évolution de la chirurgie du schwannome vestibulaire

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© Masson, Paris, 2004
Neurochirurgie, 2004, 50, n° 2-3, 160-194
L’expérience microchirurgicale
ÉVOLUTION DE LA CHIRURGIE
DU SCHWANNOME VESTIBULAIRE
W. PELLET, P.-H. ROCHE
Service de Neurochirurgie, Hôpital Sainte-Marguerite, Marseille.
De nos jours, aucun neurochirurgien n’envisagerait de se lancer dans l’exérèse d’un schwannome vestibulaire sans l’aide d’un microscope
opératoire et sans avoir à disposition quelques
micro-instruments usuels, micro-ciseaux, microdissecteurs, micro-crochets et micro-aspirations.
Nous vivons, en effet, à l’ère de la microchirurgie.
Les plus jeunes ne peuvent imaginer d’autres
conditions opératoires, mais les seniors se souviennent qu’il n’en n’a pas été toujours ainsi, et les
plus vieux même, lors de leur formation, dans les
années 50, ont pu vivre le temps où les malades se
présentaient toujours avec un très gros neurinome
et un tableau d’hypertension intracrânienne préoccupante. En position assise, sous anesthésie
locale, après une large résection cérébelleuse
complétée souvent d’un écarteur ravageur, l’opérateur parvenait enfin sur une tumeur dont la
dissection à l’œil nu était approximative, parfois
même grossière, au doigt, en général avec l’index
que certains ont très volumineux même s’il est
agile. C’était la fameuse « finger blunt dissection »,
que l’on utilisait lorsqu’un saignement intempestif
ou une aggravation de l’état du malade venait précipiter la fin de l’opération. Les suites étaient souvent aléatoires, pour ne pas dire catastrophiques,
et le facial, selon l’expression de Dandy, restait le
prix à payer quand le malade survivait, non sans
que la facture s’alourdisse souvent d’une hypoesthésie cornéenne compliquée de kératites à répétition, d’une ataxie invalidante ou de troubles de
la déglutition prompts à déclencher des complications pulmonaires souvent fatales.
C’était la fin d’une époque, celle de la neurochirurgie encore débutante, dont la préoccupation
première était la survie du malade plutôt que la
sauvegarde de la fonction. C’était, en matière de
neurinome de l’acoustique, l’époque que Moskowitz et Long [136] du Johns Hopkins Hospital de
Baltimore, qualifient d’ère curative, de 1925 à 1960,
après l’ère des pionniers (1890-1925) et avant celles
qui se préoccuperaient de la sauvegarde du facial
(1960-1974) puis de la conservation de l’audition
(depuis 1974). En fait, avec le temps qui passe, il
nous semble plus judicieux de distinguer une période neurochirurgicale, jusqu’en 1950, pendant laquelle seuls les neurochirurgiens se préoccupaient
de cette pathologie, puis une période oto-neurochirurgicale parce que revendiquée tant par les otologistes que par les neurochirurgiens. Parallèlement à
cette dernière, et depuis les années 60, se développe l’ère radiochirurgicale.
LA « PRÉHISTOIRE »
C’est la période que Wertheimer et David [221]
ont appelé l’ère des pionniers. Certains médecins
qui pratiquaient des dissections, tel Ambroise
Paré, avaient découvert parfois des tumeurs collées
sur la face postérieure d’un rocher mais il ne s’agissait que de découvertes fortuites et d’interprétation incertaine. Il semble bien, comme le souligne
Cushing [39], que le premier cas de neurinome vestibulaire dûment rapporté soit, en 1777, celui de
Sandifort [175], professeur d’anatomie à Leyden. Il
s’agissait d’une découverte autopsique, non accompagnée de précision clinique. En 1810, par contre,
Levêque-Lasource [114], en France, rapporte le
cas d’une femme de 38 ans présentant tous les
symptômes auditifs, vestibulaires, trigéminés, des
nerfs mixtes et des voies longues ainsi que ceux
d’une hypertension intracrânienne évoluée tels que
nous les connaissons maintenant comme caractéristiques d’une tumeur de l’angle ponto-cérébelleux et chez qui l’autopsie révéla l’existence
d’une tumeur du nerf acoustique. Avec l’essor de
l’école anatomo-clinique initiée à Londres par
Tirés à part : W. PELLET, Service de Neurochirurgie, Hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13247 Marseille Cedex 9.
e-mail : [email protected]
Vol. 50, n° 2-3, 2004
SCHWANNOMES VESTIBULAIRES : ÉVOLUTION DE LA MICROCHIRURGIE
John Hunter (1728-1793), laquelle recommandait
observation clinique minutieuse et contrôle autopsique, d’autres cas détaillés commencèrent d’être
rapportés, celui de Charles Bell en 1830 [10] à
Londres, puis celui de Boyer [15] en 1835 à Paris,
de Weiglen [219] en 1840 à Vienne, de Cruveilhier
[38] en 1842 à Paris, de Toynbee [210] en 1853 à
Londres, le premier cas intra-canalaire, puis ceux
de Stevens [200] en 1879 à New York et d’Oppenhein [145] en 1890 à Berlin et, avec ces divers cas,
se dégageait peu à peu une séméiologie propre à ce
type de tumeurs. Le diagnostic du vivant du malade et non plus à l’amphithéâtre devenait alors
possible. En 1902, Henneberg et Koch [83], à Berlin, donneront son nom définitif à ce groupement
symptomatique, le syndrome de l’angle ponto-cérébelleux.
Par les descriptions anatomiques, on savait ces
tumeurs extra-cérébrales, énucléables et donc extirpables. L’anatomie pathologique, sous l’impulsion de Virchow, commençait d’en cerner la nature
histologique. Dès 1846, l’anesthésie à l’éther pratiquée à Boston par le dentiste Morton avait ouvert
la voie à une véritable chirurgie. Plus tard, en 1895,
Bennet inventera sa « gaz machine ». Dans les
années 1860, Semmelweis à Vienne, puis Pasteur,
démontrant le rôle des micro-organismes dans l’infection, avaient donné à Lister l’idée de l’antisepsie
per-opératoire qui devint effective en 1875, à l’aide
de compresses phéniquées déposées sur le champ
opératoire, puis grâce aux pulvérisations de l’appareil mis au point à Paris par Lucas-Championnière.
C’était déjà un progrès manifeste, diminuant beaucoup les infections post-opératoires, mais le phénol
n’était pas sans inconvénients tant pour les opérateurs que pour les tissus du malade. Il était vite apparue que la meilleure prévention était de détruire
les germes avant d’opérer. Ainsi naquit le concept
d’aseptie chirurgicale basé sur la stérilisation des
instruments, la désinfection de la peau, le lavage
des mains et le port de tenues opératoires stériles.
En 1890, Halsted, à Baltimore, introduirait l’utilisation des gants chirurgicaux.
Les conditions d’une chirurgie digne de ce nom
étaient enfin réalisées. Entreprises par des chirurgiens à l’époque tous « généralistes », les premières tentatives d’exérèse de « neurinome », celle de
Von Bergmann en 1890, signalée par Cushing [39],
celle de McBurney [128] en 1891, s’étaient soldées
par un échec. C’est Sir Charles Ballance [6] qui
aurait, le premier, réussi enfin, le 19 novembre
1894, à Londres, une opération dont le malade réchappa. « A finger had to be insinuated between the
pons and the tumor to get it away », précise-t-il
dans son protocole. Malgré cette technique expéditive, le malade s’en sortit au prix d’une paralysie
et d’une anesthésie faciale, et aussi avec un œil en
moins car une exentération dut lui être finalement
161
pratiquée à cause d’une kératite ulcérée. Cushing
[39] pense qu’il s’agissait en fait d’un méningiome
et que le premier vrai neurinome opéré avec succès l’a été, selon Ramsden [158], à Edimbourg le
3 mai 1895 par Annandale (1838-1907) sur une
jeune femme de 25 ans enceinte de 4 mois qui récupéra parfaitement de son intervention et put
mener ensuite sa grossesse à terme. Quoi qu’il en
soit, ces cas avaient prouvé que l’exérèse de ce
type de tumeur était possible. Il faut bien dire, cependant, qu’à cette époque et avec la même technique, les quelques autres tentatives effectuées
avaient été le plus souvent fatales (Krause [166],
Steiglitz [190], Ziegenweidt [229], Guldenarm
[158],…), seul un malade de Murri [137], opéré par
Bendani à Bologne, ayant, semble-t-il, survécu lui
aussi.
LA PÉRIODE NEUROCHIRURGICALE
Elle fut tour à tour dominée par deux personnalités : Harvey Cushing, puis Walter Dandy.
Glasscock [69], puis William House [98] ont tout
naturellement divisé cette période en deux phases
pour ce qui concerne la chirurgie du schwannome
vestibulaire : l’ère de Cushing, de 1902 à 1917,
puis l’ère de Dandy, de 1917 à 1961, auxquelles
fait suite, selon eux, la période actuelle que nous
qualifierions volontiers d’ère de William House.
HARVEY CUSHING
Harvey Cushing (1869-1939) commença sa carrière avec le XXe siècle. Diplômé en Médecine en
1895 à la Harvard University, puis interne en Chirurgie au Massachusetts Hospital de Boston, il vint
ensuite, en 1900, compléter sa formation auprès de
Halsted qui dirigeait, depuis sa création, le service
de chirurgie du John Hopkins Hospital à Baltimore [117]. Il appris de celui-ci la méticulosité, la
rigueur et la délicatesse du geste. Formé à la chirurgie « générale », il s’intéressa très tôt, dès 1902,
à la chirurgie du cerveau dont il allait devenir l’un
des tout premiers véritables spécialistes, précédé
seulement par Sir William Macewen (1848-1924)
de Glasgow, par Sir Victor Horsley (1857-1916) de
Londres [98], par Fedor Krause (1856-1937) de
Berlin [220], lequel opéra son premier neurinome
en juillet 1898, et, en France, par Jaboulay qui, à
Lyon, dès 1889, commençait de pratiquer assez régulièrement des interventions neurochirurgicales.
Comme le soulignent Wertheimer et David [220],
isolé et sans collaboration possible avec un neurologue de sa trempe, ce chirurgien hors pair ne
put créer une véritable école de neurochirurgie
mais, pour preuve de sa prééminence, ces mêmes
auteurs précisent que c’est à Lyon que fut publiée,
162
en 1903, la première observation française de neurinome de l’acoustique et que fut tentée par Durand, en 1907, la première exérèse de ce type de
tumeur.
Cushing opéra son premier neurinome le 12 janvier 1906 [39]. Le malade, âgé de 42 ans, était tellement ataxique qu’il était confiné au lit. Depuis
quelques mois, il était aveugle à cause d’une hypertension intracrânienne évoluée qui lui entraînait
depuis 3 ans des crises toniques postérieures typiques, mais, à l’époque, incomprises, car Cushing
n’en avait pas encore expliqué la signification. Bien
sûr, il était sourd de son oreille droite et était persécuté par une névralgie faciale du même côté. À
l’examen clinique, Cushing avait noté une ataxie
majeure, un grand nystagmus, un syndrome cérébelleux droit, une hypoesthésie de l’hémiface
droite. Au fond d’œil, il avait noté une atrophie optique bilatérale avec disparition du réflexe pupillaire. Pour lui, le diagnostic de tumeur cérébelleuse
était évident mais il ne pouvait en préciser la localisation. Cela nous situe bien le niveau des connaissances de l’époque et le chemin à parcourir sur le
plan séméiologique, chemin qui sera progressivement débroussaillé par Hughlings Jackson, Oppenheim, Dejerine, Babinski et bien d’autres dont, bien
sûr, Cushing. L’opération fut menée en position assise, la tête du malade maintenue par un assistant,
car il ne disposait pas de têtière. L’anesthésie au
masque n’assurait qu’une sédation précaire et une
respiration pour le moins difficile. La tumeur avait
4 bons centimètres de diamètre et saignait abondamment. Le champ opératoire tanguait. En bref,
l’opération se déroula dans des conditions apocalyptiques et fut prématurément abandonnée dans
l’espoir d’un deuxième temps plus tranquille, mais
le malade décéda 3 jours plus tard d’une pneumonie. On mesure le courage du chirurgien et, bien sûr
aussi, le dénuement de l’opéré, lequel était, en fait,
à toute extrémité quand il avait été pris en charge.
Trois mois plus tard, pour son deuxième cas,
Cushing avait mis au point sa têtière, l’outrigger,
un peu encombrante mais qui assurait le maintien
des épaules et de la tête de son malade qui était
couché à plat ventre. Il avait prévu une anesthésie
plus conforme à ce type de chirurgie, toujours sous
masque mais avec respiration assurée par la machine de Bennet. Il s’agissait encore d’un homme,
âgé cette fois de 25 ans et parvenu au même stade
clinique catastrophique que le précédent. Le diagnostic d’hypertension dans la fosse postérieure
avait été fait et, pour essayer de la soulager, il
avait subi deux mois plus tôt un trou de tréphine
sous-occipital gauche sans ouverture de la duremère. Devant l’échec de ce geste, bien compréhensible maintenant, il avait subi un mois plus tard
la même procédure du côté droit qui, toujours inopérante, avait été suivie, 10 jours plus tard, d’une
Neurochirurgie
crâniectomie sous-occipitale droite avec ponction
de la dure-mère, pour évacuer du liquide céphalorachidien, puis d’un volet décompressif temporal
avec, cette fois, ouverture de la dure-mère. C’est
dans cet état de détresse et de délabrement qu’il
était arrivé auprès de Cushing. Cette fois, celui-ci
évoqua une tumeur de la fosse postérieure, localisée du côté gauche. Confortablement installé en
décubitus ventral, largement exposé par son incision en T et une large crâniectomie sous-occipitale, bien qu’il eut un peu de mal à retrouver la
tumeur qu’il écartait en masse avec le cervelet, il
put finalement en réséquer la moitié inférieure,
abandonnant volontairement la moitié supérieure,
sans doute autant par prudence que par fatigue.
Les suites, cette fois, furent bien plus favorables
malgré quelques troubles passagers de la déglutition. L’examen anatomo-pathologique confirma le
neurinome. Le malade sortit 23 jours plus tard et
fut perdu de vue. C’est en lisant 4 ans plus tard
une communication qu’il reconnut son malade, lequel avait présenté 3 mois auparavant une crise
d’épilepsie alors qu’il était en train de téléphoner.
Il était brutalement tombé en arrière et s’était fracassé le crâne sur le sol. Tombé dans le coma, il
était décédé 2 heures après. L’autopsie avait révélé l’existence d’une hémorragie dans le foyer
opératoire, enrobant une tumeur. Cushing rapporte laconiquement que l’anatomo-pathologiste
consulté considéra qu’il s’agissait d’un gliome. A
posteriori, il nota qu’il s’agissait d’un cas particulièrement favorable et qu’il aurait pu l’enlever
complètement s’il avait eu, à l’époque, un peu plus
d’expérience mais, quoi qu’il en soit, cette exérèse
partielle lui sembla positive au vu de l’état initial
du malade et de son devenir.
Le choix délibéré de l’évidemment simple lui
apparaissait judicieux et le bon résultat obtenu
3 mois plus tard avec cette technique chez une
femme arrivée dans le même état que les précédents et qui put vivre ensuite 3 ans tranquille,
avant de mourir brutalement de problèmes respiratoires, le conforta dans son opinion. Sa tactique de l’évidemment intra-capsulaire était née. Il
opéra ainsi 30 malades, en position assise et sous
anesthésie locale car Elinhorn et Uhlfelder [220]
avaient découvert depuis peu la procaïne dont
l’association avec de l’adrénaline permettait une
bonne insensibilisation et une bonne hémostase du
cuir chevelu. En position assise, l’opéré respirait
mieux et le champ opératoire restait plus propre. Il
pratiquait son incision, dite « en arbalète », d’une
mastoïde à l’autre et sur la ligne médiane, puis une
large crâniectomie bi-occipitale exposant largement les 2 hémisphères cérébelleux. Il abaissa, en
1917, la mortalité à 15,4 % alors que celle des
autres chirurgiens (Horsley, in Dandy [40], Eiselberg [58], Henschen [85], Krause [113], Tooth
Vol. 50, n° 2-3, 2004
[207]), oscillait toujours entre 66 et 84 %. Ses
résultats lui confirmaient le bien-fondé de sa tactique, et ce, d’autant plus que la nature bénigne de
ces tumeurs avait été démontrée par Verocay
[216]. Mieux valait permettre à ces malades arrivant en état pré-terminal de passer encore quelques années valides que de précipiter leur décès
par une tentative d’exérèse complète. D’autres
innovations étaient venues améliorer sur le plan
technique le déroulement des opérations pour atténuer l’agressivité du geste. Harvey Cushing dans
sa monographie [39] rend hommage à Fedor
Krause qui avait parfaitement décrit, dans un article datant de 1903 [111], l’abord sous-occipital de
l’angle ponto-cérébelleux, mais aussi préconisé la
ponction ventriculaire afin de diminuer, par cette
vidange, l’écrasement du tronc cérébral secondaire
à l’hydrocéphalie. Il avait adopté, aussi, la résection systématique du bord postérieur du trou occipital et de l’arc postérieur de l’atlas conseillée par
Borchardt [14] après que celui-ci ait parfaitement
observé la hernie amygdalienne dans le trou occipital. Mais la technique ne fait pas tout et, si le malade pouvait arriver au chirurgien en meilleur état,
ce ne serait que mieux.
