)
BONNY LAURENT - 7 RUE DE TOURAINE - 95300 PONTOISE
DUBOIS LAURENCE - 31 LES CLAIRIERES ROUGES - 95000 CERGY
LASNIER SOPHIE - 2 IMPASSE MONTENOLLES - 95450 AVERNES
LEMYRE GERARD - 4 RUE RASPAIL - 95650 BOISSY L'AILLERIE
adulte
< 16 ans
11/09/1963
Oui
Non
03/01/1954
Oui
Non
18/11/1973
Oui
Non
24/07/1949
Oui
Non
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N° troupe : 95/5652
Cotisations
Le montant des cotisations d'adhésion est calculé automatiquement en fonction du nombre de licenciés
TOTAL
du 1er oct. 2014 au 30 sept. 2015Trois licences sont incluses dans la cotisation de base de la compagnie.
Cotisation annuelle de la compagnie (tarif 2014/2015)
Licence supplémentaire adulte
100,00€ x 1 = 100,00€
10,00€ x 1 = 10,00€
Assurances facultatives
TOTAL
Total Assurance Responsabilité Civile et Individuelle Accident :
Dont 4 assurances adultes
Assurance Risques Locatifs
42,00€
6,00€ x 4 = 24.00€
46,00€ x 1 = 46,00€
Autres produits facultatifs
Vous n'avez pas choisi d'autres produits.
Total général
198,00€
Pour terminer votre ré-adhésion, vous devez :
1. Imprimer votre bulletin de ré-adhésion
Nous vous recommandons également de le conserver en l'enregistrant sur votre ordinateur.
2. Faire parvenir ce bulletin signé et accompagné de votre règlement de 198 €
par chèque libellé à l'ordre de la FNCTA, à l'adresse suivante :
FNCTA
12, rue de la Chaussée d'Antin
75009 Paris
ATTENTION Votre ré-adhésion ne sera effective qu'après réception de ces éléments et validation par la FNCTA.
A l'issue de cette validation, le correspondant de votre troupe recevra par e-mail une confirmation qui indiquera votre numéro de troupe et
votre mot de passe. Ils vous permettront alors de vous connecter à votre Compte Troupe. Votre attestation d'affiliation et les cartes de
licenciés vous seront envoyées par courrier postal après validation par la FNCTA.