DEMANDE DE VISA RETOUR
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DEMANDE DE VISA RETOUR
PREFECTURE DE LA SOMME Direction des Titres et de la Citoyenneté Bureau de l’Immigration, de l’Intégration et de la Nationalité DEMANDE DE VISA RETOUR Nom............................................................................................................................... Prénoms........................................................................................... Sexe Masculin Féminin Nom d’épouse (s’il y a lieu).................................................................................................................. Date et lieu de naissance ................................................................................................................... Nationalité....................................................................Profession....................................................... PAYS DE DESTINATION.......................................................................... MOTIFS..................................................................................................... ENFANTS MINEURS DEVANT FIGURER SUR LE VISA Nom et prénoms Date et lieu de naissance Je certifie sur l’honneur résider effectivement (adresse) ........................................................................ ............................................................................................................................................... Fait à................................ le............................................. Signature de l’intéressé(e) TIMBRE FISCAL PHOTO Pièces à joindre : - 1 timbre fiscal à 12 € - 1 photographie d’identité - votre récépissé de demande de carte de séjour - votre passeport en cours de validité 51, rue de la République – 80020 Amiens Cedex 9 Permanence téléphonique : tous les jours, sauf le mercredi, de 14 h à 16 h au 03.22.97.80.80 28/11/2011