GINEFIV Dossier IAD 13.05.2013

Transcription

Insémination Artificielle
avec sperme de donneur
www.Ginefiv.fr ● Tel. (France): +33 182 88 31 03 ● Tel. (Espagne): +34 91 788 80 80
Sommaire
Ce dossier contient les informations suivantes:
À propos de Ginefiv.......................................................................................... 3
Informations et Tarifs du traitement................................................................. 4
Informations sur le traitement.......................................................................... 4
Première visite à Ginefiv ................................................................................... 4
Traitement Insémination Artificielle (IAD) ........................................................ 5
Coûts supplémentaires éventuels..................................................................... 5
Règlement ......................................................................................................... 6
Département International............................................................................... 7
Pourquoi choisir Ginefiv ................................................................................... 8
A1: Examens à réaliser ................................................................................... 10
A2: Médicaments ........................................................................................... 11
A3: Données fiche médicale (FEMME)............................................................. 12
A4: Données fiche médicale (HOMME) ........................................................... 15
A5: Tableau de contrôle des examens ............................................................ 16
IAD - Dernière mise à tour le 13/05/2013
2
À propos de Ginefiv
Avec plus de 25 ans d’expérience, Ginefiv est de nos jours un point de référence au niveau national et
européen, autant pour les couples qui cherchent à obtenir la grossesse tant désirée, que pour les
professionnels qui confient leurs patients à nos soins quand ils détectent un problème d’infertilité.
Chez Ginefiv, nous avons une équipe multidisciplinaire de plus de 80 professionnels de différentes
spécialités, sous la direction du Dr. Bajo Arenas, ce qui nous rend l’un des centres les plus grands et
complets d’Espagne, capable d’offrir le meilleur traitement de reproduction assistée pour chaque
problème particulier de fertilité, d’un manière intégrée et dans une perspective globale.
Disposer d’un centre de ces caractéristiques et d’une culture d’innovation appuyée par notre Fondation,
nous permet non seulement de nous maintenir à l’avant-garde de la reproduction assistée, mais aussi
de la faire avancer.
Depuis nos débuts chez Ginefiv, nous avons été pionniers dans l’application de nombreuses techniques
au niveau local et national. Notre travail nous a permis, par exemple, la naissance en 1988 du premier
bébé issu d’embryons congelés à Madrid, en 1996, le premier suite à une fertilisation par Micro injection
Spermatique et, plus récemment, en 2007, le premier enfant né suite à une fertilisation par IMSI. Grâce
à cela, chez Ginefiv, nous sommes en mesure d’offrir à nos patients les dernières avancées en
reproduction assistée.
Notre équipe de reproduction assistée, qui est celle qui traite actuellement le plus de cas chaque année
dans la communauté de Madrid, combine l’expérience que lui offrent ses 25 ans d’histoire et sa
considérable pratique journalière, avec la possibilité d’accéder aux dernières avancées en reproduction
assistée et à la technologie la plus avancée, ce qui nous permet d’offrir à nos patients les plus grandes
garanties de succès pour chacun des traitements de fertilité que nous pratiquons.
De cette manière, conscients qu’il est important non seulement d’avoir, mais aussi de prouver que nous
travaillons dans les meilleurs conditions de qualité, Ginefiv a été l’une des premières cliniques en
Espagne à certifier tous ses procédés cliniques sous la norme ISO et SEP.
3
Informations et Tarifs du traitement
Informations sur le traitement
Nombre de déplacements
Deux: pour la 1ère consultation et ensuite pour
l’Insémination.
La première consultation pourra se réaliser par
vidéoconférence.
Avant du premier RDV
Remplir la fiche médicale (voir annexe 3 et 4) et
l’envoyer à une des coordinatrices.
Médicaments
Voir annexe 2.
Première visite à Ginefiv
Première consultation
180 €
Ce montant comprend la consultation gynécologique et l’échographie pelvienne
(si le premier rendez-vous se fait par vidéoconférence, le coût est de 120 €)
Le montant de la première consultation devra être soldé le jour du premier rendez-vous.
La clinique accepte les modes de paiements suivants : chèques (y compris français), argent liquide
jusqu’à 2.500 € par facture, virements bancaires et carte Visa.
4
Traitement Insémination Artificielle avec sperme de donneur
Traitement complet d’Insémination Artificielle avec sperme de donneur
720 €
Ce montant se répartit selon deux étapes :
•
ETAPE I. Contrôle du cycle (250 €)
•
ÉTAPEII : Insémination Artificielle (470 €)
•
Le paiement du montant total devra être effectué durant l‘étape I. Pour plus d’information, se
renseigner auprès de l’administration.