Un autre impératif s’imposait ainsi à lui : faire
le diagnostic plus rapidement et, pour cela, apprendre aux médecins les symptômes entraînés par
ces tumeurs. Krause [112], encore lui, avait déjà
déblayé le terrain en décrivant les symptômes et
leur progression, mais Cushing s’attacha à étudier
soigneusement ses 30 premiers neurinomes et, à
force de questions et d’examens cliniques minutieux, il put dégager la chronologie des symptômes
depuis la surdité unilatérale progressive découverte souvent au téléphone, signe qu’il fit passer à
la postérité. Il décrivit magistralement cette chronologie dans sa monographie [39], d’abord les manifestations auditives et labyrinthiques, puis les
céphalées et la gène sous-occipitale, puis l’incoordination cérébelleuse, puis l’atteinte des autres
nerfs crâniens, particulièrement celle du trijumeau,
puis les signes d’hypertension intracrânienne, en
particulier l’œdème papillaire et la paralysie du VI,
puis les troubles de la phonation et de la déglutition et, finalement, les crises toniques postérieures
et les troubles respiratoires terminaux. Il espérait
que la diffusion de ces connaissances permette un
jour de faire le diagnostic dès le premier stade
d’hypoacousie unilatérale et de découvrir ainsi la
tumeur alors que son volume était encore réduit.
Sa fameuse monographie [39] parue en 1917 révélait le « neurinome de l’acoustique » en tant que
syndrome anatomo-clinique identifié. Grâce à ses
travaux et à son enseignement, sans doute aussi
grâce à ceux de Krause, les malades pourraient un
jour être adressés au chirurgien avant qu’ils n’aient
atteint l’état pré-terminal des premiers cas qu’il
163
avait dû prendre en charge. Il faudra cependant
encore beaucoup de temps pour que tous les médecins apprennent à dépister cette tumeur précocement, en particulier sans hypertension intracrânienne, ce qui ne veut pas dire pour autant que
le volume de la tumeur soit forcément réduit, mais
quel progrès déjà lorsque le malade n’arrivait plus
à toute extrémité.
Bien sûr, l’amélioration du diagnostic dépendit beaucoup des innovations para-cliniques survenues à l’époque ou juste avant. Helmoltz avait
inventé l’ophtalmoscope en 1850 et, avec cet appareil, Von Graefe avait su reconnaître l’œdème
papillaire, introduisant ainsi cet examen en neurologie. Roentgen, en 1895, avait découvert les
rayons X. Henschen [84], sachant grâce aux
autopsies que le conduit auditif interne était dilaté par la tumeur, parvint en 1912 à mettre en
évidence cette dilatation sur des radiographies du
crâne, objectivant là un signe déterminant pour
l’époque. Graham Bell, en 1875, avait inventé le
téléphone, et dès 1878 Hartmann avait fabriqué à
Berlin le premier acoumètre, tandis que Hugues,
aux États-Unis, fabriquait le premier audiomètre.
Enfin, Barany, à partir de 1906, développait sa
méthode d’exploration calorique du vestibule.
Sur le plan technique, la contribution de
Cushing fut tout aussi déterminante, et un article
d’Horrax [88] est à ce titre éloquent. L’hémorragie était un problème majeur de la neurochirurgie.
Horsley avait pensé à la cire pour arrêter le saignement de l’os et à des fragments de muscle pour
stopper le saignement dans le cerveau. Cushing
imagina le tourniquet qui permettait de rendre le
scalp exsangue. Il préconisa aussi l’hémostase du
cuir chevelu avec des pinces sur la galéa. En 1911,
il mit au point, ses clips en argent et, surtout, il
mis au point, avec Bovie, l’électrocoagulation. On
a déjà parler de son outrigger. Les sondes ventriculaires, les trocarts de ponction, les écarteurs,…
ne sont pas les moindres de ses innovations, sans
parler de la douceur et de la précision du geste
opératoire, dépourvu de toute précipitation et de
toute agressivité, qu’il apprit à ses collègues et à
ses élèves, sans parler aussi de la stricte observance des règles d’aseptie ou de la rigueur à effectuer puis enchaîner parfaitement chacun des
temps opératoires, depuis l’incision et jusqu’à la
fermeture, en reconstituant scrupuleusement tous
les plans traversés. Le neurinome de l’acoustique
a constitué, sans conteste, un champ important de
son activité, mais il faut bien souligner que son
œuvre ne se limite pas à ce seul sujet et qu’il a eu
une influence déterminante dans le développement de la neurochirurgie des tumeurs cérébrales
en général, de la pathologie hypophysaire, du traitement de la névralgie faciale ou de la compréhension de mécanismes physiopathologiques tels
164
que le rôle de l’hypertension intracrânienne sur la
tension artérielle systémique (réflexe de Cushing)
ou l’intérêt de la crâniectomie décompressive
dans le traitement des processus expansifs intracrâniens [88]. Son acharnement, sa réflexion et sa
rigueur ont été les ferments grâce auxquels la
neurochirurgie, une toute nouvelle spécialité à
l’époque, a pu germer et prendre son essor.
Bien sûr, quelques autres personnalités innovèrent aussi en la matière en même temps que lui.
Il est quand même extraordinaire de souligner
que c’est à la même époque que Panse [148] imagina d’approcher les neurinomes au travers du rocher, en approfondissant la mastoïdectomie que
les otologistes utilisaient couramment pour traiter
les mastoïdites et leurs complications. Panse intitula cette voie d’abord, la « voie translabyrinthique ». Sans magnification optique, sans moyen de
fraisage adapté, sans micro-instruments, les difficultés étaient extrêmes et les dégâts considérables. C’est ainsi que ces tentatives tournèrent
court rapidement, mais l’idée de cette approche
était lancée et celle-ci reviendra un jour en force
avec William house [98].
Grâce à Cushing et aussi à Krause, les tumeurs
de l’angle constituent depuis une entité anatomoclinique bien individualisée d’une spécialité en
devenir. Horsley et Jaboulay avaient précédé ces
deux maîtres, mais c’est le rayonnement exceptionnel de Harvey Cushing qui contribua au lancement de la neurochirurgie. Dès la deuxième
décennie du XXe siècle, suivant son exemple, de
jeunes chirurgiens allaient se former exclusivement à la neurochirurgie et l’un d’entre eux, Walter Dandy, dominerait la période suivante.
WALTER DANDY
Walter Dandy (1886-1945) fut lui aussi un élève
de Halsted au John Hopkins Hospital de Baltimore dont il avait intégré l’équipe dès 1907 [164]
après avoir commencé ses études de médecine
dans l’Université du Missouri. En 1910, il obtint
son titre de Docteur en Médecine. Il avait profité
de l’enseignement de Cushing tant que celui-ci
était resté dans le service de son Maître et il avait
travaillé avec lui et pour lui dans le Hunterian Laboratory of Experimental Medecine, à l’époque
sur la vascularisation et l’innervation de la glande
pituitaire du chien. On sait, sans en connaître les
circonstances précises, que leur forte personnalité
les opposa assez violemment, si bien que Cushing
ne voulut pas de lui dans son équipe lorsqu’il partit créer, en 1912, le service de chirurgie du tout
nouveau Peter Bent Brigham Hospital et de la
Harvard Medical School de Boston dont il allait,
sous son autorité, en faire La Mecque incontestée
de la neurochirurgie [12]. Dandy en perdit même
sa place dans le service de Halsted. Maintenu ce-
Neurochirurgie
pendant en poste dans le Johns Hopkins Hospital
par le Docteur Smith qui en était alors le directeur, il poursuivit son activité dans le Hunterian
Laboratory of Experimental Medecine de cet hôpital que dirigeait auparavant Cushing et, en collaboration avec un pédiatre résident, Kenneth
Blackfan, il se consacra à l’étude expérimentale,
sur le chien, de l’hydrocéphalie et de la circulation
du liquide céphalo-rachidien. Dès 1913, il publia
dans le JAMA [46] un premier mémoire sur le sujet, et celui-ci impressionna fort Halsted qui lui
réouvrit les portes de son service. Il allait en devenir chirurgien associé en 1918. En 1922, il sera
nommé neurochirurgien chef du Johns Hopkins
Hospital.
Dandy rencontra ses deux premiers neurinomes
en 1915 [98]. Grâce à l’enseignement de Cushing,
ces deux malades avaient été dépistés avec une surdité unilatérale, un engourdissement facial et des
signes manifestes d’hypertension intra-crânienne
mais ils étaient encore en bonne condition physique. Conformément aux recommandations de
Cushing, il avait tenté un évidemment intra-capsulaire mais ces deux malades décédèrent dans les
12 heures post-opératoires. Des trois cas suivants,
l’un survécu, mais les deux autres décédèrent de
méningite, l’un au 4e jour et l’autre au 46e. La
malade suivante fut opérée en 1917, alors que la
monographie de Cushing [39] paraissait. Cette malade eut des suites immédiates favorables mais son
état de conscience se dégrada à partir du 7e jour
tandis qu’apparaissaient vomissements, dysphonie
et dysphagie. Son état s’aggravait progressivement.
Dandy [43], dans un rapport préliminaire publié en
1922, expliquera qu’il ne pouvait s’agir d’un hématome, ni d’une méningite, et qu’il incrimina alors le
morceau de tumeur resté en place et qui devait
comprimer le tronc cérébral. Il réopéra sa malade
pour extraire ce bout de tumeur d’un mouvement
expert de son index, ce qu’il effectua sans conséquence hémorragique importante, et cette malade
récupéra complètement sa conscience en 5 jours. Il
en déduisit logiquement que laisser un morceau de
tumeur pouvait avoir un effet néfaste sur le tronc
cérébral et que l’exérèse totale était préférable,
dans la mesure du possible. Il opéra ainsi ses deux
cas suivants en deux étapes : évidement sous-capsulaire pour commencer, puis énucléation à l’index
quelques jours après. Il pensa alors que tout cela
pourrait être réalisé au cours de la même séance.
Très vite ensuite, il en vint à penser que l’index
n’était pas un outil recommandable et il s’astreint
dorénavant à un évidement le plus complet possible, suivi d’une dissection soigneuse et précautionneuse de la « capsule » ainsi amincie et rendue
mobilisable et décollable du tronc cérébral. Selon
lui, les pôles supérieur et inférieur de la tumeur,
ainsi évidés, peuvent en général être aisément
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mobilisés et réséqués. Seul, le décollement du tronc
cérébral est laborieux. Il doit être mené très doucement, progressivement, en veillant à stopper tout
saignement de façon à travailler toujours dans un
champ opératoire exsangue et à avancer sans précipitation. Dandy lui aussi rendit hommage aux leçons de douceur et de circonspection de son Maître
Halsted.
En 9 ans, il put recueillir ainsi 23 cas et sa publication de 1925 [40] démontre la faisabilité et la
valeur de l’exérèse totale en un temps, au prix cependant d’une mortalité immédiate plus élevée
(30 %) que celle observée par Cushing (15 %),
mais moindre que celle observée au moment de la
récidive (40 %) qui ne manquait pas de survenir à
terme après le simple évidement. Il préconisera
ensuite [44] un abord beaucoup plus réduit de
l’angle, unilatéral et non plus bilatéral, après incision verticale occipito-cervicale, à mi chemin de la
mastoïde et de la tubérosité occipitale externe.
Tout cela allait à l’encontre des certitudes de
Cushing, fervent défenseur de la grande crâniectomie sous-occipitale et de l’évidemment intracapsulaire. Il est évident que la discussion entre
les deux hommes devait être forcément acharnée
et que le choix des arguments (guérison définitive
contre sursis à terme, taux de mortalité précoce
contre taux de mortalité à terme, au moment de la
récidive, abord large contre abord réduit, dextérité de l’un contre application de l’autre,…) ne
pouvait qu’attiser les rancœurs. Celles-ci étaient
amplifiées encore par la force de deux caractères
fondamentalement opposés, bien que complémentaires. L’opposition de ces deux grands hommes fut un véritable drame qui marqua fortement
leurs contemporains. Quoi qu’il en soit, les idées
de Dandy allaient passer en force et dominer les
quarante années suivantes. L’évidemment intracapsulaire perdit beaucoup de son intérêt tandis
que l’exérèse en un temps des neurinomes de
l’acoustique deviendrait la technique standard. En
1941 [45], Dandy rapportait son expérience à
propos de 41 cas d’extirpation complète avec une
mortalité de 2,4 % et cette publication restera
longtemps comme le modèle, le but à atteindre,
d’autant que ce diable d’opérateur était parvenu,
déjà, à préserver le nerf facial dans quelques cas,
après avoir trépané la paroi postérieure du
conduit auditif interne.
Son génie ne se limitait pas à la seule exérèse
des neurinomes. Les études sur le LCR qu’il avait
développées à partir de 1913 aboutirent en 1918 à
la ventriculographie [41] puis, en 1919 [42], à
l’encéphalographie gazeuse, méthodes qui allaient
donner aux neurochirurgiens un moyen diagnostic
déterminant, surtout après que Sicard et Forestier
[183] aient proposé d’utiliser de l’huile iodée, le
lipiodol, dont l’injection était beaucoup mieux
165
supportée que celle de l’air, laquelle nécessitait le
retrait d’une quantité importante de liquide
céphalo-rachidien, manœuvre périlleuse sur les
malades en hypertension intracrânienne. La ventriculographie fut très longtemps le seul moyen de
mettre en évidence les déplacements des cavités
ventriculaires et donc la présence d’un processus
expansif intra-crânien. L’angiographie d’Egas
Moniz [133], inventée en 1927, ne visualisera longtemps que le système sus-tentoriel, après injection
dans la carotide primitive, au préalable découverte au niveau du cou. Elle ne contribuera que
tardivement, dans les années 50, au diagnostic des
neurinomes. En 1949, Lindgren [116], reprendra
l’idée de l’encéphalographie de Dandy et mettra
au point la « pneumoencéphalographie gazeuse »,
méthode qui restera longtemps le seul moyen diagnostique en matière de tumeurs de la fosse postérieure, moyen qui reposait sur des principes
définis par Dandy. Celui-ci préconisa aussi nombre de techniques opératoires innovantes, l’abord
hypophysaire frontal-latéral, la radicotomie postérieure du trijumeau, celle du glossopharyngien,
l’abord transcalleux du troisième ventricule, la
chirurgie des anévrysmes intracrâniens, etc.
Dandy était un opérateur hors pair et peu de
chirurgiens purent ensuite égaler ses performances. La mortalité dans la chirurgie des neurinomes
de l’acoustique, entre d’autres mains, restera longtemps plus élevée qu’entre les siennes. Dans le
Evening Sun de Baltimore, paru le 16 avril 1946,
au soir de sa disparition brutale, il est écrit : « Il
avait un génie inventif pour concevoir des techniques opératoires nouvelles et innovantes, le courage de les essayer, [et] l’habileté, une superbe
habileté pour les réussir… ».
H. OLIVECRONA
H. Olivecrona (1891-1980), à Stockolm, fut le
seul à pouvoir rapporter des résultats approchant
un peu ceux de Dandy, avant que n’apparaisse la
microchirurgie : 19,2 % de mortalité sur une série
de 349 exérèses totales parmi les 415 neurinomes
de l’acoustique qu’il avait opérés de 1931 à 1960
[144]. Il est intéressant de remarquer qu’en 1967,
Olivecrona, témoin des démêlées qui, en leur
temps, avaient opposé Cushing et Dandy, détaille
encore avec insistance les résultats des résections
partielles et ceux des résections totales, 20 % de
mortalité à 5 ans après les résections totales contre
44 % après les résections partielles et 66 % de récupération avec activité satisfaisante après résection totale contre 28 % après résection partielle.
Ces chiffres sont éloquents. Pourtant, Olivecrona
explique, en conclusion, qu’il doute un peu de la
supériorité définitive de la résection totale sur la
résection partielle et que, dans certaines circonstances, cette résection partielle lui paraît logique
166
(sujets âgés, sujets tarés ou handicapés, en particulier par une cécité dont le handicap serait accentué
par une ataxie surajoutée). Cette réflexion parut
ensuite dépassée mais elle reflète bien la gravité de
la chirurgie des neurinomes de l’acoustique jusque
dans les années 60. Il faut bien dire que la mortalité restait préoccupante pour une tumeur bénigne
diagnostiquée, alors, sur un malade souvent en
bien meilleure condition physique, avec encore
une hypertension intracrânienne mais celle-ci
n’étant en général plus aussi préoccupante qu’elle
l’était au début du siècle. En fait, le bilan d’Olivecrona est survenu à une période charnière. Son activité s’est déroulée durant l’ère de Dandy et il a
fait son bilan alors qu’une ère nouvelle avait déjà
commencé durant les années 50 : l’ère oto-neurochirurgicale.
