vitaminique et chiru rgie

OSupplémentation
vitaminique
etchirurgie
deI'obésité
vitamines
ëtà quelles
doses
?
Quelles
Lesprocédures
pourle traitement
de chirurgie
bariatrique
de l'obésité
morbide
ontconnuun regaind'intérêtet uneévolutiondestechniques
chirurgicales
I Aprèsunephaseoù desstratégies
(surrestrictives
tout paranneaugastrique)
procédures
étaientpréférées,
de nouvelles
qui entraînent
unemalabsorption
sontde plusen plusfréquentes
I Celles-ci
sontsusceptibles
degénérer
descarences
I Cetteanalyse
de
la littérature
disponiblefait [e pointsur les carences
et les stratégies
éventuelles
de surveillance
et de
supplémentation
I
PrPatrick
Ritz",Dr Philippe
Topart*x,
Dr Guillaume
Becouarnx*,
Dr AgnèsSallé",
PrJean-Pierre
Arnaud***,
PrVincentRohmer*
lrs nnÉcnNtsMEs
INDUISANT
LESCARENCES
Lestechniqueschirurgicalespeuvent êtrescindéesen trois groupes
(Fis.1).
l. Lesrestrictivespures : anneau
gastrique, sleeuegastrectomy,et
gastroplastieverticalecalibrée(de
type MassonMclean).
2. Lesmalabsorptivespures : intervention de Scopinaro ou bypasstrèslong, ou dérivationbiliopancréatiqueavec ousans duodenal switch.
3.Leby-passtel qu'il estpratiquéle
plus souvententraîneune restriction, carunepartiedeI'estomacest
sectionnée,et une malabsorption.
La figure
z résume brièvement les
sitesd'absorptiondesvitamineset
desmicronutrimentset perrnetde
comprendreplusieurséléments.
*Pôlemalodies métaboliques
et médecine inteme,CHL)d'Ange6
"* 50 ci été de chi r urgie viscérale,Cli ni q ue de l'A njo u,An ges
* ** Pôle digestif, CHU d'Ang ers
. JuinJuillef
Diobère
&obésifé
2007. vol,2. numéro
l0
l. Une réduction des apports
protéino-énergétiqueset donc
vitaminiques, induite par la restriction alimentaireet calorique.
C'estle minimum de I'effet des
interventions avec restrictions.
Lesvomissementssecondairesà
certainesde cesprocéduresentraînent leurs propres carences.
2. Lescarencesprotéino-énergétiques et vitaminiquesinduites
par les intolérancesalimentaires.
Ainsi, dans les by-pass,environ
60 % (1) despatientsont desdifficultés à consommer des protéineset deslaitages.
3. Des malabsorptionsinduites
par l'exclusionde la zone d'absorption.Ainsi, un by-passfavorise les carencesen fer,folateset
vitamine B12,alors que les dérivations biliopancréatiquesinduisent descarencesen vitamines liposolublescar la dérivation ne
permet qu'une faible zone de
contact entre les aliments et les
enzFnesbiliopancréatiques.
4. Les carencesliéesaux modificationsdesconditionsd'absorption sansqueIazoned'absorption
habituelle des micronutriments
soit exclue.Ainsi,aveclesanneaux
gastriques,il existedes carences
en fer et en vitamine Bl2 car le
,,r',,.,:;j
changementdel'aciditédel'esto-,i:,;,,,;:,,,
,t,,,,,,,,
mac modifie les conditioT phy,11,:,..,
sico-chimiquesd'absorption.
;i
5. La compliancedespatientsaux
,,,,,,,i
::,;;,,;,t":v1
supplémentationsvitaminiques
n'est pas toujours bonne. Pour
,;;;;:;"i;rl,t
Bloomberget al. (2),un tiersdes
,,,'i
patientsne prennentpaslessup1,,:a1
'r,i
pléments régulièrement après
.iri
chirurgie. Lescarencessont alors
plus fréquenteschezlespatients
,.,-,,t i
ï:ffirJïliceraaa'ssirrait
,,;:;:*:ii
'11"";tl*
u
LESCARENCES
EXTSTENT
AVANTLA CHIRURGIE
u
Le tabteau
1 montre, dans deux
193
. Ii
',i
et dépend donc du degréde restriction calorique.llabsorption intestinale est proximale et une
adaptation permet une absorption tout le long du grêle.Laprévalence est inférieure à 20 To.
