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UNSA Orange Adresse postale : UNSA Orange- BP 560 19015 TULLE CEDEX Tél : 06 43 58 04 45 E-mail : [email protected] BULLETIN D'ADHESION 2016 NOUVEL ADHERENT : OUI NON Vos coordonnées professionnelles Vos coordonnées personnelles Mme-Mlle-Mr : Société : Nom : Ets Principal : Prénom : Ets Secondaire : Adresse : Contact adhésion : Adresse : Code Postal : Code Postal : Téléphone : Téléphone : Mobile : Mobile : Email personnel : Ville : Email professionnel : Votre situation au 1er janvier Statut : Droit Privé CCNT Fonctionnaire Droit Privé autres conventions nous contacter Droit Public Nom Convention : Date d'entrée dans le Groupe Niveau de Classification / Fonction / Appellation Date d'entrée dans la Société TPI/TPS/ Retraité Votre Cotisation FONCT. PUBLIQUE CCNT Par chèque (en 1 seul paiement) I.1 - II.2 A-C 52 € II.3 D 72 € III.1 - III.2 - III.3 Dbis 96 € IV.1 - IV.2 E 124 € IV.3 - IV.4 F 156 € IV.5 et + G 192 € Membre d'honneur 300 € Membre bienfaiteur 500 € Nouvel adhérent 50% selon classification TPS/TPI ou Retraité 50% correspondant au dernier niveau Déduction Fiscale : En fonction de votre régime fiscal, vous pouvez bénéficier : - soit d'une déduction de 66% de votre cotisation si vous êtes au régime forfaitaire - soit d'une déduction de 100% si vous êtes au régime des frais réels - soit d'un crédit d'impôt (cf : www.impots.gouv.fr) Dans tous les cas une attestation fiscale vous sera envoyé. Nouvel adhérent : Le tarif "nouvel adhérent" est strictement conditionné au règlement en un seul paiement. Votre acte d'adhésion J'adhère au Syndicat UNSA Orange J'opte pour un règlement par chèque et joins un chèque à l'ordre de "UNSA Orange". A Signature Le J'autorise l'UNSA Orange à m'adresser par mail ses informations syndicales et celles de ses partenaires. En application de la Loi du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification sur les informations nominatives vous concernant. A retourner à : UNSA ORANGE Service des adhésions 12 rue de Lattre de Tassigny 59115 LEERS