LA PÉRIODE
OTO-NEUROCHIRURGICALE
À partir des années 50, en effet, le neurinome
de l’acoustique, pathologie otologique mais, jusque-là, éminemment neurochirurgicale du fait de
la symptomatologie bruyamment neurologique,
de l’hypertension intracrânienne et de sa prise en
charge, allait progressivement éveiller l’intérêt des
otologistes. Plusieurs raisons expliquent cette reprise en main otologique :
— le syndrome de l’angle ponto-cérébelleux
passe progressivement dans la pratique médicale :
la conjonction d’une hypoacousie unilatérale et de
signes neurologiques suffit à faire évoquer le diagnostic, et la première confirmation est tout naturellement demandée à l’otologiste qui commence
à avoir sa disposition des examens otologiques
instrumentaux non invasifs, capables de préciser
le siège de la lésion sur la chaîne auditive et de caractériser l’atteinte des nerfs, la rétro-cochléarité ;
avec le temps, la valeur diagnostique de ces examens s’affinera ; plus tard même, l’otologiste sera
directement consulté par le malade pour des signes strictement otologiques ;
— les examens radiologiques apportant la certitude du diagnostic, autrefois agressifs et obligatoirement pratiqués en milieu neurochirurgical,
vont progressivement, eux aussi, devenir moins invasifs ; le recours obligatoire au neurochirurgien
s’estompe ;
— des techniques opératoires microchirurgicales vont s’imposer et, seuls, les otologistes utilisaient déjà le microscope, depuis que Shambaugh
[180], dans les années 40, avait introduit aux EtatsUnis cette technique, imaginée, en fait, en Suède
par Holmgren dans les années 30 ; les neurochirurgiens n’y viendront que plus tard et, d’ailleurs, sous
l’influence des otologistes,
Neurochirurgie
— des voies d’abord transpétreuses vont être
proposées et seuls certains otologistes savaient les
pratiquer ;
— cette pathologie, de toutes façons, naît dans
le champ de l’otologiste et ne se développe que secondairement dans celui du neurochirurgien. Plus
le diagnostic sera précoce et plus l’investissement
des otologistes sera prégnant.
Nos deux spécialités partagent à l’évidence un
intérêt commun pour cette pathologie et, en toutes
logiques, il est normal que celle-ci soit abordée
sous ce double point de vue. Il est normal aussi que
les deux spécialités, si chacune veut pouvoir bénéficier du point de vue et de la culture de l’autre,
cherchent à collaborer pour le plus grand bien de
leurs malades communs. C’est dans cette optique
qu’il nous paraît logique de travailler.
Cette période oto-neurochirurgicale s’est progressivement mise en place.
W. J. ATKINSON
W. J. Atkinson [2], en 1949, avait attiré l’attention sur le mécanisme ischémique des lésions
ponto-bulbaires post-opératoires souvent constatées sur les pièces d’autopsie et que l’on attribuait
auparavant à une malacie post-traumatique. Il a
bien montré que ce ramollissement était dû à
l’occlusion d’une artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA) prédominante parce qu’accompagnée d’une artère cérébelleuse postéro-inférieure
(PICA) petite ou atrésique, alors que celle-ci
partage habituellement avec l’AICA la vascularisation de cette région du tronc. Démontrer
l’existence d’une lésion vasculaire suggère immédiatement qu’il est nécessaire de mieux voir dans
le foyer opératoire pour éviter une telle lésion.
L’intérêt du microscope opératoire s’imposait.
Compte tenu du délais toujours nécessaire pour
qu’une idée fasse son chemin à partir de sa publication, il a fallu plus de 10 ans pour que le travail
d’Atkinson amène à la solution logique du problème soulevé, à la microchirurgie.
LES ANNÉES 50
Dans les années 50, le diagnostic était évoqué
devant l’association de signes otologiques et de
signes neurologiques, essentiellement une hypoesthésie faciale associée ou non à un syndrome
cérébelleux (stade oto-neurologique) et, si une hypertension intracrânienne existait, celle-ci restait
modérée, en particulier sans cécité, sans crise tonique postérieure, comme au temps de Cushing. Les
otologistes commençaient de disposer d’examens
paracliniques permettant enfin un diagnostic plus
rapide. Ils savaient mettre en évidence une hypoacousie et une hypoexcitabilité calorique. L’absence
de recrutement, signe très évocateur de rétrocochléarité, avait été décrit, mais il était loin d’être
Vol. 50, n° 2-3, 2004
constant car le retentissement de la tumeur sur la
vascularisation de la cochlée peut entraîner une
atteinte endocochléaire, laquelle s’exprime par un
recrutement. La dilatation du conduit auditif interne (CAI) pouvait être visualisée sur des incidences que Schüller [178], Stenvers [191] et
Chaussé [30] (les incidences III et IV) avaient décrites mais, elle aussi, est variable, pas toujours
très marquée. De plus, elle était difficile à distinguer sur les radiographies de l’époque. L’arrivée
de la tomographie linéaire, à la fin de la décennie,
n’améliora que très peu la valeur des examens
radiographiques. La ponction directe de la vertébrales n’était, alors, pas encore pratiquée et le
cathétérisme de l’aorte encore moins. Bref, le diagnostic paraclinique était difficile, incertain, et il
est sûr que beaucoup de cas devaient passer inaperçus. La « pneumoencéphalographie gazeuse »
de Lindgren [116] n’en était encore qu’à ses balbutiements. Finalement, c’est encore la ventriculographie lipiodolée qui permettait le diagnostic, à
condition que la tumeur soit déjà assez volumineuse pour déplacer ou déformer le quatrième
ventricule, ce qui explique que les neurochirurgiens n’avaient à faire le plus souvent qu’à des tumeurs volumineuses, les noix ou les balles de pingpong d’Olivecrona [144] qui représentaient 94 %
de ses cas. La ventriculographie se pratiquait dans
les services de neurochirurgie, et cet impératif
maintenait ces tumeurs dans le giron de cette spécialité. À l’époque, l’intervention était manifestement neurochirurgicale mais aussi manifestement
grave, ce qui faisait regarder à deux fois avant de
poser une indication opératoire. Si d’aventure le
diagnostic avait été fait sur une symptomatologie
strictement otologique, une occurrence d’ailleurs
assez rare, les neurochirurgiens avaient plutôt
tendance à attendre d’avoir la main forcée par
l’installation d’une hypertension intra-crânienne
pour opérer (voir plus loin les premiers cas de
W. House). Les résultats obtenus par Olivecrona
[144] constituaient les standards à atteindre pour
la plupart des autres neurochirurgiens. McKenzie
[130] à London, Ontario, avait lui aussi acquis une
expérience assez importante (142 cas) avec des résultats assez comparables et même une mortalité
inférieure (12,5 %). La technique opératoire était
celle de Dandy, position assise, abord unilatéral,
résection idéalement totale et en un temps.
LES
ANNÉES
60
Dans les années 60, les neurinomes de l’acoustique étaient encore souvent dépistés en milieu
neurologique et devant un tableau associant des
signes otologiques et des signes neurologiques,
mais William House [93], très tôt, insista auprès
de ses collègues otologistes sur la nécessité d’entreprendre des explorations instrumentales devant
167
toute surdité unilatérale progressive, tout vertige
ou instabilité et devant tout acouphène unilatéral.
Une telle attitude systématique, selon lui, devrait
leur permettre de découvrir précocement des neurinomes, à un stade clinique que l’on pourrait
qualifier de stade otologique.
Les épreuves instrumentales, en effet, s’étaient
améliorées avec apparition de l’électronystagmographie sur le plan vestibulaire et de plusieurs
épreuves du point de vue audiométrique (Bekesy,
decay test, SISI test), permettant toutes de mettre
en évidence une fatigabilité du nerf auditif et donc
une atteinte rétrocochléaire [157]. Ces épreuves
cependant étaient négatives dans 30 % des cas
malgré la présence d’une tumeur de l’angle, et ce,
parce que le nombre de fibres auditives atteintes
était alors insuffisant pour qu’apparaisse cette fatigabilité. Cela peut se voir surtout, bien sûr, avec les
petites tumeurs qui passaient encore inaperçues,
mais parfois aussi avec des grosses. Le nombre de
tumeurs non détectées par les épreuves expérimentales tendait quand même à diminuer. Une
nouvelle technique, l’électrocochléographie transtympanique proposée par Ruben [170] fit son apparition. Elle ouvrirait la voie au recueil des
potentiels évoqués le long des voies acoustiques.
La tomographie, maintenant à balayage complexe,
améliorait nettement la qualité des images radios et
les anomalies d’un CAI (dilatation, raccourcissement du mur postérieur, érosion de la crête falciforme,…) commençaient d’être plus facilement
mises en évidence, particulièrement après les travaux de Valvassori [214]. La pneumoencéphalographie gazeuse, surtout après que Di Chiro [51], en
1967, l’ait couplée à la tomographie à balayage
complexe, pouvait montrer à cette époque une petite tumeur déformant ou occupant une citerne
ponto-cérébelleuse et, quand cet examen s’avérait
normal alors que la suspicion était forte, on pouvait
essayer de voir, comme l’ont indiqué Baker [4] en
1963 puis Scanlon [176] en 1964, si un peu de lipiodol, introduit par ponction lombaire ou sous-occipitale puis amené par basculement du malade en
proclive, pénétrait ou non dans le CAI. Cette
méatocysternographie opaque (ou parfois gazeuse)
apparaissait comme le raffinement des méthodes
diagnostiques permettant enfin de mettre en évidence les tumeurs strictement intracanalaires.
Cette forme anatomique nouvelle, fondamentalement otologique, posait des problèmes chirurgicaux différents de ceux posés par les formes
volumineuses rencontrées habituellement par les
neurochirurgiens et semblaient accessibles à des
techniques otologiques plutôt que neurochirurgicales. C’est ainsi, comme le relate Bradley [18], que
Mayfield de Cincinnati aurait proposé, lors d’une
réunion commune de neurochirurgiens et d’otologistes organisée en 1965 au St Vincent’s Hospital
168
de Los Angeles où travaillait William House, de
distinguer dorénavant deux formes cliniques distinctes : les petits neurinomes ou « tumeur de
l’oreille » et les gros ou « tumeur cérébrales ». Rien
de tel pour stimuler la curiosité des otologistes et
leur intérêt chirurgical d’autant que leur collègue,
William House, otologiste à Los Angeles, leur
montrait brillamment le chemin à emprunter.
WILLIAM HOUSE
William House, comme le raconte Glasscock
[70], avait été très choqué par le décès, au 3e jour
post-opératoire, d’un jeune pompier chez qui il
avait diagnostiqué en 1956, grâce à la visualisation
de la dilatation d’un CAI et à la mise en évidence
d’une hyporéflexie calorique, un neurinome de
l’acoustique responsable seulement d’une hypoacousie et d’un acouphène. Il avait confié ce malade à un neurochirurgien, mais ce dernier avait
préféré surseoir à l’exérèse en l’absence de signes
neurologiques associés. Un an plus tard, alors
qu’étaient apparus un engourdissement facial, des
céphalées et un œdème papillaire, ce neurochirurgien s’était finalement décidé à l’opérer. L’opération avait été faite par la voie sous-occipitale
classique et sans microscope opératoire. William
House, qui avait assisté à l’opération, déplorait le
retard à la décision opératoire, mais aussi la rusticité du geste, d’autant que lui opérait déjà couramment avec un microscope. Pour lui, ces deux
raisons étaient à l’origine de l’issue fatale. Durant
l’année suivante, il dépista deux autres neurinomes qu’il confia encore au même neurochirurgien.
Les deux malades survécurent à l’opération mais
ils conservèrent des séquelles faciales, motrices et
sensitives, très invalidantes.
À la même époque, il développait la voie de la
fosse cérébrale moyenne dans le but de pratiquer
des neurectomies vestibulaires après trépanation
du toit du CAI et il pensa qu’il devrait être possible d’aborder ainsi le CAI en cas de neurinome de
l’acoustique pour isoler le nerf facial de la tumeur
puis, dans un deuxième temps, faire enlever celleci par une voie sous-occipitale classique. C’est ainsi
qu’il décida une collaboration avec John B. Doyle,
neurochirurgien de Los Angeles, et qu’il pratiqua,
le 15 février 1961, avec ce dernier, la première intervention à la fois micro-neurochirurgicale et otoneurochirurgicale. Pour bien voir, House n’hésita
pas à fraiser largement le labyrinthe postérieur. La
tumeur était volumineuse et l’exérèse ne put être
complète, mais le malade survécu avec une paralysie faciale partielle jusqu’en 1967, date à laquelle il
décéda après deux ré-interventions pour récidive
pratiquées par Doyle. L’équipe opéra ainsi huit
malades dans l’année qui suivit ce premier cas,
avec une exérèse incomplète dans la moitié des cas
Neurochirurgie
et un seul décès consécutif, cette fois, à une embolie pulmonaire.
C’est alors que House pensa à réactiver la voie
que Panse [148] avait imaginée 60 ans plus tôt. Ce
dernier réséquait la mastoïde et le labyrinthe sans
se préoccuper du nerf facial qui était ainsi emporté.
De même, l’ouverture des cellules mais aussi de la
caisse du tympan emportait aussi la membrane
tympanique. Les fuites de liquide céphalo-rachidien étaient constantes et intarissables, sans parler
des hémorragies consécutives à des plaies du sinus
sigmoïde et du golfe de la jugulaire. House, profitant des possibilités techniques offertes par le microscope opératoire, le drill, l’aspiration-irrigation,
s’entraîna sur des cadavres pour mettre au point
une approche qui respecte tous ces écueils. Ainsi
naquit la voie translabyrinthique que nous utilisons
depuis, même si celle-ci était, au départ, plus
étroite parce que limitée à la pyramide pétreuse et
respectant les écailles temporale et occipitale. En
fait, Doyle n’était pas partisan de cette voie. Il préféra retourner à la voie sous-occipitale classique en
l’améliorant, toutefois, par l’apport des techniques
microchirurgicales qu’il avait apprises auprès de
House. C’est ainsi que le 2 juin 1962 House [70]
opéra seul et pour la première fois par voie translabyrinthique un neurinome de taille moyenne
dont il ne put faire qu’une exérèse incomplète. Le
malade survécu avec une paralysie faciale partielle.
Il faut noter que ce même jour, juste avant, il avait
opéré avec Doyle, par voie de la fosse cérébrale
moyenne, un autre neurinome dont le patient
mourut 7 jours plus tard d’une hémorragie dans la
fosse postérieure. Son opinion était faite. Il utiliserait désormais la voie translabyrinthique. Du fait
de la défection de Doyle, il s’attacha bientôt, en
juillet 1963, la collaboration de William Hitselberger avec qui il allait développer une extraordinaire
collaboration. En 1964 [93], il publiait ses 53 premiers cas dont 50 % de résections partielles, pourcentage qui passera à 14 %, 4 ans plus tard, quand
il publia ses 200 premiers cas [94]. La mortalité
était alors de 7 %. Sur le plan du facial et sur cette
série de 200 cas, il obtenait, à 1 an, 72 % de facial
normal, 23 % de paralysie faciale partielle et 5 %
de paralysie totale, des chiffres que les neurochirurgiens de l’époque ne pouvaient égaler et qu’il n’a
cessé d’améliorer au fil des ans et de son expérience exceptionnelle, 500 cas en 1973 [96], 1 100 en
1979 [16], 1 320 en 1982 [97], 2 157 en 1986 [182].
Bien sûr, les circonstances dans lesquelles
s’était déroulé le début de son activité avec la rupture avec Doyle, le détournement des neurinomes
vers l’otologie, son activité grandissante et ses résultats, ne pouvaient que lui attirer quelques rancœurs, jalousies et surtout oppositions de la part
des équipes neurochirurgicales attachées à cette
chirurgie, d’abord à Los Angeles, puis un peu par-
Vol. 50, n° 2-3, 2004
tout. Il eut été pourtant simple pour les équipes
en question, mais cela est facile à dire à posteriori,
d’aborder le problème par le biais d’une collaboration « oto-neurochirurgicale » où chacun des
spécialistes apporterait sa vision du problème et
ses capacités techniques. En fait, les innovations
de House bousculaient beaucoup trop d’habitude
pour être acceptées sans problème. Beaucoup de
neurochirurgiens ont défendu avec d’autant plus
de logique la voie sous-occipitale qu’ils ne savaient pas pratiquer la voie translabyrinthique et
n’avaient pas, non plus, d’équipe otologique formée à cette chirurgie transpétreuse susceptible de
travailler avec eux. Par contre, tous les neurochirurgiens ont très vite adopté le microscope
opératoire et, cherchant à égaler les résultats de
House en matière de qualité d’exérèse et de préservation du nerf facial, se sont attachés à disséquer celui-ci jusqu’au fond du conduit, après
trépanation de son mur postérieur. Ainsi était née
la voie sous-occipitale transméatale. Cette technique n’était pas nouvelle puisque, à en croire Bucy
[22], Dandy lui en avait déjà parlé. Rougerie et
Guyot [168] de Paris en ont souligné l’intérêt dès
1964 tandis que Rand [159], chef du département
de chirurgie et neurochirurgie de UCLA School
of Medecine de Los Angeles, en 1965, Pool [156]
du Presbiterian Hospital de New York en 1966,
puis Drake [55] de London-Ontario en 1967 signalent l’utiliser couramment au cours de leurs interventions. Cette trépanation du CAI se faisait à
la gouge [156, 157, 167] ou à la fraise [159] mais
sans repaire anatomique précis, l’essentiel étant
d’exposer le bout distal de la tumeur. Leurs résultats sont déjà très appréciables, même s’ils n’égalaient pas ceux de W. House à la même époque
[94] avec une conservation de la motricité faciale
dans 50 % des cas environ et une mortalité autour
de 15 %.
Il semble paradoxal, par contre, que certains
otologistes se soient passionnés pour la voie sousoccipitale, neurochirurgicale, plutôt que pour les
voies otologiques préconisées par House qui apportaient des solutions spécifiquement otologiques
au problème des tumeurs de l’angle [19]. Leur besoin de faire comme les neurochirurgiens tout en
étant otologistes les a même amenés à débaptiser
la voie sous-occipitale de ces derniers pour l’appeler voie « rétro-sigmoïde ». Comme en l’affaire on
n’en est pas à un paradoxe près, les neurochirurgiens en viennent maintenant à adopter, eux aussi,
cette dénomination, alors que la voie qu’ils pratiquent toujours reste très comparable, surtout dans
son principe, à celle que pratiquait Dandy. En fait,
cette situation est bien la démonstration de la double appartenance de cette pathologie, à la neurochirurgie et à l’otologie. Ceux qui s’y intéressent
acquièrent des compétences particulières, oto-
169
neurochirurgicales, qui procèdent des deux spécialités, neurochirurgicale et otologique. C’est bien la
preuve aussi que la collaboration entre ceux de ces
deux spécialités qui s’intéressent à cette pathologie
devrait être la meilleure attitude pour parvenir au
meilleur niveau de connaissance, de réflexion et
d’efficacité dans la prise en charge des malades.