Lanémie macrocltaire estrare.Le
problème de la grossesse
et de la
période périconceptionnelleest
important à considérer.Il faut probablement supplémenteravant,
quandilyaun désirde grossesse,
et pendant celle-ci.Lesbesoins
quotidiens chez l'adulte sont de
400-1000pg parjour.
(. ,)
t""t
ENVITAMINE81
LEDÉFICIT
LessourcesenvitaminesBl sont
les céréaleset les déficits sont le
résultatde la restriction calorique
et des vomissements.La prévaIenceesttrèsdiversementappréciée,de 18à29 % (4,7)àtrès rare
(2).L absorptionest duodénale
proximale.Ily a quelquescasexceptionnels de neuropathie et
d'encéphalopathie,et celajustifie une surveillancetrès sérieuse
avecun examenneurologiquedétaillé. llapport quotidien de 50 à
100mg corrigelesdéficits.Lesréservesde I'organismesont faibles
et le recoursà lavoie parentérale
estnécessairesi lesvomissements
sont importants.
D:
ETVITAMINE
CALCIUM
DESCONSÉQUrmCrS
À lotrtc rERME
Le déficit en calcium est le résultat de la diminution des apports
caloriqueset de la malabsorption
au niveau du duodénum et du jéjunum proximal. A cela s'ajoute
une malabsorption desvitamines
liposolublesen casde dérivation
biliopancréati{ue. La carence
initiale en vitamine D est fréquente(Tab.2).
Une hyperparathyroïdie secondairepermet de ne
pasêtreen hlpocalcémie au prix
C'estle
d'une résorptionosseuse.
risque à long terme. Le tabteau
3
donne la prévalencedes déficits
à I et 4 ansdu by-pass(4).Un apport de calcium supplémentaire
de I 000à f 200mgpar jour (plutôt sousforme de citrate) et de
400UI de vitamine D est souhaitable. Une ampoule d'UVdose
tous les6 mois estégalementune
possibilité.
VITAMINES
ET
LIPOSOLUBLES
GRANDES
DÉRIVATIONS
En casde dérivationbiliopancréatique, il est estimé qu'environ
30 % de la capacitéd'absorption
persiste.A celas'ajoutel'intolécommune égaranceauxgraisses,
Iement auxby-pass.
Les déficits en vitamine E sont
rares.Cettevitamine est contenue dans les multivitamines.
Le déficit et la carenceen vitamine A peut entraîner des troublesde lavision, surtout nocturne.
Le diagnostic est difficile. Une
concentrationbasseprévautchez
4àIITo despatientsavecby-pass
(4,5,7),mais69 7oen casde dérivation biliopancréatique.
Lesconcentrationsplasmatiques
en vitamine K sont volontiers
basses,sansretentissementsur
le TB et particulièrement en cas
de dérivation biliopancréatique
(63% de concentrationsbasses).
Le traitementparA\Kpose le problème de I'indication chirurgicale.
DÉFICITS
LESAUTRES
Le déficit en zinc peut existeren
casde dénutrition protéino-énergétique et en casde malabsorption.
h yd rosolubles
liposolubles
Figure2 - A : la résectionde l'antre de !'estomaccorrespondà la techniquede la sleeve
gastrectomy,qui peut être le seultemps de chirurgiebariatrique;B : By-pass.
. JuinJuiller
l0
&obésiré
2007. vol.2. numéro
Diobè{e
Figure2 - Sitesd'absorptiondes
vitamineset micro-nutriments.
étudesque cescarencesexistent
en dehors de Ia chirurgie. Il faut
distinguer les déficits correspondant àune réductiondesconcentrationsplasmatiquessansconséquencefonctionnelle,descarences
avecun retentissement.Ainsi, le
déficit en fer estfréquent (avecune
diminution de la concentration en
fer), mais la carenceest plus rare
(ferritine basseou anémiemicrocytaire).Il faut bien considérerque
lespatientsqui consultentnesont
pas naïfs et indemnes de toute
stratégiede recherchede perte de
poids, et peuvent avoir cumulé des
périodesde déficit.C'estparticulièrement le casde lavitamine D.
