DEMANdE DE CONGE BONIFIE - Académie de la Martinique

A1 - DEMANDE DE CONGE BONIFIE
(1) METROPOLE
(1) GUADELOUPE
(1) MARTINIQUE
(1) GUYANE
DATES DU VOYAGE
Aéroport de départ :
(1) REUNION
POUR LES RESERVATIONS
Date de départ (2) :
(D.O.M. de départ)
Aéroport de retour :
Date de retour :
(Métropole ou DOM)
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’AGENT :
NOM :
DATE DE NAISSANCE :
GRADE :
AFFECTATION :
SITUATION DE FAMILLE :
(1) Célibataire
(1) Veuf (ve)
(1) Séparé (e)
PRENOM :
LIEU DE NAISSANCE :
(1) Marié (e)
(1) Divorcé (e)
(1) Concubinage
Adresse personnelle :
N° Tél :
ADRESSE ADMINISTRATIVE :
N° Tél :
DATE DE NOMINATION : - en métropole :
- dans les D.O.M. :
Avez-vous déjà bénéficié d’un congé bonifié :
- En métropole ?
- dans les D.O.M. ?
Si oui, préciser au titre de quelle(s) année(s) :
Date de prise de fonctions après un congé bonifié :
- En métropole :
- dans les D.O.M. :
Indiquer les dates de congé de longue durée, parental, de disponibilité obtenus pendant les 3 dernières années
civiles :
Avez-vous déposé, pour la prochaine rentrée scolaire, une demande de mutation pour le département où vous
sollicitez un congé bonifié, ou envisagez-vous de le faire (4)
(1) oui
(1) non
_______________________________________________________________________________________________
(1) cocher la (les) case (s) concernée (s).
Rappel de la circulaire page 4 (B-1) : « En ce qui concerne le voyage en congé bonifié à destination de la
Métropole, celui-ci s’effectue normalement, par avion, à destination de Paris.
Tout vol à destination d’un aéroport de province, non desservi par un vol direct, fait l’objet d’un supplément à
à la charge du bénéficiaire du congé bonifié ».
(2) le départ ne pourra avoir lieu antérieurement à la date d’effet de l’arrêté d’ouverture des droits au congé bonifié.
Rappel des dispositions de la circulaire du 25 février 1985 : « Une durée de douze mois doit
nécessairement s’écouler entre la date de retour d’un voyage pris en charge et la date de départ du voyage
suivant pris en charge ».
A2 - ACADEMIE DE LA MARTINIQUE
DEMANDE DE CONGE BONIFIE
DETERMINATION DU CENTRE DES INTERETS MATERIELS ET MORAUX
DECRET N° 78.399 DU 20 MARS 1978
CIRCULAIRE DU 16 AOUT 1978
 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR
NOM - Prénom ............................................................................................................................................
Grade .................................................................................................................... ..........................................
Date de naissance
/_____/_____/_19___/
Lieu de naissance .......................................................................................................... ..................................
Adresse personnelle ............................................................................................................... .........................
Etablissement d’exercice ................................................................................................................................
Date de votre affectation actuelle /_____/_____/_____/
Lieu, date et durée de la scolarité :
- 1er degré ............................................................................................ ................................
- Second degré .............................................................................................................. .......
- Enseignement supérieur .....................................................................................................
Activités successives entre la fin de la scolarité et l’entrée dans l’administration (précisez lieu, date et durée) :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Date d’entrée dans l’administration
/_____/_____/_____/
Date de titularisation .................... / _____/_____/_____/
Affectations successives dans l’administration (précisez les lieu, date et durée de ces affectations) ..............
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Avez-vous déjà bénéficié de congés bonifiés
OUI /___/
NON /___/
Indiquez le lieu où vous avez passé ce congé (*)
/__/ Métropole ................................................
Année
.....................................................
/__/ D.O.M. du domicile actuel .......................
«
.....................................................
/__/ Autre D.O.M. ............................................
«
.....................................................
(*) Mettre une croix dans la case correspondante
A2 - ACADEMIE DE LA MARTINIQUE
 RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX
Lieu de Naissance :
- de la mère ......................................................................
- du père
......................................................................
Domicile actuel :
- de la mère .....................................................................
- du père
.....................................................................
Si, en Métropole, vous êtres propriétaire de biens fonciers, fournissez une copie des Taxes Foncières acquittées
en 2010.