Une chose est sûre : les résultats de la chirurgie
du neurinome de l’acoustique se sont trouvés
transformés à partir des années 60, aussi bien par
la voie translabyrinthique que par la voie sousoccipitale qui bénéficiait désormais des techniques microchirurgicales. Il faut reconnaître à
William House le grand mérite d’avoir été le promoteur de toutes ces transformations. C’est pour
cela qu’il nous paraît logique de baptiser cette période ouverte dans les années 60, l’ère de House.
LES
ANNÉES
70
Dans les années 70, le diagnostic clinique était
devenu dans l’ensemble beaucoup plus précoce,
surtout parce que les ORL avaient maintenant dans
l’esprit, sous l’impulsion de House, que la moindre
hypoacousie, le moindre problème d’équilibre ou le
moindre acouphène devait faire pratiquer des examens à la recherche d’un neurinome de l’acoustique. Bébéar dans sa thèse [8] traduit parfaitement
la situation en distinguant les trois stades cliniques,
désormais classiques : le stade otologique initial,
puis le stade oto-neurologique, lorsque apparaissent les signes neurologiques (engourdissement facial ou névralgie faciale, atteinte des nerfs mixtes
ou signes cordonaux), et enfin le stade neurochirurgical dominé par l’hypertension intra-crânienne.
Les signes otologiques doivent suffire pour alerter
le praticien et pour faire demander les explorations
paracliniques. Les indications opératoires ont pu se
décider alors dès le diagnostic, compte tenu du bien
meilleur état clinique des malades et de l’amélioration des techniques chirurgicales qui offraient aux
opérés de bien meilleures perspectives.
Les examens paracliniques progressaient encore et de manière spectaculaire. L’impédancemétrie se banalisait et l’étude du réflexe stapédien se
généralisait après les travaux d’Anderson [1], parus en 1969. Cette dernière méthode permet d’évaluer facilement le seuil de déclenchement et la
fatigabilité de ce réflexe acoustique intra-aural et
de caractériser aisément la rétrocochléarité. De
même, les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral commençaient d’être recueillis et interprétés
par Jewett [104] dès 1970. Ils démontreront très
vite leur fiabilité qui avoisine les 95 %. Enfin,
Hounsfield [89], en 1973, introduit la technique de
la tomodensitométrie computérisée qui révolutionne les explorations radiologiques intracrâniennes en général et particulièrement celles de l’angle
ponto-cérébelleux. Les images du début étaient en-
170
core grossières, mais elles atteindront très vite un
niveau de qualité qui relève du miracle pour tous
ceux qui ont connu la radiologie des années 50.
Aidé de toutes ces explorations, le diagnostic
peut s’effectuer réellement au tout début clinique
pour un bon nombre de cas et l’intervention peut
être décidée dans les meilleures conditions. Il faut
dire quand même que l’on est encore surpris souvent par le volume important de la tumeur alors
que la discrétion des symptômes faisait suspecter,
au départ, une lésion de petite taille. On le subodorait auparavant, mais ce sont les explorations
performantes de l’époque qui ont permis de montrer, dans ces années 70, la dissociation anatomoclinique fréquente des tumeurs de l’angle pontocérébelleux telle qu’un symptôme otologique
pourtant discret fait découvrir une tumeur déjà volumineuse. De même, c’est parce que ces examens
ont permis de mettre en évidence des neurinomes
à l’occasion d’une surdité brutale ou d’une surdité
fluctuante, parfois même en l’absence de toute
hypoacousie chez un malade instable, que l’on a
découvert la fréquence des formes cliniques qualifiées d’« atypiques », par référence au maître
symptôme qu’est la surdité progressive unilatérale.
La microneurochirurgie du neurinome de
l’acoustique par voie sous-occipitale a maintenant
acquis ses standards et les plus expérimentés, Yasargil [225] à Zurich, Malis [124] à New York,
Koos [110] à Vienne, Rand [52] à Los Angeles, et
bien d’autres, ont précisé tous les détails de leurs
techniques qui ne diffèrent en fait que sur la manière et le moment de rechercher et de disséquer
le nerf facial. Tous, après avoir effectué un abord
sous-occipital, commencent par évider la tumeur,
à moins que celle-ci soit de tout petit volume et
permette de voir sans problème, dès l’arrivée dans
l’angle, le porus et/ou l’émergence du nerf. Les
uns trépanent alors le CAI pour retrouver le nerf
en aval du bourgeon intra-canalaire et entament
une dissection rétrograde, d’autres recherchent
plutôt l’émergence du nerf dans le sillon bulboprotubéranciel et conduisent une dissection centrifuge, tandis que certains [124] traversent la
tumeur pour retrouver le nerf sur sa convexité interne au niveau de laquelle il est en général assez
facilement décollable parce que séparé d’elle par
un feuillet arachnoïdien, conformément à la description faite par Yasargil [225] des rapports du
neurinome et de l’arachnoïde de la région. Certains neurochirurgiens proposent d’associer voie
sous-occipitale et voie transpétreuse comme Morrisson et King [135], à Londres, qui décrivent leur
abord translabyrinthique-transtentoriel. Ils utilisaient ainsi le caractère complémentaire de ces
deux types de voies d’abord, tout comme l’avaient
fait quelques années auparavant Hitselberger et
House [86] lorsque, n’ayant pas encore parfaite-
Neurochirurgie
ment en main la voie translabyrinthique, ils se
trouvaient un peu à l’étroit dans l’angle en présence d’une grosse tumeur et terminaient l’exérèse par voie sous-occipitale. D’autres, comme
Maddox [120], de Houston, ont même proposé de
sectionner le sinus sigmoïde entre deux ligatures,
pour ouvrir largement la région quand la tumeur
est volumineuse. C’est ce qu’il appelait la voie latérale, laquelle nécessitait, bien sûr, une parfaite
étude angiographique du torcular et des deux sinus latéraux et sigmoïdes, pour être certain qu’il y
ait une parfaite communication entre les systèmes
veineux de la base et qu’il n’y ait aucun risque de
voir survenir un ramollissement veineux postopératoire. En fait, cette technique n’a pas eu
beaucoup d’adeptes parce que la maîtrise de leur
voie par chacun des opérateurs, voie translabyrinthique tout autant que voie sous-occipitale-transméatale, leur a permis de tout faire sans avoir
besoin de s’agrandir.
La complémentarité des approches otologiques
et neurochirurgicales de cette pathologie inspire à
certains neurochirurgiens et certains otologistes
ouverts à l’autre spécialité le besoin de se rapprocher pour collaborer. C’est ainsi que sont nées, à
l’exemple de celle de House et Hitselberger à Los
Angeles, certaines équipes oto-neurochirurgicales
comme, en France, celle de Bordeaux en 1971
[163] ou celle de Marseille en 1973 [149]. Elles ne
sont pas très nombreuses et ne se perpétueront pas
toutes à cause de conflits de personnalité ou de
problèmes inter-spécialités car l’esprit de collaboration n’est ni inné, ni également réparti ; il doit
s’accompagner d’une forte volonté et d’un esprit
de conciliation à toutes épreuves pour aller de
l’avant, et il ne résiste en général pas à la tendance
hégémonique d’une des parties.
Durant ces années, les oppositions se sont affermies entre tenants de la voie sous-occipitale et
tenants de la voie translabyrinthique, entre défenseurs de la neurochirurgie, défenseurs de
l’otologie et défenseurs de l’oto-neurochirurgie.
Chacun campait sur ses positions et développait
des arguments qui étaient parfois un peu fallacieux, prêtant même à rire maintenant. On a pu
lire, par exemple, Rand [159] de Los Angeles,
fervent opposant de House, asséner péremptoirement qu’il «… choisissait la voie sous-occipitale
parce qu’elle offrait par rapport à la voie translabyrinthique : 1) une plus large exposition, 2) une
vision directe sur l’artère cérébelleuse antéro-inférieure et les vaisseaux du tronc, 3) une identification de la tumeur avant de risquer de léser le facial, le labyrinthe et la cochlée, 4) une vision directe de la dissection sur toute la surface de la
tumeur et, finalement, sur l’anastomose ou la
greffe du nerf facial… » (sic). Ce même auteur,
avec DiTullio et coll. [52], en 1978, présentant ses
Vol. 50, n° 2-3, 2004
résultats par voie sous-occipitale, lesquels sont
d’ailleurs très estimables, n’hésitait pas, pour démontrer la supériorité de l’abord sous-occipital
sur la voie translabyrinthique, à comparer ses résultats de l’époque à ceux de House publiés 10 ans
plus tôt à partir de ses 200 premiers cas, sans se
référer à l’expérience acquise depuis par cet
auteur qui approchait alors les 1 000 neurinomes
opérés. Les tenants de la voie translabyrinthique
avaient aussi leurs excès et il est certain que les
accusations de dissection traumatisante dans l’angle, de résection incomplète de la tumeur ou
d’écarteur agressif sur le cervelet et le tronc cérébral n’avaient plus lieu d’être, compte tenu de
l’amélioration des techniques microchirurgicales.
On s’opposait, plus objectivement, à coup de statistiques, de taux de mortalité, de fréquence d’hématomes post-opératoires ou de ramollissements
ponto-bulbaires, de fuites de LCR ou de méningites, d’embolie gazeuse, d’exérèse plus ou moins
complète et surtout de résultat post-opératoires
pour le nerf facial. Au début, la voie translabyrinthique qui permet de visualiser le nerf au fond du
conduit, de voir le plan de clivage d’avec la tumeur et de le disséquer assez facilement, tout du
moins jusqu’au porus, avait l’avantage, surtout sur
la base des résultats publiés par House [94] ; mais
progressivement, ceux qui passaient par la fosse
postérieure purent reproduire des résultats approchants, aidés en cela par l’expérience acquise avec
la microchirurgie, avec la trépanation du conduit
dont Rhoton [161] de Gainesville, en Floride,
avait précisé les bases anatomiques, puis, après les
travaux de Delgado et coll. [50] en 1979, avec le
monitoring per-opératoire du nerf facial basé sur
l’enregistrement électromyographique continu
per-opératoire des muscles de la face. En fait, à la
fin de cette décennie, l’expérience microchirurgicale des différentes équipes neurochirurgicales
s’améliorant, force est de constater que chaque
voie d’abord offrait désormais à celui qui en avait
une bonne expérience et une grande maîtrise des
possibilités assez comparables de sauver le nerf
facial. À cette époque, Ojemann et Crowell [143]
du Massachusetts Hospital de Boston, parlant de
voie sous-occipitale, soulignent que «… l’analyse
de plusieurs rapports récents montre que la motricité faciale normale ou satisfaisante peut être obtenue pour 70 à 80 % des cas, tous volumes de
tumeurs confondus ». DiTullio et coll. [52] annoncent une mortalité à 3,7 %, un facial normal dans
59 % des cas et partiellement paralysé dans 29 %,
12 % seulement ayant une paralysie totale. Bonnal et coll. [13], à Liège, rapportent 81 % de facial
normal ou quasi normal. Sterkers [195] qui, à Paris, pratique les 2 types d’approche, rapporte 82 %
de facial normal avec la voie sous-occipitale. Pour
Tarlov [204], de Boston, aucune paralysie sur les
171
stades I et II, 57 % de facial normal et 43 % de
paralysie partielle sur les stades III, 71 % de facial
normal sur les stades IV, 11 % de paralysie partielle et 18 % de paralysie totale. Parallèlement,
Brackmann [16], rapportant les résultats du Ear
Research Institute de Los Angeles que dirigeait
House, signale 2,6 % de mortalité sur une série de
500 neurinomes opérés de 1968 à 1975 avec un facial normal ou correct dans 86,5 % des cas.
Il était nécessaire alors de disposer, autant que
faire se peut, de cadres de comparaison adoptés
par tous, et le premier d’entre eux se situe sur le
plan anatomique. C’est ainsi que Koos [110] proposait sa classification en quatre stades anatomiques, utilisée depuis par tous ceux qui s’efforcent
de présenter des résultats susceptibles d’être
comparés à ceux des autres auteurs (voir chapitre
suivant, tableau II).
En fait, le seul argument indiscutable de choix
entre toutes les voies est celui de la conservation
de l’audition qui ne peut s’envisager qu’en respectant l’intégrité de tout l’appareil auditif interne,
nerf cochléaire et cochlée, ou plutôt labyrinthe, y
compris la vascularisation de ces entités anatomiques. Cette possibilité est bien sûr exclue pour la
voie translabyrinthique mais elle est possible par
la voie de la fosse temporale moyenne (voie suspétreuse) si la tumeur n’est pas trop grosse (moins
de 2 cm dans l’angle), et c’est d’ailleurs House [93]
qui, le premier, dès 1964, signala un premier succès pour un petit neurinome, strictement intracanalaire, opéré par cette voie. Il s’agissait de son
46e cas, une femme de 60 ans qui se plaignait
d’instabilité, chez qui il avait mis en évidence une
hypoacousie de perception avec une perte tonale à
45 dB et une discrimination à 48 %. Le CAI était
normal sur les radiographies et la méatocysternographie avait montré une pénétration du contraste
dans le conduit. Il l’avait opérée pour faire une
neurectomie vestibulaire et était tombé sur un
tout petit neurinome de 3 × 6 mm qu’il avait enlevé en totalité. Cette malade gardait, au réveil, un
facial normal et une audition inchangée qui s’est
même améliorée ensuite, puisque la discrimination est remontée à 80 %, la tonale n’ayant, pour
sa part, pas bougé. En 1968 [95], il rapportait ainsi
4 réussites sur 5 tentatives pour des neurinomes
intracanalaires et 3 autres réussites parmi 14 tentatives sur des neurinomes débordant un peu dans
l’angle mais laissant en grande partie libre la citerne ponto-cérébelleuse. Tous les opérés avaient
bénéficié d’une parfaite mobilité faciale dès le réveil. Si on fait les comptes, cela représente 36,8 %
de succès auditif parmi ses 19 tentatives, lesquelles
représentent 9,5 % de cas très sélectionnés parmi
tous ceux qu’il avait opérés et 3,5 % de conservation de l’audition parmi l’ensemble de ses opérés.
En 1968, Hitselberger [87], pour sa part, rapportait
172
avoir pu préserver l’audition chez 3 de 5 malades
porteurs d’une neurofibromatose type II. En 1979,
Brackmann [17] a rapporté que, parmi une série
de 500 neurinomes de l’acoustique opérés dans le
Ear Research Institute de Los Angeles, 17 cas
avaient fait l’objet d’une tentative de conservation
de l’audition par voie de la fosse cérébrale
moyenne et que 10 malades, soit 58,8 %, conservèrent une audition, 5 avec une perte tonale inférieure à 30 dB et une discrimination supérieure à
70 % et 5 avec une tonale supérieure à 50 dB et
une discrimination supérieure à 50 %. Ces chiffres
témoignent de l’avance prise, à l’époque, en matière de microchirurgie et de conservation de
l’audition, par William House et son équipe.
Après eux, en 1978, et toujours par la voie de la
fosse cérébrale moyenne, Harker et McCabe [77],
de Iowa city, rapportèrent 4 succès sur 10 tentatives, 2 d’entre eux s’étant rapidement dégradés ensuite. De même, Glasscock et coll. [71] de
Nashville rapportèrent eux aussi 7 succès sur
14 tentatives, toujours pour de petites tumeurs et
bien sûr par la voie sus-pétreuse, reconnue quand
même comme assez difficile et plus agressive pour
le lobe temporal et pour le nerf facial que la voie
translabyrinthique.
Il est bien évident que les neurochirurgiens tenaient en la conservation de l’audition un excellent
argument pour défendre la voie sous-occipitale
mais ils devaient d’abord se faire une expérience.
Dès 1965, Hullay et Tomits [99] avaient rapporté
avoir conservé l’audition chez un des 50 neurinomes de l’acoustique qu’ils avaient opérés, et McKissock [131] de Londres disait lui aussi avoir
conservé quelques degrés d’audition chez 8 malades porteurs de petites tumeurs et ce, sans le secours d’un microscope opératoire. En 1966,
Pertuiset [153] à son tour, et dont il n’est pas nécessaire de rappeler qu’il était parisien, avait rapporté,
dans la Presse Médicale, deux observations de conservation d’une courbe tonale, même si celle-ci
était très dégradée, surtout dans le premier cas où
la perte moyenne était aux alentours de 75 dB. Il
s’agissait chaque fois encore d’une toute petite tumeur intra-canalaire opérée sans technique microchirurgicale. Curieusement, il ne ré-aborda pas le
problème au moment de l’étude des résultats dans
le rapport qu’il présenta devant la Société de Neurochirurgie de Langue Française [154] en 1970, laissant à penser qu’il s’agissait peut-être plus de
résultats fortuits que d’une conduite délibérée. En
1968, Rand et Kurze [160] insistaient sur la possibilité de conserver tous les nerfs dans le CAI lorsque
les conditions anatomiques étaient favorables. Ces
observations avaient toutes le mérite de démontrer
qu’il était possible de préserver la fonction du nerf
cochléaire en le disséquant d’une tumeur dans l’angle ponto-cérébelleux, voire même de la restaurer
Neurochirurgie
parfois, comme l’avaient obtenu la même année
Jerger et coll. [103] après exérèse, non pas d’un
neurinome vestibulaire, mais d’un kyste cérébelleux qui comprimait le nerf cochléaire ou, peu
après, Christiansen et Greisen [31] après exérèse
d’un méningiome de la face postérieure du rocher,
ou encore Schwartz et coll. [179] après exérèse d’un
choléstéatome.
