demande d`adhesion - aéroclub du Quercy

DEMANDE D’ADHESION
Je soussigné,
NOM : ...........................................................................................................................................................................
Prénom : ...............................................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : ...............................................................................................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................................
Code Postal : .....................
Ville : .....................................................................................................................................
Téléphone Personnel : ................................................ Professionnel : ......................................... Mobile : ...............................................
Adresse électronique : .............................................................................................................................................................
Nationalité : ....................................................... Profession : .....................................................................................................................
 Je souhaite apprendre à piloter :
 Avion
 Ulm classe 3
Date d’obtention
 Je suis détenteur de :






Brevet de Base Avion
Licence de pilote d’Avion Léger LAPL(A)
Licence Pilote Privé Avion PPL(A)
Brevet de Pilote Ulm de classe ..........................
Brevet de Pilote Planeur
Pilote hélicoptère
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
 Classifications de classes obtenues : .........................................................................................................................................................
Sur quel type d’aéronefs : .............................................................................................................................................................................
Aéro-club actuel : ....................................................................................................................... depuis le : ..........................................................
Aéro-club précédent : .......................................................................................... du : ........................... au ...............................
Je n’ai à ce jour été inscrit dans aucun aéroclub
 (Cocher cette case si c’est la formule qui vous correspond)
demande mon adhésion au sein de l’Aéro-Club du Quercy.
Je m’engage à payer régulièrement ma cotisation annuelle (ou mensuelle pour les pilotes de passage) et à souscrire la
carte fédérale et l’assurance individuelle associée.
J’ai bien pris connaissance des statuts ainsi que du règlement intérieur et déclare m’y conformer ainsi qu’aux circulaires,
additifs et mises à jour qui pourraient ultérieurement les compléter.
Je m’engage à ne pas communiquer le code d’entrée de la porte d’accès au hangar avion, du bureau des vols, du coffre
clefs, ni les codes d’accès aux sites internet du club, à un tiers étranger à l’Aéro-Club du Quercy. J’ai noté que ces codes
sont confidentiels et ne peuvent pas être transmis à une personne extérieure au club, les locaux et matéries étant confié à
la responsabilité collective de tous les membres de l’Aéro-Club du Quercy.
En apposant ci-après ma signature je certifie l’exactitude des informations portées sur le présent document.
Fait à .......................................................................... le .....................................................................................
Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »
Signature du Demandeur
Si le demandeur est mineur, signature de son(ses) représentant(s)
légal(aux)
(Joindre autorisation parentale)
Nom : ..............................................
Nom : ..............................................
Prénom : ..........................................
Prénom : ..........................................
Qualité par rapport au Demandeur :
Qualité par rapport au Demandeur :
.........................................................
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