Inscription au club

Etat Civil
N° Licence FVRC :
Profession :
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Tél Fixe :
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Date de naissance :
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Nationalité :
Email (en majuscules) :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
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Découverte & Accompagnateur................................................ 25€
Ligue et Nationale -16 ans ....................................................... 28€
Ligue ......................................................................................... 42€
Nationale .................................................................................. 59€
Organisateur ............................................................................. 23€
 Option Internationale.................................................. ajoutez 45€
Licence FVRC
Cochez votre choix
Assurance
Optionnelle


Adhésion Adulte ....(résidant Colombier Saugnieu 70€)……….100€
 Adhésion Adulte à partir du 1er Septembre ..............................80€
 Adhésion -16 ans…..(résidant Colombier Saugnieu 50€)………..70€
 Adhésion -16 ans à partir du 1er Septembre.............................50€
 Adhésion Famille
2nde cotisation et suivantes à 50%
sur la base de la moins chère
Cotisation Club
Tout Terrain +
ASAL
Cochez votre choix

MINI Z & 1/10
PHOTO
envoyer photo
par mail
à
[email protected]
IA SPORT ................................................................................... 12€
Adhésion Mini Z et/ou 1/10 indoor ..........................................50€
Je pratique principalement :
 TT 1/10° Electrique
 TT 1/8° Electrique
 TT 1/8° Thermique
 TT 1/5°
 Mini Z
Licence FVRC
.............................. €
Option IA Sport
.............................. €
Cotisation Club
.............................. €
Total
.............................. €
CHEQUES DE CAUTION
CLEF PORTAIL
Chèque n° : .........................................................
Chèque travaux n°1
Chèque n° : .........................................................
Chèque travaux n°2
Chèque n° : .........................................................
Chèque travaux n°3
Chèque n° : .........................................................
50€
40€
40€
40€
Joindre :
1 chèque global pour la licence et l’adhésion (possibilité de payer en trois fois) à l’ordre du « CAMSE »
1 chèque de caution pour la clef à renouveler chaque année.
Si vous ne renouvelez pas votre inscription ou si nous n’avons pas connaissance de vos intentions au 30
janvier de l’année en cours, le chèque de caution sera encaissé.
3 Chèques de caution pour les travaux. Ils vous seront rendus contre participation active à trois journées de
travaux de 4h minimum ou la participation à l’organisation des courses (préparation et/ou déroulement)
A retourner à : Thierry Gonzalez – 38 Impasse du Clou – 38090 Villefontaine
Paiement par Paypal à [email protected] (Envoyer mail à la même adresse pour prévenir de votre règlement)
CAMSE : Club Auto Modélisme de Saint Exupéry
GPS : N 45°42’2’’ E 5° 5’’ 1’’
www.camse.net
 06 82 26 90 87
Siège Social : 90 rue de la Mairie, 69121 Colombier Saugnieu
Courrier : c/o Mr Gonzalez 38 impasse du Clou – 38090 Villefontaine
 [email protected]