Dans cette optique de conservation de l’audition, il fallait aussi préciser les limites de fraisage
du mur postérieur du CAI car celui-ci se doit
d’être précis et de ne pas léser le labyrinthe postérieur, en particulier le canal endolymphatique et
les canaux semi-circulaires postérieur et supérieur
et leur crus commune, ainsi que les nerfs au fond
du CAI. Cet impératif inspira à Geurking [68], à
Hanovre, un travail anatomique essentiel pour
tous ceux qui se lanceront ensuite dans cette chirurgie car précisant toutes les dimensions, distances et positions du labyrinthe par rapport à la
berge externe du porus du CAI, à la crête pétreuse et à la superficie de la face postérieure du
rocher. Entre autres données, ce travail démontrait que le labyrinthe postérieur recouvre le tiers
externe de ce CAI. Trois ans plus tard, Domb et
Chole [53] de Sacramento, Californie, confirmèrent ces conclusions. Ces travaux démontrent que
la conservation de l’audition par voie sous-occipitale impose de ne pas découvrir par fraisage le
tiers externe du CAI et de ne pas exposer, ainsi,
l’extrémité du bourgeon intra-canalaire qui, nous
l’avons personnellement constaté [150], atteint les
quatre fossettes du fond du conduit dans 63 % des
cas et remonte même dans la première portion du
canal de Fallope dans 17 %, 20 % seulement n’atteignant pas ce fond et constituant, pour une part
au moins, ce que Tos et coll. [208] de Copenhague
appelleront les neurinomes proximaux (medial
neuroma). Il y a là une limite anatomique à la parfaite exposition par voie sous-occipitale du bourgeon intracanalaire et donc à sa parfaite exérèse,
surtout si l’on veut ne pas trop travailler à l’aveugle au fond du CAI pour ne pas léser le nerf cochléaire et sauvegarder l’audition. Nous verrons
que cette disposition anatomique à l’époque intangible suscitera des aménagements techniques
visant à la contourner.
Ce furent Smith et coll. [186], de San Jose, Californie, qui rapportèrent enfin de façon moins
anecdotique, en 1973, 5 cas de conservation de
l’audition sur une série de 16 neurinomes de
stade II (entre 14 et 20 mm) opérés par voie sousoccipitale auxquels ils ajoutèrent 2 nouveaux succès sur les 14 malades suivants lors de leur publication de 1977 [188]. Toujours selon Ojemann
[143], Kirsch et English, Mac Carty de la Mayo
clinique, Malis à New York, Rhoton à Gainsville
et lui-même à la Harvard Medical School de
Vol. 50, n° 2-3, 2004
Boston auraient réussi aussi quelques tentatives
tout comme Buchheit et Gastaldo [21]. Après eux,
en 1979, Cohen [33] de New York rapporta
3 réussites de conservation de l’audition sur 6 tentatives faites pour des tumeurs ne dépassant pas
15 mm de diamètre, sélectionnées parmi 37 malades et Sterkers [192], à Paris, qui avait par ailleurs
préserver l’audition 10 fois sur 20 tentatives par
voie de la fosse cérébrale moyenne, conserva
l’audition 8 fois (35 %) parmi 30 neurinomes unilatéraux et 2 fois parmi 5 bilatéraux qu’il avait
abordés par voie sous-occipitale, toutes ayant un
diamètre inférieur à 20 mm, sauf une dont le diamètre atteignait 22 mm.
La faisabilité de la préservation de l’audition
par la fosse postérieures était démontrée mais
pour des petites tumeurs, ce que la voie de la
fosse cérébrale moyenne permettait tout aussi
bien. À l’époque, voie sous-occipitale et voies otologiques, par l’intermédiaire de la voie de la fosse
cérébrale moyenne (voie sus-pétreuse), étaient
donc à égalité. En fait, les petites tumeurs étaient
rares et celles susceptibles de faire l’objet d’une
conservation de l’audition semblaient encore plus
rares. Tenants de la neurochirurgie par voie sousoccipitale et tenants de l’oto-neurochirurgie restaient chacun sur leurs convictions.
LES
ANNÉES
80
Dans les années 80, le diagnostic clinique s’améliore encore. Plus le temps avançait et plus les médecins étaient avertis de la nécessité de rechercher
un neurinome de l’acoustique devant toute surdité
unilatérale progressive, tout acouphène unilatéral,
toute instabilité ou épisode de vertige. Les ORL,
pour leur part, disposaient maintenant d’appareils
très abordables et fiables pour pratiquer aisément
les explorations audiométriques et rechercher les
potentiels auditifs. Les images scanographiques allaient s’améliorant régulièrement. C’est alors qu’arrive, dans les toutes premières années 80, l’imagerie
par résonance magnétique. Les propriétés du magnétisme nucléaire avaient été mises en évidence
dès 1945 par Bloch et Purcell, ce qui leur avait valu
le prix Nobel de physique en 1952. L’analyse de ces
propriétés fut très vite à la base de techniques
d’études de la matière utilisées dans l’industrie, en
particulier en chimie et biochimie, mais il fallut attendre les années 80 pour que cette méthode puisse
être enfin utilisée sur l’homme. Elle va décupler les
capacités de diagnostic du radiologue et lui donner
la possibilité de visualiser maintenant un minuscule
schwannome vestibulaire (dorénavant, il faudra
appeler ces tumeurs ainsi) au fond du CAI. Avec
cette technologie, plus question de laisser passer un
schwannome, fut-il tout petit, au fond du CAI, dès
lors que la clinique ou les examens audiométriques
permettent de le suspecter. Nombre de neurinomes
173
seront même découverts fortuitement à l’occasion
d’une IRM effectuée pour une tout autre raison,
traumatique par exemple.
Bien sûr, la proportion des petits schwannomes
vestibulaires va augmenter parmi la cohorte des
schwannomes diagnostiqués chaque année et dont
le nombre serait, si l’on en croit les études épidémiologiques menées au Danemark par Tos et
Thomsen [209], de l’ordre de 9,4 cas par million
d’habitants et par an. En fait, à cause de la dissociation anatomo-clinique déjà signalée, le nombre
des plus petits, les schwannomes intracanalaires,
augmentent mais modérément. Cushing [39], et
pour cause, n’avait jamais observé de neurinome
intra-canalaire. En 1968, House [94] en avait
trouvé 5 (2,5 %) parmi ses 200 premiers cas. En
prenant des séries globales pour éviter les biais de
recrutement de séries orientées sur la conservation de l’audition, on constate que Dutton et coll.
[56] de Manchester en ont compté 9 sur une série
de 154 cas réunis entre 1978 et 1990, soit 5 %, que
Koos et coll. [109] de Vienne, sur une série de 452
cas colligés entre 1980 et 1996, en comptent 14,
soit 3 % seulement, tandis que Harner et Ebersold [81] en comptent, au contraire, 22, soit
13,7 %, sur une série de 160 cas réunie entre 1978
et 1983. Le bon pourcentage doit se trouver entre
les deux, autour de 10 %. Par contre, le nombre
des schwannomes stades II, ceux qui se développent dans l’angle mais n’atteignent pas le tronc
cérébral, ou des III qui atteignent le tronc cérébral mais ne déplacent pas le quatrième ventricule, augmente nettement. Il est un peu difficile
de faire des comparaisons parce que les classifications anciennes ne correspondent pas obligatoirement avec celles utilisées maintenant mais on peut
admettre que, dans la série de Olivecrona [144]
clôturée en 1967, les petites tumeurs, celles qu’il
qualifie de noisette, représentent à peu près les
stades II actuels et les tumeurs moyennes, celles
qu’il compare à des noix, représentent les stades III. Il avait observé 24 noisettes, soit 5,7 %, et
125 noix, soit 30,1 % de ses 415 tumeurs. Dans la
série de Dutton et coll. [56], les stades II et III représentent respectivement 46 % et 34 % des cas
et dans celle de Harner et Ebersold [81] 18 % et
49,3 %. Bien sûr, le pourcentage des très grosses
tumeurs, les stades IV, celles qui dévient le tronc
cérébral et déforment le quatrième ventricule,
tend à diminuer d’autant. Dans la série d’Olivecrona [144], les très grosses tumeurs, les balles de
ping-pong d’Olivecrona, représentaient 64 % des
cas. Dans la série de Dutton et coll. [56], elles représentent 15 % et 20 % dans celle de Harner et
Ebersold [81].
La publication des résultats concernant la motricité faciale péchait jusque-là par son imprécision,
les auteurs parlant de motricité normale, satis-
174
Neurochirurgie
TABLEAU I. — Motricité faciale. Classification de House et Brackmann.
TABLE I. — Facial motricity. House-Brackmann classification.
Grade
Tonus de repos
Mimique
Hémispasme
1- Normal
normal
normale
absent
2- Atteinte légère
normal
asymétrie discrète, occlusion palpébrale complète sans
effort
absent ou très discret
3- Atteinte modérée
normal ou très discrète asymétrie
asymétrie nette, occlusion palpébrale complète avec
effort
présent, modéré
4- Atteinte franche
asymétrie modérée
asymétrie franche, occlusion palpébrale incomplète
présent, important
5- Atteinte sévère
asymétrie sévère
asymétrie majeure, occlusion palpébrale à peine ébauchée
absent
6- Atteinte totale
flacidité
asymétrie majeure, occlusion palpébrale nulle
absent
faisante, diminuée, dégradée ou complètement paralysée, termes qui n’avaient rien d’objectif et
rendaient les comparaisons extrêmement difficiles.
Il était absolument nécessaire d’adopter des critères d’évaluation objectifs et c’est en 1983 que
John W. House [90], le neveu de William, a proposé le « facial grading system », repris en 1985
avec Brackmann [91] et adopté depuis sous le nom
de ces deux auteurs. Basée sur l’appréciation de
3 critères essentiels, le tonus de repos, la mimique
et l’existence ou non d’un hémispasme, cette classification est résumée dans le tableau I.
Élaborée par une équipe particulièrement expérimentée et soucieuse d’objectivité, elle assure
une évaluation réellement objective de la motricité facial post-opératoire. Elle permet aussi d’estimer valablement la récupération dans le temps
d’un éventuel déficit post-opératoire immédiat et
autorise de véritables comparaisons entre les résultats publiés dans les différentes séries. Adoptée
par l’American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, elle apparaît depuis
comme l’échelle d’évaluation faciale universelle.
Sa fiabilité en matière de comparaison entre différents observateurs a d’ailleurs été évaluée par
Evans et coll. [59] à 93 %.
William House, avec la voie translabyrinthique,
avait, au départ, transformé le pronostic vital et facial des schwannomes vestibulaires. Grâce à la microchirurgie, les neurochirurgiens parvenaient peu
à peu, avec leur approche sous-occipitale, à égaler
presque ses résultats. L’apprentissage nécessaire à
la pratique des voies transpétreuses justifiait déjà, à
leurs yeux, de conserver la voie sous-occipitale. Le
volume des schwannomes vestibulaires allant diminuant, la dissection des nerfs dans l’angle se simplifiait, dès lors que l’oreille du côté de la tumeur
conservait une certaine capacité auditive, il devenait plus fréquent de pouvoir envisager une conservation de l’audition. Les tenants de la voie sousoccipitale se virent confortés dans leur choix. Ils
considéraient qu’il n’était pas logique d’utiliser la
voie translabyrinthique, sauf peut-être pour les très
grosses tumeurs avec oreille très détériorée. Leur
position fut confortée encore par 3 publications,
celle de Sugita et coll. [203] de la Shinshu University de Matsumoto qui rapporta la préservation de
l’audition chez 3 malades porteurs de grosses tumeurs (3,5-4,5 cm de diamètre), puis celle de Georges Fisher [61], de Lyon, qui rapportait le cas d’une
femme de 25 ans, porteuse d’un schwannome
stade IV avec une perte auditive entre 30 et 40 dB
sur les fréquences inférieures à 4 000 Htz et qui
conserva son audition du côté opéré, l’améliorant
même dans les 2 mois suivants pour retrouver une
courbe tonale autour de 20 dB de perte. En étudiant précisément ce dernier cas, on note que la
perte auditive pré-opératoire est relativement modérée pour le volume de la tumeur, que l’auteur signale qu’il n’y a pas de dilatation franche du CAI,
que le faisceau des nerfs facial et cochléaire est particulièrement bien conservé sur la photographie
opératoire présentée et que la dissection a été spécialement aisée. On retrouve la même disposition
anatomique dans deux autres cas rapportés en 1981
par Wanxing [218]. Il s’agissait de la conservation
de l’audition après exérèse, sans l’aide d’un microscope opératoire, de deux schwannomes vestibulaires, l’un petit (10 × 10 × 14 mm) mais l’autre très
gros (7 × 5,5 × 5 cm) et qui avaient tous deux la particularité d’être strictement extra-canalaires, d’adhérer seulement à la berge postérieure du CAI et
d’être très facilement décollés du paquet acousticofacial, lequel gardait un aspect tout à fait normal.
Toutes ces caractéristiques sont très évocatrices
d’un schwannome médial tel que l’individualiseront plus tard, en 1992, Tos et coll. [208]. Cela
n’enlève rien à la performance opératoire de ces
auteurs, mais il n’en reste pas moins qu’ils avaient
eu probablement à faire avec une forme anatomique de schwannome particulièrement favorable
pour la conservation de l’audition. Quoi qu’il en
soit, il était tentant de généraliser, et la conclusion
de Fischer [61] : « … chez un patient conservant
Vol. 50, n° 2-3, 2004
quelques capacités auditives, l’opération devrait
être conservatrice quel que soit le volume de la
tumeur, parce qu’il existe de bonnes chances de
succès. » fut prise à la lettre et se propagea comme
une traînée de poudre parmi les tenants de la voie
sous-occipitale. La conservation de l’audition allait
devenir le challenge universel et ce, au moins pour
certains, sans distinction de volume tumoral.
Le monitorage du nerf facial sécurisait le repérage du nerf et sa dissection. Celui du nerf
cochléaire au moyen de l’enregistrement per-opératoire des potentiels évoqués auditifs précoces du
tronc cérébral apparaissait tout naturellement
comme un adjuvant technique indispensable. Il est
beaucoup plus difficile dans sa mise en application,
du fait de l’environnement « électrique » du bloc
opératoire, de la nécessité de disposer d’un neurophysiologiste durant tout le temps opératoire intracrânien et d’un neurophysiologiste au fait de cette
technique mais aussi, du fait même de sa méthode.
Celle-ci, en effet, nécessite la moyenne des réponses à de nombreuses stimulations sonores, moyenne
qui ne peut, donc, être effectuée qu’après un laps
de temps nécessaire et qui retarde d’autant le signalement d’un geste intempestif. Lorsque les ondes
ont disparu, il est déjà trop tard. La technique avait
été initialisée par Levine [115] dès 1978 pour ce qui
est du diagnostic. Quelques équipes, spécialement
en France celle de Lyon avec Catherine Fischer
[60], se sont attachées à en développer la mise en
pratique en salle d’opération et l’analyse des résultats. La mise en œuvre de cette technique en salle
d’opération confère un label d’excellence à ceux
qui en ont les moyens matériels et surtout l’expérience, ce qui n’est ni évident ni fréquent.
Naturellement, se posait la question de la qualité de l’audition qui mériterait une tentative de
conservation et, avec une acuité plus forte encore,
la question de la qualité de ce qui étant conservé,
constituerait une réussite. Bien évidemment, ces
questions ne se posent pas en cas de tumeurs bilatérales. L’évolution des NF2 se faisant vers la
surdité bilatérale à plus ou moins long terme, tout
le problème est de retarder l’échéance et de préserver aussi longtemps que possible toute bribe
auditive persistant encore et, ce, par quelque manière que ce soit, y compris par l’abstention chirurgicale, tant que celle-ci peut cliniquement se
justifier. Il faut rapprocher de ces tumeurs bilatérales, les quelques cas de tumeur sur oreille seule
entendante, l’autre ayant été détruite accidentellement ou après des infections répétées. Par
contre, en cas de tumeur unilatérale, sachant que
l’oreille controlatérale a toutes les chances de
conserver sa fonctionnalité, la problématique est
de conserver, du côté opéré, une audition qui
serve et qui, de plus, ne gène pas l’audition de
l’oreille saine. Qui serve, c’est-à-dire qui assure
175
idéalement une audition bi-cochléaire réelle, avec
perception de la spatialité sonore, ou, au moins,
une audition concomitante des deux oreilles, sans
parasitages de l’oreille saine. Une telle fonctionnalité nécessite que l’oreille pathologique n’accuse pas une différence de plus de 25 dB avec le
côté opposé. On veut bien admettre que l’utilité
puisse consister aussi à assurer encore quelques
perceptions auditives venant compléter, seconder
peut-être dans certaines conditions d’écoute,
l’audition du côté opposé et cela n’est possible
que lorsque la différence inter-auriculaire ne dépasse pas les 50 dB et encore, dans certaines situations d’environnement non bruyant. Au delà des
50 dB de perte, l’oreille ainsi altérée ne sert plus
à rien et même, pire, peut venir perturber la
bonne oreille, parce que les potentiels en provenance du côté pathologique, parvenant avec retard au niveau des centres, viennent parasiter la
perception des potentiels auditifs provenant de
l’oreille saine. Ces bases physiologiques sont élémentaires, et Wade et House [217], dès 1984, se
basaient sur ces chiffres frontières pour juger de
leur résultats. En 1985, lors du meeting annuel de
l’American Academy of Otolaryngology-Head
and Neck Surgery, à Atlanta, Silverstein et coll.