Silaprise en charge(y compris médicochirurgicale)conduit à diagnostiquer et traiter les déficits,
cela est plutôt favorable.Celaindique égalementla nécessitéd'un
bilan pré-opératoire.Les prévalencesdes carencesaprèsla chirurgie varient d'une étude à l'autre.
Celaestdû à l'absencede recommandation de supplémentation
Prévalencedes
anomalies(o/o)
VitamineA
V it am ine812
VitamineD
Fer
Folates
Sélénium
VitamineB1
Avant
systématique,et à l'observancevariable parles patients,ainsi que la
variabilité destechniqueschirurgicalesutilisées.Celaimpose une
surveillancestricte et régulière.Cet
article estbasésur plusieursrevues
récentes(2-5).
LEDÉFICIT
ENFER
ESTFRÉQUENT
Ce déficit est fréquent, probablement chezla moitié et lesdeuxtiers
despatients avecun by-pass(2,4,
5), l'anémie microcytaireestmoins
fréquente.Le déficit estvolontiers
précoce.Il estlié au changement
d'acidité gastrique(seulle fer ferreuxest absorbé),à l'évictiondes
viandes (en particulier rouges),
voire une malabsorption proximale. Cette dernière est plus fréquente lors d'une diversion biliodigestivequ'en casde by-pass(4).
La femme régléeest très exposée.
La microcytosepeut être cachée
par la carencevolontierscombinée en vitamine Bl2. Le diagnos-
Avant
Après
lfancbaum(10in=3791 Madan(9;n=l00) Madan(9)
17
11
13
0
19
68
40
' t6
44
6
8
3
58
29
Prévalencedes Alvarez- ihahet Bloomberg FlancbaunClement Madan
anomalies(o/o)Leite(4) a l .(5 ) et al.(2) et al.('l0) et al.(7) et al. (9)
17
VitamineA
11
0
40
3,6
Vitamine812 12-33 64
19
VitamineD
68
7
o
49
l6
Fer
32
8
Folates
3
Sélénium
z9
VitamineBl
18
tic positifreposesurI'abaissement
de la ferritine, la microcytoseet
I'anémie. Il faut parfois augmenter les dosesde fer (parfoisbeaucoup,peut êtrede 640mg/j) et l'administrer en même temps que la
vitamine C.Laplacedu coefficient
de saturation de la transférrineet
de son récepteursolublerestent
à préciser.On a rarement recours
àl'administration IV
VITAMINE
812:
FRÉQUENT
UN DÉFICIT
la prévalencedu déficit estvariable
mais avoisineprobablement30%
(rab.
z).læsréservescorporellessont
abondantes(2000pg),lesbesoins
sont faibles,et les carencespeuvent apparaîtretard. Les causes
sontla réductiondesapports(protéines),la mauvaisedissociation
de cesprotéines (aciditéde l'estomac), la mauvaisecinétique de
dissociationdu facteurintrinsèque,
voirelescolonisationsbactériennes
desansesavecstase.l€ mécanisme
de cettecarenceestcompliqué,en
particulier le test de Schilling n apporte pas d'élémentpositif (il est
négatifdans50% descas(2)).Dans
30 % descas(6),la supplémentation orale ne permet pas de corriger les concentrations plasmatiques.IJapport de B12 cristalline
(celledesampoulesparentérales)
qui est dissociéedesprotéineset
mieux absorbée,év"entuellement
parvoie sublinguale,estutile.Basé
sur une étude de pharmacocinétique chezcespatients (2),un apport quotidien de 350à 500pg est
souhaitable(peros ou sublingual)
avecparfois le recoursà 2 g intramusculairepar mois.
DÉFICIT
ENFOLATES:
PEUFRÉQUENT,
À CONRIACN
FACILE
L apport se fait par les légumes
vol.2. numéro
l0
JuinJuillet2007.
Diobète&0bésilé.
STTUATTONS granderestriction calorique. Son
QUELQUES
PRATIQUES
mécanismeestmal connu etpeut
YANÉMIE
Lanémie est fréquente (environ
37 Vodescas (B)),alorsque le déficit en fer rlest retrouvéque dans
la moitié descas.La combinaison
descarencesen folates,812 et fer
peut masquerla micro ou la macrocytose.