•
Si le traitement thérapeutique ne devrait pas être suivi en entier, le patient devra solder le
montant correspondant aux étapes menées à thermes. De surcroît, dans le cas où aurait été
soldé le montant du processus total alors que n’aurait pas été suivies toutes les étapes de ce
derniers, Ginefiv restituera le montant correspondant à la/les étape(s) qui n’auront pas étés
portées à terme.
Coûts supplémentaires éventuels
Selon le cas spécifique du patient, il peut résulter nécessaire de suivre certaines techniques ou de
procéder à des examens particuliers (non inclus dans le paragraphe précédents) tels que :
MACS (Magnetic Activated Cell Sorting)
Analyse 17β
β Œstradiol
120 €
30 €
5
Règlement (chèque français, carte bancaire, ou liquide)
1er RDV
•
•
1ère consultation : 180€
Contrôle du cycle : 250 €
Jour de l’IAD
•
Insémination Artificielle : 470 €
Ce devis reste valide pour une durée de trois mois
À Madrid, le ______________________ (date)
Madame____________________________
Monsieur____________________________
6
Département International
Notre département international (Français, Anglais, Italien, Allemand et Espagnol et langue des signes)
est joignable par téléphone du lundi à vendredi, de 10h à 19h.
Langues parlées
Français
Anglais
Italien
Allemand
Langue des signes
Coordinatrices
E-mail
Aurélie de Palma
Beatriz Torroba
Carolina Lleó
Violeta Fez
Alicia Gálvez
Claire Geoffroy
Silvia Casajuana
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Carolina Lleó
Violeta Fez
Sabine Hostnigg
Alicia Gálvez
Silvia Casajuana
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Sabine Hostnigg
Aurélie De Palma
Carolina Lleó
Violeta Fez
Alicia Gálvez
Silvia Casajuana
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Sabine Hostnigg
[email protected]
Beatriz Torroba
[email protected]
7
Pourquoi choisir Ginefiv ?
1. Pour notre large expérience : “Expérience est mère de science” et chez Ginefiv, avec 25 ans de
trajectoire derrière nous traitant de nombreux cas chaque jour, nous avons une expérience qui peut
difficilement être surpassée. C’est pourquoi Ginefiv est un point de référence au niveau national et
européen dans le domaine de la reproduction assistée, aussi bien pour les couples qui désirent
ardemment une grossesse que pour les professionnels qui confient leurs patients à nos soins quand ils
détectent un problème de fertilité.
2. Pour notre diagnostic personnalisé: Notre équipe de plus de 80 professionnels de différentes
spécialités étudiera votre cas de manière globale et donnera un point de vue différent selon sa
spécialité mais de manière intégrée, ce qui nous permet de vous offrir un diagnostique et un traitement
spécifique pour vous.
3. Pour notre équipe de professionnels: Sélectionner les meilleurs professionnels et posséder une
culture d’innovation comme la nôtre nous permet de disposer de l’une des équipes les mieux formées
d’Espagne et d’Europe. Chacun de nos spécialistes a une grande expérience dans le domaine de la
reproduction et consacre une grande partie de son temps à la formation et à la recherche pour être au
courant des dernières tendances. Tout cela nous permet non seulement de nous maintenir à l’avantgarde de la reproduction assistée, mais aussi de la faire avancer.
4. Pour avoir un directeur médical de prestige international: Notre directeur médical, le professeur
Bajo Arenas, est l’un des plus prestigieux gynécologues au niveau international. Le professeur Bajo
Arenas est actuellement Professeur de l’Université Autonome de Madrid, président de la Société
Espagnole de Gynécologie et obstétrique (SEGO), président de la Fédération Espagnole des Associations
Médicales scientifiques (FACME) et ad-eundem du Royal College of Obstetricians and Gynaecologist
d’Angleterre, entre autres.
5. Pour nos ressources techniques Dans notre engagement envers les patients pour offrir les
dernières avancées en reproduction assistée, nous investissons les ressources nécessaires pour
toujours nous maintenir à l’avant-garde technologique de la médecine reproductive. Tous les ans, nous
offrons à nos patients de nouvelles techniques dont l’efficacité a été vérifiée par notre équipe médicale.
Ceci nous permet d’offrir à nos patients tous les examens diagnostiques ou traitements dont ils
pourraient avoir besoin.