[184], de Sarasota (Floride), proposaient une classification qui distingue :
— les auditions classe A, bonnes à excellentes
(moins de 30 dB de perte auditive en audiométrie
tonale et discrimination supérieure à 70 % en vocale),
— les auditions classe B, utilisables (entre 30
et 50 dB de perte en tonale et discrimination supérieure à 50 % en vocale),
— les auditions classe C, inutilisables (plus de
50 dB de perte tonale et moins de 50 % de discrimination en vocale), puis
— les auditions classe D, pauvres (entre 80 et
100 dB de perte en tonale et moins de 20 % de
discrimination en vocale) et finalement
— les auditions classe E, non mesurables.
Le tableau II schématise parfaitement les principales gradations de ces données.
Curieusement, c’est à Gardner et Robertson
[66] de Memphis (Tennessee) qu’est attribuée la
paternité de cette classification, sans doute parce
qu’ils la proposèrent en 1987 au meeting de l’American Otological Society et qu’elle y fut adoptée.
C’est en se basant sur celle-ci que se sont développées alors les discussions à propos de la valeur
d’une audition qui vaut la peine d’être conservée,
sachant qu’il faut encore intégrer le fait qu’une intervention se solde le plus souvent par la perte supplémentaire de quelques décibels, de 10 à 15 en
moyenne. Mieux vaut, en effet, ne pas trop compter sur une amélioration post-opératoire. Celle-ci
est parfois observée mais de façon assez exception-
176
Neurochirurgie
TABLEAU II. — Classification de Gardner et Robertson.
TABLE II. — Gardner-Robertson classification.
nelle et souvent dans des circonstances assez particulières progressivement dégagées à l’occasion
d’observations privilégiées :
— première circonstance : la tumeur est réellement limitée dans le CAI, ne mesurant que
quelques millimètres et strictement limitée à son
nerf porteur ; elle comprime tout au plus le nerf
cochléaire après son émergence et la levée de
cette compression permet la levée du bloc fonctionnel et la récupération ;
— deuxième circonstance : le malade avait
présenté une surdité brutale et on connaît le mécanisme vasculaire habituel de celle-ci ; une fluctuation circulatoire peut expliquer la surdité
brutale comme sa régression. Le cas de Telian et
coll. [206], de l’Université du Michigan (Ann Harbor) est à ce titre édifiant : ils avaient posé le diagnostic de neurinome chez une malade qui se
plaignait d’une baisse unilatérale de l’audition et
de quelques troubles de l’équilibre ; la perte tonale était de 25 dB et la discrimination était à
56 % ; l’imagerie avait révélé un tout petit schwannome stade II, dépassant de 4 à 5 mm dans l’angle ; prévue pour être opérée 6 semaines plus tard,
elle était revenue avec une nette détérioration de
l’audition (perte tonale à 55 dB et discrimination à
0 %) et ils avaient incriminé la progression tumorale ; en fait, un mois après l’intervention qui
s’était déroulée très simplement, elle avait récupéré son audition antérieure tant sur le plan tonal
que vocal et ils avaient réalisé alors que la perte
auditive pré-opératoire avait été brutale et s’était
probablement corrigée d’elle-même ;
— troisième circonstance : l’existence d’un
schwannome médial, comme l’était, semble-t-il, le
cas de Fischer [61] ; dans un tel cas, la tumeur
quoique volumineuse, comprime et étire le nerf
cochléaire dans l’angle mais ne l’envahit pas,
comme cela se passe habituellement dans le CAI,
si l’on se réfère aux études de Ylikoski et coll.
[226, 227], de Helsinki, de Neely [141, 142], de
Oklahoma City, et de Marquet et coll. [63], de Anvers, tous otologistes ayant étudié l’état anatomique du nerf cochléaire quand le schwannome
prend naissance au fond du CAI, là où existent des
anastomoses vestibulo-faciales et surtout vestibulo-cochléaires que peuvent suivre facilement les
cellules tumorales pour gagner le nerf cochléaire
et l’envahir.
Hormis ces circonstances, il paraît logique de
ne pas chercher à conserver une audition à peine
utilisable en pré-opératoire. Elle ne le sera pas
plus ensuite. Elle le sera même un peu moins et
pourra gêner parfois l’oreille saine du malheureux
bénéficiaire.
Après les publications de Sugita [203] et de Fischer [61], le mouvement était donné et de nombreuses équipes ont essayé de préserver l’audition
puis ont publié avec enthousiasme leurs premiers
résultats. La voie sous-occipitale était la plus utilisée parce que mise en œuvre par les très nombreuses équipes neurochirurgicales et parce qu’elle
offre, en théorie, la possibilité de tenter la conservation de l’audition chez tous les malades, quel que
soit le volume de la tumeur. Sans essayer de faire
une étude exhaustive, on peut retrouver très vite
une soixantaine de publications [3, 5, 7, 11, 20, 23,
24, 26-29, 33-37, 47, 48, 57, 62, 73, 75, 76, 78, 82, 100,
102, 107, 118, 121, 125, 134, 138, 139, 146, 147, 162,
165, 169, 172, 173, 177, 184, 188, 187, 189, 192, 193,
196, 198, 199, 202, 203, 205, 212, 213, 215, 222, 225,
228] qu’il paraît efficace d’exposer au moyen du
tableau III.
Les partisans des voies transpétreuses, quant
à eux, restaient fidèles à la voie sus-pétreuse
pour les tumeurs intra-canalaires ou ne dépassant que de quelques millimètres dans l’angle.
Pour les tumeurs plus volumineuses dans l’angle,
certains utilisent la voie sus-pétreuse élargie, à la
condition que le volume reste quand même modéré, 2 cm au maximum. Les résultats obtenus
par ces voies sont aussi très appréciables. Nous
en avons résumé quelques uns des plus notables
[16, 25, 54, 65, 71, 72, 74, 75, 77, 101, 102, 105,
119, 171, 181, 197, 199, 217, 223] dans le
tableau IV. Il faut signaler que Wigand [224] à
Erlangen, doutant que l’abord sous-occipital permette une exérèse correcte du bourgeon intra-
Vol. 50, n° 2-3, 2004
canalaire, a décidé d’aborder tous les schwannomes avec restes auditifs par une voie sus-pétreuse élargie. La section du sinus pétreux
supérieur et de la tente du cervelet jusqu’au foramen de Pacchioni lui permet d’exposer parfaitement l’angle ponto-cérébelleux et de tenter de
préserver nerf facial et nerf auditif. Ses résultats
sont impressionnants avec 90,5 % d’exérèse complète, 69,8 % de conservation de la continuité du
nerf cochléaire aboutissant à 44,4 % de préservation de l’audition et 85,7 % de nerf facial normal
ou partiellement paralysé. La technique est
quand même difficile, et peu d’opérateurs pourraient reproduire de tels résultats par cette voie,
surtout pour de volumineuses tumeurs. Pour être
allé le voir opérer, je peux témoigner des qualités opératoires de ce chirurgien et de l’apparente
sécurité avec laquelle il travaillait le neurinome
dans l’angle ponto-cérébelleux.
À la fin des années 80, l’état de l’art était tel
qu’une tranche de plus en plus importante de malades commençait d’être adressée au chirurgien
avec une séméiologie des plus minime. Comment
ne pas se poser alors la question de la gravité du
geste opératoire à entreprendre, surtout quand le
volume tumoral restait encore modéré. Certes, le
prix à payer n’était plus ce qu’il était du temps de
Dandy, mais la facture pouvait se révéler encore
disproportionnée, surtout chez des sujets âgés ou
débilités pour des raisons cardiaques, pulmonaires
ou autres, mais aussi bien chez des sujets jeunes,
en parfaite santé et ne présentant qu’une séméiologie discrète. Certains [32, 67, 140, 185] ont commencé de poser la question de l’abstention ou de
l’exérèse incomplète sur le premier type de malades mais John House, le neveu, et Hitselberger
[92], arguant de la qualité de leurs résultats, ont
alors insisté sur la nécessité de conserver l’attitude
généralement admise d’exérèse complète. Samii
et coll. [174], en 1992, viendront plus tard confirmer ces recommandations, surtout lorsque le volume tumoral est important, ce qui est logique.
LES
ANNÉES
90
Les années 90, ont vu les publications relatives à la conservation de l’audition se multiplier
et les opinions, à ce propos, se conforter. Nous
en reparlerons en discutant des problèmes qui
se posent encore.
Sur le plan diagnostique, il ne survint plus
d’invention révolutionnaire telles que l’imagerie computerisée par scanner ou par résonance
magnétique que l’on avait vu se développer durant les décennies précédentes, mais le rendement, la finesse des images et la fiabilité des
interprétations de ces innovations techniques
progressaient encore, si bien que les capacités
diagnostiques continuaient de se renforcer et
177
que le pourcentage des petites tumeurs allaient
croissant. Sur le plan technique, peu de chose
non plus, si ce n’est l’irruption de l’imagerie 3D
et son utilisation informatique qui ouvrait la
voie à la robotisation du geste et à la neuro-navigation, mais ces techniques n’ont trouvé, pour
l’instant, que très peu d’application en matière
de microchirurgie des schwannomes vestibulaires. Les diverses voies d’abord, sous-occipitale,
translabyrinthique, sus-pétreuses, telles que décrites par exemple dans le rapport élaboré par
nous même pour la Société de Neurochirurgie
de Langue Française [151] et paru en 1989,
étaient bien codifiées et communément pratiquées. La limitation au fraisage des derniers
millimètres du mur postérieur du CAI pour
conserver l’audition par voie sous-occipitale
avec les problèmes de vision et les difficultés de
dissection que cela implique a suscité des aménagements divers.
— L’équipe oto-neurochirurgicale de Lille
avec Lejeune et Vaneecloo [119] a pris l’habitude
d’associer une voie sous-occipitale pour réséquer
la tumeur développée dans l’angle ponto-cérébelleux, puis une voie sus-pétreuse pour pratiquer
l’exérèse du bourgeon intra-canalaire. Leurs résultats se situent parmi les meilleurs de ceux rapportés en matière de préservation du nerf facial et de
l’audition. On peut penser qu’à long terme la qualité de ces résultats se confirmera parce que accompagnée du taux le plus bas de récidives. Cette
attitude s’inscrit dans une conception globale de la
chirurgie transpétreuse telle qu’elle apparaît maintenant sous l’impulsion de Fukushima, lequel
n’utilise plus les diverses voies décrites de manière
isolée et stéréotypée mais prévoit, après une mastoïdectomie rétro-labyrinthique classique, la taille
d’un volet à la fois sous-occipital et sus-pétreux
qui donne une parfaite exposition des deux faces
chirurgicales de la pyramide, la supérieure et la
postérieure, dans le dièdre dural qui les tapisse. Le
chirurgien peut alors, au grès des besoins, fraiser
cette pyramide tout autour du massif labyrinthique, aussi bien dans la fosse postérieure que dans
la fosse temporale pour exposer les lésions développées à ce niveau sans être obligé de réséquer ce
massif labyrinthique, a moins que le besoin ne s’en
fasse sentir ou que l’état préopératoire de l’audition l’y autorise. Il s’agit là d’une conception extensive de la chirurgie pétreuse qui ouvre des
possibilités jusque là inégalées pour exposer toutes
les tumeurs pétreuses et péri-pétreuses. C’est, je
pense, l’aboutissement des techniques d’abord et
de fraisage du rocher qui se trouvent toutes réalisables de façon concomitante par un chirurgien
enfin polyvalent, capable d’utiliser en même
temps aussi bien la voie neurochirurgicale classique que les diverses voies otologiques décrites. Il
178
Neurochirurgie
TABLEAU III. — Conservation de l’audition par voie sous-occipitale. Revue de la littérature de 1973 à 2002.
TABLE III. — Hearing preservation through the sub-occipital approach: review of the literature 1973-2002.
LA TUMEUR
Année
Auteurs
Nb.
Cas
Tentatives
sta. I
sta. II
6,6 %
40 %
sta. III
1973
Smith [186]
15
15
1976
Rhoton [162]
24
24
Yasargil [225]
171
171
Smith [188]
33
10
Sugita [203]
22
6
Sterkers [192]
30
30
Cohen [33]
37
7
5,4 %
29,7 %
32,4 %
4
4
0,0 %
50 %
25 %
L’INTERVENTION
sta. IV
53,3 %
exér.
tot.
décés
fuite
LCR
méningite
continuité
grade
1-2
3
4-5
93 %
1
6,6 %
20 %
?
46 %
33 %
21,0 %
non précisée
2,3 %
17,5 %
LE FACIAL
non précisée
83 %
80,2 %
86,5 %
non précisé
66,6 %
15,7 %
17,5 %
1978
1979
1980
Bremond [20]
les 10 avaient entre 14 et 20 mm
4 stade IV
91,0 %
non précisée
77 %
4,5
32,4 %
81 %
5,4 %
25 %
75 %
0%
non précisé, de 12 à 45 mm.
Wanxing
[218]
32
1 fortuite
1 stade II - 1 stade IV
Palva
[146]
26
26
Sterkers
[193]
80
74
11,2 %
Cohen
[35]
50
9
4,0 %
Sugita
[202]
68
14
Smith
[187]
23
23
Cohen [36]
94
21
Harner
[82]
119
119
Palva [147]
120
30
tentatives sur T. < 20 mm
Tator
[205]
100
23
tentatives sur T. < 25 mm
Wiet [222]
67
12
25 %
Silverstein [184]
16
16
12,5 %
157
29
34,6 %
23 %
80 %
non précisés
20 %
0
86,4 %
86 %
14 %
77 %
33 %
0
94,6 %
non précisé
100 %
100 %
100 %
100 %
88,4 %
88,4 %
4,5 %
non précisé
100 %
42 %
5,4 %
non précisés
7,6 %
non précisé
11,6 %
1981
1982
1984
1985
1986
Cohen [35]
Uziel [213]
Sterkers [196]
70 %
32 %
32 %
19 %
97,5 %
0%
44 %
76 %
0%
100 %
93 %
2,90 %
100 % < 15 mm
5%
31 %
39,4 %
non précisés
36 %
29 %
47,0 %
13,6 %
?
?
8,7 %
2,5 %
non précisé
?
82 %
16,0 %
90 %
70 %
8,6 %
100 %
100 %
29,0 %
rare ?
8,0 %
24 %
non précisé
non précisée
non précisé
51,6 %
23,3 %
90 %
1,6 %
0
0
?
90 %
50 %
18,8 %
18,8 %
?
6,3 %
12,5 %
0%
100 %
87,5 %
3,1 %
33,1 %
33,3 %
29,2 %
90 %
1,9 %
10,1 %
3,10 %
?
88 %
?
10,0 %
6,3 %
44
29
0,0 %
15,9 %
63,6 %
20,4 %
100 %
0%
6,8 %
0%
602
203 (33,7 %)
10 %
45 %
24 %
21 %
90 %
1%
8%
3%
79,50 %
20 %
3%
97 %
89 %
7%
4,0 %
37,5 %
Nadol [139]
69
66
15,9 % 49,3 %
17,3 %
13,0 %
100 %
1988
Bentivoglio
[11]
94
94
14,1 %
28,2 %
57,6 %
98,9 %
2,10 %
15,9 %
6,30 %
71,0 %
44,6 %
17,8 %
Beaumont [7]
78
20
Tentatives sur T < 20 mm
95,4 %
0%
13,6 %
0%
100 %
90,9 %
9%
Charachon
[29]
36
36
2,7 %
2,7 %
5,40 %
80,5 %
25 %
22,2 %
Hardy [76]
14
14
non précisée
non précisée
non précisé
180
40
non précisée
non précisée
non précisé
93
20
non précisée
109
47
Vaneecloo [215]
Kemink [107]
13,8 %
27,7 %
58,3 %
90 %
0
10 %
10 %
100 %
95 %
100 %
0
10 %
6%
100 %
84 %
1990
Baldwin [5]
6,3 %
12,0 %
1987
1989
6%
93,6 %
6,3 %
20,5 %
52,7 %
Vol. 50, n° 2-3, 2004
L’AUDITION
PRE-OPÉRATOIRE
Auteurs
Classif
A
B
C
STADE
TUMORAL
D
E
I
III
IV
1
6
8
Smith
0
aucune donnée audio.
Rhoton
0
non précisé
Yasargil
0
4
Smith
GR
Sugita
0
10 %
30 %
60 %
0
10
conservée
I
II
32 %
6%
26 %
16,6 %
30
137
0
0
non précisé
30 %
50 %
Ton.
Cohen
GR
14,2 % 71,4 % 14,2 %
Bremond
Ton.
50 %
Wanxing
Ton.
1 cas :
perte tonale : 89 %
Palva T
Ton.
tonale des 5 succès :
4 - 3 - 2- 2 - 2
Sterkers
GR
Grade des succès :
2 gr.1, 6 gr.2, 7 gr 3, 8 gr.4
Cohen
GR
Grade des succès :
6 grad. 1, 2 gr. 2, 1 gr. 3
non précisé
55 %
Sugita
Ton.