 ELEMENTS COMPLEMENTAIRES D’APPRECIATION EVENTUELS :
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Le (la) soussigné(e), déclare sur l’honneur que les renseignements portés sur le présent
formulaire sont exacts, qu’il conserve à ce jour le centre de ses intérêts matériels et moraux à ................
Fait à .......................................
le ...............................................
Signature,
A3 - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES AYANTS-DROIT :
ENFANT(S) A CHARGE (1)
NOM
PRENOMS
DATE DE NAISSANCE
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
CONJOINT(E) (1)
NOM :
NOM DE JEUNE FILLE :
PRENOM :
DEPARTEMENT DE NAISSANCE :
PROFESSION :
NOM, ADRESSE et N° DE TELEPHONE DE SON EMPLOYEUR :
Votre conjoint(e) est-il (elle) agent d’une administration ou d’une entreprise où s’applique un régime de congé
bonifié ?
Si oui, laquelle ?
A-t-il (elle) déjà bénéficié de la prise en charge des frais de transport au titre de son administration ou de son
entreprise ?
Si oui, à quelle date ?
Si non, fournir une attestation de non prise en charge pour lui-même (elle-même) et éventuellement pour les
enfants.
NOTA : dans le cas de voyage devant être effectué sur un vol différent de celui du bénéficiaire en faire la demande écrite et
préciser ci-dessous la date de départ (ou de retour) souhaité (2).
PIECES JUSTIFICATIVES DESTINEES AUX SERVICES RECTORAUX (3)
 - une photocopie du livret de famille ;
 - une attestation de domicile ;
 - une fiche individuelle d’état civil pour chacun des enfants à charge ;
 - une photocopie des Taxes Foncières acquittées en 2010 ;
 - un relevé d’identité bancaire, postal ou d’épargne aux nom et prénom de l’agent faisant apparaître la
domiciliation ;
 - une photocopie de l’Avis d’Imposition de l’année 2009 ;
 - une photocopie de la Déclaration des Revenus de l’année 2010 (à verser en complément du dossier dès son
établissement) ;
 - une photocopie du bulletin de salaire de décembre 2010 du conjoint (e) (à verser en complément du dossier
dès sa réception) ;
 - un certificat de scolarité, ou d’apprentissage, de l’année scolaire en cours pour les enfants de 16 à 20 ans ;
 - une photocopie de l’extrait du jugement de divorce ou de séparation faisant apparaître, selon le cas, « le
titulaire de la garde de l’enfant » ou « le parent qui a l’exercice de l’autorité parentale » ;
 - une photocopie de la carte d’invalidité de 80 % ;
 - une attestation de l’employeur certifiant la non prise en charge du voyage du ou (de la) conjoint(e) et ou des
enfants.
 - copie de l'arrêté du dernier congé bonifié obtenu.
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(1) enfants du fonctionnaire et/ou du conjoint (e) à charge au sens de la législation sur les prestations familiales.
(2) un seul voyage peut-être effectué sans accompagner le bénéficiaire :
- soit au départ (voyage différé, toutefois sans que celui-ci soit antérieur à la date du départ du bénéficiaire du
congé bonifié lui-même)
- soit au retour (retour anticipé).
(3) cocher la (les) case(s) concernée(s).
A3 - DECLARATION SUR L'HONNEUR
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus et m'engage à signaler immédiatement toute
modification intervenant dans ma situation familiale.
A
, le
Signature de l'agent
DATE D'ABSENCE DU SERVICE.
Congé allant du ......../...../ 2011
au ........../...../ 2011.
AVIS DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE.
A
, le
Le Supérieur Hiérarchique
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A4 - DECLARATION SUR L'HONNEUR
DU (DE LA) CONJOINT(E) RELATIVE A SES RESSOURCES
Je soussigné (e) M ......................................................................................................... .....................................................
Profession ................................................................................................................ ..........................................................
Conjoint (e) de M ...............................................................................................................................................................
Grade ...................................................................................................................... ............................................................
Affectation ................................................................................................................. ..........................................................
Certifie sur l'honneur que mes ressources personnelles pendant la période
du
au
ont été inférieures au traitement soumis à retenue pour pension afférent à l'indice net 320, soit
au 1er octobre 2010,
- un salaire annuel de 17 780.32 €
Fait à
Signature de l'agent
, le
Signature du (de la) conjoint(e)
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