6. Pour notre suivi permanent: Être l’un des plus grands centres en Espagne et compter sur une équipe
humaine de plus de 80 personnes nous permet d’être disponibles 7 jours par semaine, tous les jours de
l’année et de disposer de larges horaires du service d’aide aux patients. Le système reproductif ne
connaît ni les jours fériés ni les week-ends. Chez Ginefiv, nous serons toujours disponibles lorsque vous
aurez besoin de nous.
8
Pourquoi choisir Ginefiv ?
7. Pour notre relation humaine : Nous sommes conscients que, en plus de traiter les problèmes
d’infertilité, nous traitons avant tout des personnes. C’est pourquoi, à travers nos professionnels et
notre service d’aide aux patients, nous offrons une relation proche, humaine, et constante pour
éclaircir n’importe quel doute qui puisse surgir pendant le traitement. De plus, nous comptons sur une
Unité de Soutien Psychologique, comme support d’aide. La devise de Ginefiv est être toujours à vos
côtés.
8. Pour notre garantie de qualité: Notre clinique est l’une des pionnières dans le respect des conditions
requises par la norme ISO 9001 et SEP pour tous et chacun des procédés médicaux et biologiques de
reproduction assistée. Actuellement, chez Ginefiv, nous nous soumettons à des audits exhaustifs tant
internes qu’externes pour garantir la qualité de services que nous offrons.
De plus, notre clinique a la certification UNE 71502:2004 qui rend compte de notre bon fonctionnement
en ce qui concerne la gestion des données à caractère personnel, ce qui a une importance spéciale dans
le cas de patients de fertilité.
9. Pour notre relation qualité – prix: Chez Ginefiv, nous nous sommes toujours distingués en
garantissant la plus grande qualité pour chaque traitement que nous faisons tout en nous maintenant
à l’avant-garde de la reproduction assistée, mais aussi en offrant des prix les plus compétitifs possibles
pour nos patients.
10. Pour nos résultats:
Disposer de…
-
Plus de 25 années d’expérience dans le domaine de la médecine de reproduction
-
Les meilleurs professionnels et les mieux formés
-
Un directeur médical prestigieux sur le plan international
-
Un accès aux dernières technologies
-
Un traitement unique et proche
-
Et une garantie de qualité
... Nous permet d’offrir à des milliers de couples qui choisissent notre clinique chaque année les
meilleurs résultats.
9
A1: Examens à réaliser
Étude de la femme
1. Analyse de sang :
a. Hémogramme complet **
b. Groupe sanguin, Rh, Test de Coombs indirect
c. Glycémie basale **
d. TGO/TGP, Cholestérol total, Cholestérol HDL et LDL, Triglycérides, Gamma-GT, Créatinine,
Urée **
e. Coagulation **
f. Antithrombine III **
g. Prolactine, TSH, T4 Libre, FSH, LH, 17 beta œstradiol ( à réaliser entre le 1er et 5ème jour des
règles) **
h. Sérologies : Rubéole (IgM-IgG), Toxoplasmose (IgM-IgG), Hépatite B (Anti HBs, Anti HBc IgG,
Anti HBc IgM, Ags HB), Hépatite C, HIV, Syphilis **
2. Frottis cervical ***
3. Mammographie (pour les femmes de plus de 40 ans) ***
4. Électrocardiogramme avec compte-rendu informé par écrit (pour les femmes de plus de 40
ans) ***
5. Échographie gynécologique pelvienne ** À réaliser entre J25 et J3 du cycle suivant
6. Dans le cas de pathologie on demande une relation médicale du spécialiste sûr le traitement en
cours pour le contrôle de la pathologie et sûr les indications correspondantes à suivre dans le
cas de état de grossesse de la patiente
7. Photocopie de la carte d’Identité
8. Photographie récente (si possible numérique)
9. Hystérosalpingographie : Il faudrait faire cet examen après avoir réalisé tous les autres et après
l’évaluation de ces examens par la gynécologue
** 6 mois de validité
*** 12 mois de validité
Étude de l’homme ou femme conjointe
1. Groupe sanguin et Rh
2. Hépatite B (Anti HBs, Anti HBc IgG, Anti HBc IgM, Ags HB), Hépatite C, HIV, Syphilis (6 mois de validité)
3. Photographie récente (si possible numérique)
NOTE : Pour la réalisation de ces analyses à la clinique, veuillez contacter le Département International.
10
A2: Médicaments
Pour le contrôle de validité de vos examens l’association Les Enfants KDOS a mis en place un tableau
que vous trouverez en annexe 7
Liste de médicaments:
•
PUREGON 300 UI ………………………….. (2 boîtes)
•
OVITRELLE 250 µg……………..…………… (1 boîte)
•
UTROGESTAN 200 mg…………………..…. (3 boîtes)
NOTE : Le nombre de boîtes à utiliser dépendra de chaque cas particulier.