SRT < 70 dB
30 < taille 6 succès
< 48 mm
43 %
Smith
0
dans 8 cas :
discrimination > 80 %
Cohen
GR
Harner
GR
Grade des succès :
2 gr.A, 9 gr.B, 3grC,
Palva
Ton.
tonale des 13 succès
Tator
GR
Grade des succès :
2 gr.A, 3 grB, 1 gr.C
Wiet
0
38 %
Cohen
30/60 12,1 % 19,7 % 68,1 %
4,5 %
34 %
0
0
57 %
2
1
1
100 %
1
2 cas
non précisé
6
19 %
17
31 %
23
34,7 %
4
8
30 %
0%
50 %
1
0%
34,7 %
75 %
0
0
36 %
T. < 20 mm
32 %
1 T. St. I - 5 T. St II
2 T. moyennes
22 %
22 %
11 %
45 %
0%
16,6 %
0%
22 %
33 %
45 %
9%
0%
7%
21 %
35,7 %
46,3 %
64 %
36 %
4%
74 %
9%
13 %
3
3
37,0 %
50 %
44 %
0%
41 %
100 %
10 %
2%
43 %
25 %
11 %
18,0 % 72,0 %
35 %
17 %
22 %
14,4 %
38 %
88,5 %
0,56
16,6 %
9
11,5 %
15,0 %
6
28
0,5
22,0 %
5
Sterkers
0,424
7,0 %
50 %
30
19 %
28,8 %
1 cas : perte tonale 55 %
100%
14 %
7
14,4 % 14,4 %
succès sur T < 15 mm
50 %
90 %
50,0 %
1
30 %
10 %
0
16
34 %
0
0
56
8
0
4 succés rapportés
55 %
D-E
Aucune donnée audio.
non précisé
33 %
C
conservation 3 stades IV
47
non précisé
22,7 %
0%
0%
42,8 %
2
B
3
1
A
0%
6
T. < 25 mm
6,3 %
IV
25 %
27 %
4
1
19 %
GR
GR
68,8 %
50 %
Silverstein
Uziel
25 %
42,8 %
de 12 à 45 mm.
3
III
non précisé
0,60 %
Sterkers
0%
AUDITION POSTOPÉRATOIRE
CONSERVATION/STADE
II
179
0%
12,5 %
0%
6,3 %
81,3 %
17,2 % 24,0 %
10,0 %
30 %
Nadol
GR
Bentivoglio
GR
Beaumont
Ton.
PTA < 60 dB
Charachon
?
non précisé
5,5 %
non précisé
Hardy
?
non précisé
21,4 %
non précisé
Vaneecloo
0
non précisé
42,5 %
non précisé
Kemink
GR
Baldwin
GR
50,7 % 34,7 % 13,5 %
17,3 %
25 %
2%
5,4 %
30 %
35 %
11
81,3 %
34
13
12
9
34 %
26
53
10,8 %
20
10 %
38 Grade I ou II
35 %
6
10
4
4
41
3
0
65 %
45 %
73 %
non précisé
35 %
83 %
45 %
4,3 %
50 %
> 10,1 % 74,6 %
6,5 %
89,2 %
0%
33 %
2,7 %
2,7
94,8 %
14,2 %
7,1 %
78,6 %
66 %
60 %
9,6 %
0%
35 %
15 %
5%
45 %
6,3 %
25,7 %
27,0 %
41 %
180
Neurochirurgie
TABLEAU III. — Conservation de l’audition par voie sous-occipitale. Revue de la littérature de 1973 à 2002. (suite)
TABLE III. — Hearing preservation through the sub-occipital approach. (continued).
LA TUMEUR
Année
Auteurs
Atlas [3]
1993
20
Ebersold [57]
255
221
Jenkins [102]
6
6
Bynke [23]
9
9
300
60
1996
sta. I
sta. II
sta. III
sta. IV
exér.
tot.
38,8 %
45,8 %
15,6 %
64,2 % 35,7 %
0%
0%
moins de 20 mm dans l’APC
62,6 %
0%
34 %
97 %
méningite
0,70 %
10,9 %
0,70 %
continuité
grade
1-2
3
100 %
91 %
9%
92,6 %
61,7 %
17,4 %
20,8 %
14,2 %
7,1 %
64 %
0%
11 %
0%
?
78,5 %
3,3 %
100 %
1,3 %
4%
6%
98 %
86 %
75 %
12,5 %
6%
?
6%
59
16
56,2 %
43,7 %
0,0 %
42
42
14,2 % 14,2 %
47,6 %
23,8 %
Harner [78]
224
224
16,0 % 29,4 %
31,2 %
23,2 %
Fischer
[62]
270
102
4,1 %
26,2 %
39,4 %
30,3 %
Magnan [121]
59
59
6,70 % 54,2 %
38,9 %
0%
Maniglia [125]
154
154
Nadol [138]
144
144
17,3 % 55,5 %
15,2 %
11,8 %
100 %
Cerullo [26]
102
102
7,8 %
21,5 %
32,3 %
33,3 %
54 %
Haines [75]
12
5
100 %
0%
0%
0%
100 %
Yokoh [228]
55
30
0%
5,4 %
27,2 %
67,2
576
34
37 %
10,2 % 37,5 %
non précisé
92 %
3%
0%
non précisé
88
34
18,2 %
34,1 %
91 %
77
77
9%
60 %
31 %
0%
100 %
Charachon
[28]
86
11
0%
100 %
0%
0%
100 %
Danesi [47]
118
118
Robier [165]
69
12
8,3 %
91,7 %
Sterkers [198]
100
9
21 %
48 %
99 %
65,6 %
?
?
100 %
88,1 %
8,4 %
3,3 %
?
7,0 %
?
non précisé
5,0 %
0%
0%
0%
96 %
90 %
?
86 %
9%
100 %
80 %
20 %
97 %
1,9 %
1,1 %
Umezu [212]
73
73
Schaller [177]
98
98
7%
1000
1000
3%
115
94
100 %
0%
18,5 %
4,5 %
1%
non précisé
91 %
non précisé
95,5 %
77 %
100 %
100 %
100 %
82 %
1,2 %
5%
5%
s
100 %
1%
72,7 %
100 %
80 %
35,6 %
27,3 %
données non précisées
29 %
32 %
34 %
17 %
44 %
36 %
0%
0%
1,10 %
2%
9,2 %
3%
92,9 %
18 %
91 %
100 %
27,0 %
98 %
0%
99 %
11 %
27,6 % 72,3 %
75 %
Colleaux
[37]
36,9 %
19 %
95 %
non précisé
4,0 %
préservation : 100 % facial N
3,0 %
SRT < 50 dB - SDS > 50 %
63,0 %
4-5
Sterkers [199]
Rowed [169]
fuite
LCR
Goel
[73]
Samii [172]
décés
LE FACIAL
moins de 20 mm dans l’APC
Charabi [27]
Sterkers
[199]
1994
Tentatives
80
Calabrese [24]
1992
Nb.
Cas
L’INTERVENTION
9,0 %
18 %
9%
20 %
59 %
96 % des stade 1 sont grade I
1997
Darrouzet [48]
6,6 %
30 %
48,3 %
15 %
3,3 %
3,3 %
100 %
80 %
Louis [118]
211
60
50
10 %
48 %
36 %
6%
100 %
0
6%
2%
100 %
84 %
1998
Irving [100]
50
50
34 %
24 %
42 %
0,0 %
?
?
?
?
1999
Snyder [189]
1
1
oui
non
non
non
oui
oui
2002
Moriyama [134]
63
22
100 %
0
3,3 %
1 infect.
100 %
97 %
1 tumeur stade IV
0%
63,6 %
32 %
4,4 %
Classification : O : non précisée ; Ton : graduation tonale ; GR : Gardner et Robertson.
89 %
15 %
5%
Vol. 50, n° 2-3, 2004
L’AUDITION
PRE-OPÉRATOIRE
Auteurs
Classif
A
B
C
Atlas
GR
Ebersold
Ton.
5,8 %
4,6 %
Jenkins
GR
50 %
0%
D
E
I
PTA < 50 dB
Bynke
Calabrese
STADE
TUMORAL
4,6 %
II
III
20
2,3 %
92,7 %
97
0%
6
50 %
PTA < 35dB - SDS > 70 %
?
?
9
conservée
I
II
35 %
35 %
23,5 %
49,5 %
66,6 %
66,6 %
43 %
III
43 %
8
53
5
0
50 %
0
PTA < 50 dB - SDS > 50 %
0
9
7
0
0%
GR
des succès seulement :
9 A, 5 B, 1 C
6
6
20
10
37,5 %
67 %
33 %
Harner
P
Audio des 61 succès seulement
36
66
70
52
27,2 %
69 %
45 %
Fischer
GR
12 A, 10 B, 7 C
4
26
39
30
29,3 %
75 %
46 %
Magnan
GR
audio pré-op de 23 cas ? : 5A, 16B, 3C
4
32
23
0
32,2 %
75 %
53 %
Maniglia
GR
PTA < 50 dB - SDS > 50 %
Nadol
GR
PTA < 70 dB - SDS > 50 %
Cerullo
GR
7,8 %
12,7 % 42,1 %
non précisé
25
37,2 %
22
17
non précisé
16,6 %
20 %
0%
13,6 %
66 %
16,6 %
0%
50 %
33,3 %
30 %
36 %
16,6 %
18,3 %
50 %
0%
0%
0%
100 %
73,0 % 13,3 %
13,3 %
8,4 %
1,4 %
4,9 %
20,5 % 20 %
27,5 % 13,8 %
58,6 %
17,3 %
audio post-op 34 cas ? : 2A, 15B, 17C
7%
>3%
4,5 %
9%
18 %
non précisé
18 %
14,6 %
9,3 %
20 %
60 %
80 %
Sterkers
GR
non précisé
52 cas opérés
par SO
32,3 %
non précisé
32,3 %
Sterkers
Ton.
non précisé
de 5 à 40 mm
38,2 %
non précisé
38,2 %
Colleaux
0
10A, 20B, 4C
Charachon
Ton.
9 PTA < 30 dB - 2 PTA > 30 dB
Danesi
GR
PTA < 30 dB - SRT > 70 %
Sterkers
GR
Umezu
GR
Schaller
GR
H
7
46
9
24
18
0
11
11
9
26 %
15 %
28,7 %
30,1 %
22,4 % 19,3 % 31,6 %
26,5 %
44 %
66 %
85 %
52 %
11 %
33 %
17 %
95,50 %
13 %
66 %
75,1 %
0%
20 %
30 % conservée - 70 % détériorée
5,1 %
64 %
86 %
27,2 %
11,6 %
56 %
3 PTA < 30 dB - 4 PTA > 30dB
44 %
non précisé
33,3 %
non précisé
20 %
non précisé
8,0 %
10,7 %
25 %
62,5 %
1 PTA < 50 dB - 3 PTA > 50 dB
20 %
20 %
60 %
26
20
28,7 %
non précisé
9,5 %
8,2 %
10,9 %
71,3 %
31
33
44,8 %
non précisé
6,1 %
15,3 %
24,4 %
55,1 %
15,6 % 16,9 % 19,3 % 16,3 % 31,9 % 46 163 428 363
2,3 %
5,6 %
9%
23,2 %
Rowed
GR
76 % stade I sont gr. A, 24 % sont gr.B
Darrouzet
GR
Louis
GR
Irving
GR
58 %
Snyder
Ton.
10 dB
Moriyama
GR
56,6 % 43,3 %
18,3 % 53,3 % 28,3 %
48,0 %
26 %
52,0 %
12 %
4%
27
30 %
64 %
non précisé
1
80 %
3%
3,3 %
3
57 %
15 %
GR
0
80 %
D-E
Ton.
43,3 % 53,3 %
0
1,6 %
non précisé
60 %
C
Yokoh
Samii
5
32 %
28,3 %
0%
4,5 %
B
Haines
Robier
20 %
80
63 %
A
43,0 %
PTA < 50 dB - SDS > 50 %
Goel
IV
5%
GR
Charabi
AUDITION
POST-OPÉRATOIRE
CONSERVATION/STADE
IV
181
6
28
39,5 %
51 %
56 %
26
68
0
0
35 %
50 %
29 %
6
18
29
9
40 %
75 %
5
24
18
3
56 %
17
12
21
0
19 %
1
oui
2
70 %
0
14
6
44 %
18 %
stade I : 19 % gr.A, 31 % gr.B
44,4 % 41,3 % 22 %
non précisé
23,5 %
25 %
9,5 %
1
77,3 %
50 %
8,3 %
13,3 %
20 %
58,3 %
4%
26 %
18 %
52 %
6%
8%
5%
81 %
3,3 %
26,7 %
15 dB
23,3 % 46,7 %
182
Neurochirurgie
TABLEAU IV. — Conservation de l’audition par voie sus-pétreuse.
TABLE IV. — Hearing preservation through the suprapetrous approach.
LA TUMEUR
Année
Auteurs
Harker [77]
Nb
Cas
Tentatives
sta I
10
10
100,0 %
130
17
15,5 %
sta II
L’INTERVENTION
sta III
sta IV
0%
LE FACIAL
exer.
tot.
décés
fuite
LCR
méningite
continuité
grade 1
-2
3
4-5
100 %
0%
10 %
10 %
100 %
40 %
40 %
10 %
99 %
0%
23 %
9%
86 %
80 %
20 %
8,6 %
15,5 %
100 %
82 %
18 %
1978
Glasscock [71]
64,4 %
20,1 %
1979
Brackmann [17]
17
17
82,3 %
18 %
0%
100 %
0%
1984
Wade [217]
20
20
50 %
50 %
0%
100 %
0%
602
203 (33,7 %)
10 %
45 %
24 %
21 %
90 %
1%
8%
3%
66,4 %
33,6 %
0%
0%
100 %
2,3 %
9,3 %
0%
100 %
1,8 %
?
?
36,8 %
99 %
1,75 %
7,5 %
0,40 %
42 %
96 %
0,4 %
2%
4%
Sterkers [196]
1986
Gantz [65]
43
1987
Glasscock [72]
659
15
66,2 %
34,8 %
1989
Shelton [181]
106
106
72,2 %
27,8 %
Cannont [25]
450
29
7,9 %
20,2 %
Haid [74]
252
252
13,4 %
8
8
12
7
100 %
0%
0%
0%
100 %
1992
Jenkins [102]
13 %
0%
35,1 %
44,4 %
100,0 %
Haines [75]
1994
Kanzaki [105]
248
69
65,2 %
24,6 %
10,1 %
0%
93 %
1994
Sterkers [199]
22
22
100 %
0%
0%
0%
95 %
1995
Dornhoffer [54]
436
93
81,7 %
18,2 %
0%
0%
1996
Russo [171]
27
27
15 %
85 %
0%
0%
1996
Wigand [223]
485
485
16,9 %
1998
Irving [100]
50
50
48 %
38 %
1998
Ishigawa [101]
43
39
53,4 %
23,2 %
44,3 %
0%
2,3 %
100 %
1993
97,4 % 85,7 % 11,9 %
14,2 %
100 %
89,1 %
5,4 %
5,4 %
97,5 % 86,2 %
22 %
11,8 %
100 %
0%
?
?
?
0%
3,7 %
0%
100 %
100 %
85,7 %
0%
97 %
94 %
6%
95 %
62,9 % 33,3 %
38,7 %
98 %
0,2 %
2,6 %
1,9 %
79 %
14 %
0%
?
?
?
?
89 %
23,2 %
0%
14,3 %
18 %
3,7 %
5,0 %
Vol. 50, n° 2-3, 2004
L’AUDITION
PRÉ-OPÉRATOIRE
Auteurs
Harker
Glasscock
Classif
GR
?
A
B
20 % 40 %
STADE
TUMORAL
C
D-E
I
30 %
10 %
10
II
III
0
SRT < 50 dB-SDS < 80 %
Brackmann
GR
41 %
Wade
GR
85 %
17
29,4 % 23,5 % 6,1 % 14
15 %
10
GR
II
30 %
30 %
3
0
58,8 %
10
0
35 %
III
IV
A
B
C
D-E
10 %
20 %
10 %
60 %
non précisé
57 %
non précisé
66,6 %
35 %
17,6 %
35,2 %
5,8 %
41,4 %
25,0 %
6%
5,0 %
65 %
0
43 %
54 %
50 %
16,6 %
9,5 %
4,7 %
69,20 %
0
36 %
42 %
30 %
6,0 %
24,0 %
35,0 %
0,35
73
33
21,6 %
36 %
14
Ton.
SRT < 50 dB-SDS > 50 %
14
Haid
3.6.9.
71 % ont SRT < 60 dB
34
Jenkins
GR
50,0 %
Haines
GR
71,4 %
GR
H
Wigand
3.6.9.
Irving
GR
Ishigawa
GR
25 %
15,6 %
0
0
Cannont
Starkers
15,4 %
14
23
GR
Hanzaki
69 %
29
24
Shelton
Russo
I
30 %
Glasscock
Domhoffer
conservée
35 %
Starkers
Gantz
AUDITION
POST-OPÉRATOIRE
CONSERVATION/STADE
IV
183
25 %
0
1
112
58,7 %
0
106
8
14,2 % 14,2 %
SRT < 50 dB-SDS < 50 %
45
SRT < 50 dB-SDS > 50 %
22
SRT < 50 dB-SDS > 50 %
44,8 %
63 %
50 %
72 %
75 %
7
0
58,7 %
15,4 %
46 %
56 %
71,4 %
51 %
55,5 %
17
7
0
36,4 %
36,4 %
76
17
0
0
58 %
60,5 %
47 %
33,3 % 14,8 %
4
23
0
0
55,5 %
25 %
60 %
81 % ont SRT < 60 dB
82
188
45 %
84 %
0
64 %
66,6 %
75 %
20 %
41 %
45,4 %
22 %
12,5 %
44,4 %
52 %
37,2 %
46 %
2%
0%
53,4 % 9,3 %
24
215
19
5
33 % 12,6 %
75 %
71,4 %
41 %
42,4 %
54 %
21 %
7,5 %
55,5 %
0%
37,5 %
37,5 %
35 %
71,4 %
0%
0%
28,6 %
43 %
non précisé
36,4 %
63,6 %
non précisé
11,1 %
47 %
26 %
33,3 %
18 %
20 %
7,4 %
18 %
32 %
17,9 %
48,2 %
64 %
6%
42 %
23 %
59 %
184
est remarquable que ce parfait oto-neurochirurgien soit, au départ, un neurochirurgien. C’est bien
la preuve que l’oto-neurochirurgie, née de la collaboration de l’otologie et de la neurochirurgie
sous l’impulsion de William House, est arrivée
maintenant à maturité et constitue une spécialité à
part entière. Il faut dire quand même que peu de
chirurgiens, à ce jour, sont capables d’allier ainsi la
parfaite pratique de toutes ces techniques oto-neurochirurgicales.