CHEZLAFEMME
Chez la femme, les carences
pourraient être plus fréquentes,
surtout en fer, avecune attention
particulière pour I'acide folique
en relation avecun projet de grossesse.La contraceptionpendant
la période de perte de poids importante est nécessaire.Son
impossibilitéposela questionde
I'indicationchirurgicale.La grossesseestpossibleen prenantsoin
de supplémenter en folates
(Spéciafoldine@
400 pg ou 5 mg
par jour), en calcium et vitamine D (Orocal'D3, I par jour
avec I ampoule d'UVdose au
7"mois). La surveillancerégulière
de l'iodurie est importante.
LASUPPLÉMENTATION
La supplémentation coûte environ
15€ par moiset rt'estpasremboursée.Il faut en prévenir le patient.
LAPERTE
DECHEVEUX
perte
La
de cheveuxestfréquente
et est commune aux situationsde
traduire une carenceen fer, ertzinc,
envitamine 85,voirele stressopératoire.Il faut conseillerde ne pas
mettre lescheveuxen tension et diminuer les lavages.Elle régresse
toujours.De façonempirique,on
peut prescrirelesmulti-vitamines
(voirplus bas),la cystine86 (4comprimésparjour), ou le bépanthène
(3 compriméspar jour).
DESTROUBLES
DIGESTIFS
A5SOC'ÉSÀ
UNECARENCE
Destroublesdigestifsassociésàune
carencedoivent faire rechercher
une causemécaniquecompliquant
la chirurgie,voire une colonisation.
i)
CONCLUSION
QUELBILAN?
Le bilan est régulier et prolongé
sansqu'il n'y ait actuellementde
recommandation de fréquence
ou de durée.Il porte sur les différentesvitamineslistéesci-dessus,sansoublierque lescarences
pré-opératoiressont fréquentes.
UNPROTOCOLE
DE SUPPLÉMENTATION
?
Lapratiquede la supplémentation
n estpasprotocolisée.Nousvous
proposonsun cocktailde multivitamines,si possibleavecoligoéléments :Azinc optimal, Supradlme'
sanssucre,Alvityl'plus, EleviP89.
Beaucoupdes "multivitamines"
ne sont plus commercialisées.
Certaines,contenant du sucre,
E,OvnatA,Charuzi
yearsafterRoux1"Avinoah
l.Nutritional
status
seven
en-Ygastric
bypass
surgery.
Surgery
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bypass:
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6, Provenzale
RB,Golner
Betal.Evidencefordiminished
DReinhold
812
favoriseraient les dumping- syndromesencasde by-pass.Un apport de calcium et de vitamine D
estsouhaitable(Orocal'D3 l/jour,
Ostram@
I,2, et UVdosetous les
6 mois). La supplémentation en
fer est systématique, avec des
dosesvariables,plus des folates
chezlafemme en âged'avoir des
enfants.Celleen Bl2 dépendde la
présencedes carences.PoitouBernertet al. (3)ont fait un tableau
très exhaustifdesspécialitésdisponibles avecleur contenu en relation avecles apports nutritionnelsrecommandés.
Lescarencesenvitamineset oligoélémentssontfréquenteset obéissentà desmécanismesvariables.
Leur rechercherégulièreest une
bonne pratiqueet ce,d'autantque
I'observancen'est pas toujours
bonne.La sensibilisationdespatients et des chirurgiens est importante. Les dosessont parfois
inhabituellescarlesmécanismes
sont particuliers (carenceen fer et
acidité gastriqueperturbée).De
nouvellesstratégiesd'administration pourraient être utiles et des
étudesplus rigoureusesdewaient
mieux préciserlesrecommandations de supplémentation.
I
Obésitémorbide,Chhurgiedel'obésité,
Vitamines,
Carences,Supplémentotion
absorption
aftergastric
bypass:oral
supplementation
doesnotprevent
low
plasma
patients.J
B12 levels
in bypass
AmCollNutr1992;11
:29-35.
RH,KatasaniVG,
Palepu
Retal.Incidence
ofvitamin
deficiency
7,Clements
gastric
afterlaparoscopic
Roux-en-Y
ina university
bypass
hospital
setting.
AmSurg2006;72:1196-202.
JF,Thompson
WR,Caldwell
MDet al.Prospective
8. Amaral
hematologic
evaluation
of gastric
exclusion
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AnnSurgl985;
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andtracemi9. MadanAK,OrthWS,Tichansky
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Diobele
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2007. vol,2. nunréro
l0
I