11
A3: Données fiche médicale
(FEMME)
Données personnelles
Nom et prénom:_______________________________________________________________________
Date de naissance:_____/________/________
Document d’Identité nº :___________________
Adresse______________________________________________________________________________
N. Tél. fixe :__________________________
N. Tél. portable :__________________________
Phénotype
Hauteur:____________ Poids:___________
Couleur de la peau:_____________________________
Couleur des yeux:_________________ _______Type et couleur des cheveux:_____________________
Antécédents médicaux
Grossesses précédentes: Oui Non (Si oui, remplir le tableau suivant)
Année
Même
partenaire?
Problème
pendant la
grossesse?
Faussecouche ?
Semaine de
grossesse ?
Curetage?
Accouchement
naturel?
Accouchement
césarien ?
12
(FEMME)
Stérilité: ______ ans
Âge de la première menstruation: ______
Avez-vous encore une menstruation spontanée? Oui Non
(Si oui, répondre aux questions suivantes):
Durée du cycle (jours): ______
Durée de la menstruation (jours): ______
Date de la dernière menstruation: ______
Douleurs menstruelles?
Oui Non
Allergies:_____________________________________________________________________________
Habitudes toxiques (Tabac=>nb de cigarettes, alcool, drogues): ________________________________
_____________________________________________________________________________________
Prise actuelle de médicaments: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Maladies dans votre famille (diabète, cancer, hypertension, etc.): _____________________________
_____________________________________________________________________________________
État de santé général: __________________________________________________________________
Interventions chirurgicales: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13
(FEMME)
Médicaments
Grossesse
Traitement
Embryons
Transférés
Année
Fécondation et
Qualité
Centre
Ovocytes
Recueillis
Traitements de stérilité précédents:
14
(HOMME OU FEMME CONJOINTE)
Données personnelles
Nom et prénom:_______________________________________________________________________
Date de naissance:_____/________/_______
Document d’Identité nº: ________________________
Phénotype
Hauteur:____________
Poids:____________
Couleur des yeux:____________________
Couleur de la peau:_________________________
Type et couleur des cheveux:______________________
Antécédents médicaux
Allergies:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Habitudes toxiques (Tabac=>nb de cigarettes, alcool, drogues): ________________________________
_____________________________________________________________________________________
Prise actuelle de médicaments: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Maladies dans votre famille (diabète, cancer, hypertension, etc.): ______________________________
_____________________________________________________________________________________
État de santé général:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Interventions chirurgicales:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Analyses du sperme récentes:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Autres commentaires: __________________________________________________________________
15
A5: Contrôle de validité des examens
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Type d'examen de la femme
Hémogramme Complet
Groupe sanguin, Rh et Test de Coombs
Glycémie basale
TGO/TGP
Cholestérol total
Cholestérol HDL et LDL
Triglycérides
Gamma-GT
Créatinine
Urée
Coagulation
Prolactine *
TSH *
T4 libre *
FSH*
LH*
17 beta oestradiol *
Rubéole (IGM-IGG)
Toxoplasmose (IGM-IGG)
Hépatite B (Anti HBs, Anti HBc IgG, Anti HBc IgM,
Ags HB)
Hépatite C
VIH
Syphilis
Frottis cervical
Mammographie ***
Electrocardiogramme *** (avec compte rendu
écrit)
Echographie gynécologique pelvienne **
Date de
réalisation
Validité
6 mois
à
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
Valide jusqu'à
Fait
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
12 mois
12 mois
12 mois
6 mois
Si pathologie particulière : courrier du spécialiste au sujet de cette pathologie et traitement particulier en cours
Hystérosalpingographie : il faudrait faire cet examen après avoir réalisé tous les autres et après
l’évaluation de ces examens par la gynécologue
Photocopie du document d'identité en cours de validité
Photographie récente (si possible numérique)
* Analyse à faire entre le 1er et 5e jour des règles
** À réaliser entre J25 et J3 du cycle suivant
*** Si la femme a plus de 40 ans
N°
1
2
3
4
5
6
Etude de l'homme ou femme conjointe
Groupe sanguin et Rh
Hépatite B (Anti HBs, Anti HBc IgG, Anti HBc IgM, Ags HB)
Hépatite C
VIH
Syphilis
Photographie récente (si possible numérique)
Date de réalisation
Validité
à vie
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
Valide jusqu'à
Fait
16

GINEFIV Dossier IAD 13.05.2013

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