— Le dogme d’inviolabilité des cavités labyrinthiques sous peine de cophose, en particulier
des canaux semi-circulaires, s’était trouvé remis
en cause par quelques publications [108, 127, 155]
de conservation de l’audition malgré une large
fenestration de ces canaux semi-circulaires par des
processus érosifs progressifs comme, par exemple,
des cholestéatomes ORL, lesquels s’accompagnaient du respect du labyrinthe membraneux qui
se trouve à l’intérieur. Ainsi est née, chez Mc Elveen [129] de Durham, Caroline du nord, l’idée
qu’il devrait être possible de conserver l’audition
en pratiquant une voie translabyrinthique avec
fenestration extrêmement prudente des canaux
semi-circulaires sans aucune aspiration, de façon à
ne pas aspirer le liquide périlymphatique et à laisser intact les canaux membraneux qui pourront
ensuite être précautionneusement obturer avec de
la cire au niveau de leurs pénétrations dans le vestibule. L’espoir entraîné par cette technique fut
très important car les tenants de la voie translabyrinthique tenaient là la possibilité d’utiliser leur
voie préférée pour une exérèse complète et une
dissection plus aisée du nerf facial tout en préservant l’audition, ce qui, jusque là, leur était impensable. De même, les tenants de la voie sousoccipitale, eux aussi, pourraient élargir le fraisage
du mur postérieur jusqu’au fond du CAI en fraisant selon la même technique le canal semi-circulaire postérieur osseux tout en respectant le canal
membraneux. C’est la voie transcanalaire postérieure de Martin, Zini, Sterkers et coll. [126]. En
fait, ces espoirs ont été déçus car la technique
s’avère beaucoup plus difficile à réaliser au bloc
opératoire qu’elle n’avait semblé l’être au laboratoire d’anatomie, mais il n’est pas exclu que des
améliorations puissent un jour la rendre opérationnelle.
— L’endoscopie de l’angle ponto-cérébelleux
pouvant y améliorer la vision, surtout au fond du
CAI, est apparue comme une technologie prometteuse [122, 123] mais elle a été jusqu’à maintenant
plus pourvoyeuse de belles images qu’à l’origine
d’un progrès technique définitif en ce qui concerne
la dissection de la tumeur au fond du CAI. Il faudra encore des progrès en matière de support et
d’encombrement et aussi d’expérience manuelle
avant qu’elle ne devienne une technique réelle-
Neurochirurgie
ment utile au cours des interventions pour schwannome vestibulaire.
D’autres aménagements sont régulièrement
proposés au grès des innovations de chacun pour
tenter d’améliorer sa technique opératoire et ses
résultats. Leur impact n’est pas déterminant mais
ils méritent d’être signalés car témoignant des efforts déployés par certains pour faire progresser
les choses.
— L’hydrodissection, par exemple. C’est un artifice technique consistant à utiliser de l’eau ou du
sérum tiède injecté sous une certaine pression dans
les espaces d’accolement des nerfs et/ou de l’arachnoïde sur la convexité du schwannome, pour
décoller délicatement ces éléments de la tumeur.
Deux variantes ont été proposées. Sterkers [194] a
proposé d’injecter du sérum sous l’enveloppe arachnoïdienne enrobant la tumeur dans l’angle après
ponction de cette arachnoïde dès que la convexité
tumorale a été exposée. Le décollement ainsi produit faciliterait la dissection de la tumeur et son
exérèse complète. Tran Ba Huy et coll. [211] utilisent, pour leur part, une canule à double courant
avec laquelle ils projetent dans l’espace entre nerf
et tumeur un jet de sérum chaud pulsé à l’aide de
la pompe de l’auto-laveur de Dessi. Ce procédé
minimiserait la manipulation du tronc du nerf et
donc son traumatisme per-opératoire. Ces procédés ne semblent pas avoir été adoptés par beaucoup d’équipes, mais ils méritent d’être connus car
ils offrent une possibilité d’adoucir le geste opératoire et permettront à certains d’améliorer encore
leurs performances.
— La crânioplastie acrylique pratiquée en fin
d’intervention a été préconisée pour atténuer la
fréquence des céphalées post-opératoires, lesquelles surviendraient dans près de 23 % des cas durant
les premiers mois post-opératoires pour diminuer
ensuite mais en persistant dans pratiquement 10 %
des cas selon Harner et coll. [79]. Ces céphalées
seraient dues, toujours selon ces auteurs, à la réinsertion des muscles cervicaux sur la dure-mère, lesquels entraîneraient des tiraillements duraux à
l’origine des céphalées. Ces même auteurs ont donc
préconisé de pratiquer une crânioplastie qui, venant s’interposer entre muscles sous-occipitaux et
dure-mère, supprimerait ces tiraillements. L’abaissement à 4 % seulement de la fréquence de ces
céphalées dans une série d’opérés ayant bénéficié
d’une crânioplastie et présentée en 1995 [80] semble confirmer le rôle important de la persistance de
la perte de substance osseuse dans l’entretien de
ces céphalées.
— Il faut faire une place à part à la technique des implants nucléaires si importante pour
pallier les problèmes de cophose due à la destruction des deux nerfs acoustiques après intervention bilatérale pour des schwannomes dans
Vol. 50, n° 2-3, 2004
185
TABLEAU V. — Notre questionnaire.
TABLE V. — Our questionnaire.
Madame, Monsieur,
vous avez été opéré(e) par notre équipe pour un neurinome de l’acoustique. Nous désirons préciser les troubles éventuels dont vous
pourriez vous plaindre encore depuis cette intervention. Afin de mener à bien cette étude, nous vous demandons de bien vouloir répondre à ce questionnaire. Il vous suffit pour cela de cocher les cases correspondant aux bonnes réponses. Si vous le juger utile, vous pouvez
commenter certaines de vos réponses.
QUESTIONNAIRE
Avez-vous des vertiges ? oui non
la valse
Si oui, ça tourne comme :
si vous aviez trop bu
sur un bateau
seul
Pouvez-vous tenir debout ?...........................
Pouvez-vous marcher ?..................................
Pouvez-vous courir ?
oui non
si vous tombiez dans un trou
avec une canne
aidé par quelqu’un
pas du tout
..............................
.........................................
.....................................
..............................
.........................................
.....................................
Vous arrive-t-il de vous retenir pour ne pas tomber ?
jamais
rarement
quelques fois
souvent
Comment entendez-vous ?
pas du tout
moins qu’avant l’opération
pareil qu’avant
mieux qu’avant
du côté opéré ?...........................
.........................................
...................................................
........................................
de l’autre côté ?..........................
.........................................
...................................................
........................................
Entendez-vous moins bien dans la foule ?
oui non
Pouvez-vous localiser le côté d’où vient un bruit ?
Avez-vous des bourdonnements d’oreille ?
oui non
oui non
si oui, précisez :
dans le silence
du côté opéré
tout le temps
intolérables
oui non ..........................
......................................
......................................
de l’autre côté oui non .........................
......................................
......................................
Sont-ils aigus
............. graves
Ont-ils été déclenchés
............. continus
arrêtés
aggravés
............. intermittents
diminués
Mouvements de la face du côté opéré
inchangés
par l’opération
normalement
un peu
pas du tout
Pouvez-vous bouger le coin de la bouche .............................................
..................................
...............................
Pouvez-vous soulever le sourcil .............................................................
..................................
...............................
Pouvez-vous fermer l’œil ........................................................................
..................................
...............................
De combien de millimètres reste-t-il ouvert :
mm.
Quand vous sifflez, votre bouche est : symétrique
très déviée
Votre visage est-il symétrique au repos ?
..... discrètement déviée
..... découvre vos dents
oui non
Avez-vous des contractions involontaires de la face ?
quand vous souriez ? oui non
oui non
Avez-vous eu besoin de séances de rééducation de la face ?
Votre œil se ferme-t-il lorsque vous souriez ?
oui non
si oui, combien :
oui non
L’œil du côté opéré
pleure ? oui non
pleure exclusivement au moment des repas ? oui non
est sec ? oui non
vous brûle ? oui non
Voyez-vous trouble ? oui non
Son acuité est-elle diminuée ? oui non
Voyez-vous double ? oui non
Traitement actuel pour cet œil ? aucun
autres :
..... pommades
..... gouttes
..... sparadrap
.....
186
Neurochirurgie
TABLEAU V. — Notre questionnaire. (suite)
TABLE V. — Our questionnaire. (continued)
Sensibilité de la face du côté opéré
En la touchant, sentez-vous moins bien que de l’autre côté ? oui non
si oui, au niveau du front
..... de la joue
..... du menton
Sans la toucher, sentez-vous un engourdissement ?
..... de la joue
oui non
..... du menton
Avez-vous des douleurs ?
oui non
quand ? tout le temps
..... de la joue
Avez-vous des douleurs ? oui non
Maux de tête
Dans le cou
..... du menton
..... par moment
..... en touchant
si oui, précisez :
..... Douleurs dans l’oreille
..... Dans la mâchoire
Dans la cicatrice derrière l’oreille
..... derrière l’oreille
..... Dans l’œil droit
..... le gauche
..... les deux
..... Dans la cicatrice abdominale
Avez-vous des difficultés à vous alimenter ? oui non
Avalez-vous normalement ? oui non
si oui, précisez :
perdez-vous les aliments dans la bouche ? oui non
Les aliments ressortent-ils involontairement par la bouche ? oui non
Avalez-vous de travers les liquides ?oui nonles solides ? oui non
Êtes-vous devenu maladroit ?
de la main droite
Votre écriture a-t-elle changé ? oui non
de la main gauche
en quoi ? :
Avez-vous subi d’autres opérations en rapport avec celle du neurinome ? oui non
Tarsorraphie (fermeture de l’œil)
Esthétique
Autres
anastomose du nerf facial
laquelle ? :
lesquelles ? :
Avez-vous repris une vie normale ? sur le plan :
Social oui non
familial oui non
Intellectuel oui non
sportif oui non
sexuel oui non
professionnel oui non
autre :
Précisez la nature de vos troubles :
Votre caractère a-t-il changé ? oui non
si oui, précisez :
Êtes-vous plus anxieux ? oui non ...... plus fatigué ? oui non
plus irritable ? oui non ...... plus déprimé ? oui non
Avez-vous des troubles du sommeil ? oui non ...... du language ? oui non
de la mémoire ? oui non ..... de la concentration ? oui non
Travailliez-vous avant l’opération ? oui non
Combien de jours êtes-vous resté hospitalisé après l’opération ? :
Avez-vous repris le travail ? oui non
Est-ce le même travail ? oui non
si oui, au bout de combien de temps ? :
si non, pourquoi ? :
Quel est le problème qui vous gène le plus depuis l’opération ?
(parmi ceux déjà cités ou un autre)
Vol. 50, n° 2-3, 2004
le cadre d’une NF2 ou intervention unilatérale
mais chez un malade porteur d’une tumeur sur
la seule oreille entendante. Il s’agit là d’une solution possible à un problème très douloureux. Il
sera plus spécialement abordé par Jean-Pierre
Lejeune dans un chapitre spécifique ultérieur.
Durant ces années 90, le diagnostic se faisait
de plus en plus précocement, tant sur le plan clinique qu’anatomique, et les préoccupations
concernant le devenir post-opératoire ont pris
plus d’acuité. Les chirurgiens, compte tenu de la
gravité pronostique des tumeurs évoluées qu’ils
étaient amenés à prendre en charge, avaient
tout juste eu besoin, jusque là, de justifier leur
geste. Bien sûr, ils avaient tout fait pour en
améliorer le résultat mais l’indication ne semblait pas discutable et les éventuelles séquelles
restaient à la charge de l’opéré. Maintenant, ils
doivent apporter la preuve du bien-fondé de
leurs indications, face surtout à une petite tumeur dont la bénignité avérée peut laisser espérer un très long délai de vie normale, et ce
d’autant plus que les moyens audiométriques et
radiologiques autorisent désormais une surveillance aisée et sécurisée. Le risque vital, bien
que minime, ne peut jamais être passé sous silence. Il n’est pas facile d’expliquer à un malade
qui ne se plaint de quasiment rien et à sa famille
que ce risque existe, même s’il est réduit au minimum, d’autant que le petit 1 % généralement
avancé devient 100 % chez celui sur qui ça
tombe. Le risque fonctionnel, lui, n’est pas négligeable et les mentalités commençaient d’exiger que le malade soit mis au courant. Il est
essentiel de bien expliquer le risque facial, bien
sûr, le risque cochléaire, évidemment, mais
aussi les diverses séquelles fonctionnelles possibles, les problèmes d’équilibre, les acouphènes,
les manifestations oculaires post-paralytiques
ou simplement par insuffisance lacrymale, les
douleurs post-opératoires diverses, en particulier les céphalées, les éventuelles difficultés de
déglutition. Il était tout aussi important de
prendre en compte le retentissement psychologique de l’acte, surtout lorsque celui-ci est suivi
d’une séquelle, la plus minime soit-elle.
— C’est dans ce contexte que nous avons ressenti le besoin d’évaluer précisément chacun des aspects fonctionnels post-opératoires en ne se limitant
plus seulement au problème du nerf facial et à celui
de l’audition. Les résultats de cette enquête [152]
nous ont bien fait prendre conscience du décalage
entre la satisfaction post-opératoire des chirurgiens,
préoccupés essentiellement par leurs résultats en
matière de nerf facial et de nerf cochléaire, et le
vécu des opérés supportant dans leur chair, outre
les éventuels problèmes de mimique ou de surdité,
bien d’autres problèmes, peut-être bénins mais sus-
187
ceptibles d’empoisonner leur vie. L’exemple le plus
frappant est certainement celui des problèmes oculaires mineurs tels que les brûlures, picotements et
autres sensations diverses consécutives à la sécheresse oculaire, présents chez 83 % des opérés et
souvent très gênants, et nous ne parlons pas des
problèmes trophiques cornéens endurés parfois par
les opérés qui ont eu, malheureusement, une paralysie faciale post-opératoire franche, même si celleci a ensuite en grande partie régressé. Pour préciser
encore mieux toutes ces données, il serait important
que d’autres équipes utilisent la même démarche, et
c’est la raison pour laquelle nous présentons, dans
le tableau V, le feuillet d’enquête que nous avions
adressé à nos malades.
— C’est également dans ce même contexte,
que certains, conscients de la disproportion entre
le risque fonctionnel post-opératoire potentiel et
la bénignité clinique et anatomique des petits
schwannomes, les intra-canalaires surtout, qu’ils
avaient à prendre en charge, ont continué à se
poser des questions quant à la nécessité d’opérer
les petites tumeurs. Ils ont proposé, comme solutions de rechange, l’abstention [9, 49, 201], bien
sûr accompagnée d’une surveillance clinique,
audio-vestibulaire et radiologique sérieuse, l’exérèse incomplète, voire partielle [106, 132] pour
réduire le volume tumoral tout en respectant la
fonction des nerfs ou encore, dans certains cas
bien particuliers de NF2 ou de tumeur sur oreille
unique, la simple décompression des nerfs dans le
conduit auditif interne [64], pour prévenir ou plutôt retarder et limiter autant que faire se peut la
compression des nerfs à l’intérieur du CAI. Toutes ces méthodes, en fait, ne sont que palliatives
et, au mieux, ne permettent que de retarder un
temps les problèmes.
— C’est toujours dans ce contexte que, dans
le début des années 90, nous étions à la recherche d’une méthode qui soit la moins agressive
possible, capable de limiter encore les séquelles
fonctionnelles de la microchirurgie et qui soit, si
possible, plus efficace que les palliatifs proposés
jusque-là. C’est ainsi que nous nous sommes intéressés au Gamma Knife et que nous avons adhéré avec enthousiasme au programme proposé
par l’équipe du Professeur Robert Sedan lorsque celui-ci a réussi à faire installer ce nouvel
outil neurochirurgical dans l’Hôpital de La Timone à Marseille. L’équipe oto-neuro-radiochirurgicale de La Timone était née. Elle a traité
son premier cas de schwannome vestibulaire le
14 juillet 1992, une date que nous ne sommes
pas prêt d’oublier. Depuis, notre équipe a traité
plus de 1 400 schwannomes vestibulaires, et ce
travail, à l’orée des années 2000, doit permettre
d’évaluer les résultats de notre action en matière de radiochirurgie des schwannomes.
188
Ce survol historique s’est efforcé de montrer
l’évolution des connaissances en matière de schwannomes depuis les premiers cas reconnus, puis traités. Bien des choses se sont clarifiées, mais il est
évident que bien des interrogations persistent, et ce
sont certaines d’entre elles que nous allons aborder
maintenant.
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évolution de la chirurgie du schwannome vestibulaire

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