CENTRE DE FERTILITE (Louvain)

CENTRE DE FERTILITE (Louvain)
Information pour patients
Causes des problèmes de fertilité
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chez l'homme
chez la femme
Facteurs liés à l'environnement et au mode de vie
Comment procédons-nous ?
Examens
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chez l'homme
chez la femme
Traitements de fertilité
Screening génétique de préimplantation
L'apport du conseiller en fertilité
Pourquoi cette brochure?
Environ 85% des couples ont une grossesse spontanée au bout d'un an de rapports non protégés.
7,5% doivent attendre deux ans. Pour les autres, il n'y a toujours pas de grossesse spontanée après
deux ans. Après tant de tentatives infructueuses, tant de mois où l'espoir fait place à la déception,
leur désir d'enfant reste toujours lettre morte. Lorsque ces personnes frappent à la porte d'un
centre de fertilité, elles ont la tête remplie de questions. Des questions sur le pourquoi et le
comment, sur les possibilités de traitement. Cette brochure peut constituer pour elles un guide,
une référence, un complément par rapport aux informations qu'elles reçoivent lors des
consultations. Elle leur apporte des informations correctes sur la fertilité, les problèmes de
fertilité, les différents examens et les possibilités de traitement. Et ces possibilités sont
aujourd'hui considérables. Néanmoins, les médecins ne disposent pas d'une solution toute faite
pour chaque problème. Pour certains couples, les traitements ne donnent rien, et même après des
tentatives répétées, il n'y a toujours pas de grossesse. Il est bon d'avoir conscience, dès le départ,
de cette possibilité, afin que les attentes - et la déception éventuelle - ne soient pas trop grandes.
L'équipe du Centre de Fertilité universitaire de Louvain (LUFC) garantit en tous les cas une
approche consciencieuse du problème de la fertilité sous toutes ses facettes.
Pour prendre rendez-vous ou pour toute autre question, vous pouvez joindre le LUFC du lundi au
vendredi par téléphone (32-16-34 36 24 ou 32-16-34 36 20) ou par fax (32-16-34 36 07).
Causes des problèmes de fertilité chez l'homme
Lorsque la grossesse n'arrive pas, la cause réside, dans la moitié des cas environ, chez l'homme.
Une foule de facteurs peuvent influencer la fertilité des hommes. Certains perturbent la
production du sperme, d'autres son transfert.
Les facteurs qui peuvent entraver le transfert du sperme sont notamment les troubles de l'érection
(rigidité insuffisante - ou trop brève - du pénis pour des rapports sexuels normaux), l'éjaculation
précoce (sperme qui ne pénètre pas assez profondément dans le vagin), l'éjaculation rétrograde (le
sperme n'est pas expulsé vers l'extérieur mais aboutit dans la vessie de l'homme) et l'obstruction
des voies spermatiques (pas de spermatozoïdes dans l'éjaculat; le problème peut être congénital,
p.ex. en cas de mucoviscidose, ou acquis, p.ex. après une stérilisation).
Les facteurs qui peuvent perturber la production de sperme - l'une des principales causes des
problèmes de fertilité chez l'homme - sont les troubles hormonaux (manque de stimulation
hormonale de la production de spermatozoïdes), une infection ou une inflammation des testicules
(virus des oreillons ou maladie sexuellement transmissible comme la gonorrhée), la rupture d'une
veine dans le scrotum (varicocèle ou varice dans le scrotum; un problème assez fréquent qui peut
s'accompagner d'une légère hausse locale de la température, ce qui nuit à la maturation des
spermatozoïdes), des tissus cicatrisés (après une blessure ou une lésion du scrotum et des
testicules), une torsion des testicules (compression des canaux sanguins qui irriguent les
testicules, lesquels dépérissent; exige une intervention rapide), absence de descente des testicules
ou autre position anormale, anomalies génétiques, paroi endommagée entre les petites canaux
spermatiques et le sang (avec contact direct entre les canaux spermatiques et les vaisseaux
sanguins; des cellules immunitaires provenant du sang peuvent détruire les spermatozoïdes).
Il est important de savoir, néanmoins, que dans plus de la moitié des cas, aucune explication
médicale valable ne peut être apportée pour les problèmes de fertilité chez l'homme.
Causes des problèmes de fertilité chez la femme
Chez les femmes également, toute une série de facteurs peuvent être à la base des problèmes de
fertilité. Le cycle menstruel est un phénomène complexe, et des difficultés peuvent se présenter
en divers endroits.
Suite à des troubles hormonaux, il peut arriver qu'aucun ovule n'arrive à maturité et que
l'ovulation, tout simplement, ne se fasse pas (anovulation, peut survenir aux femmes avec des
ovaires polycystiques), ou que les ovules ne sortent pas de l'ovaire lorsqu'ils sont mûrs
(disovulation ou syndrome LUF - luteinized unruptured follicle). Dans le cas d'une insuffisance
lutéale, tout se passe bien jusqu'à l'ovulation, mais il y a des complications pendant la phase
lutéale, durant laquelle l'endomètre se prépare à la nidation de l'embryon.
Une obstruction ou un dysfonctionnement des cils vibratiles dans la trompe, ou encore des
adhérences dans la cavité abdominale (endométriose, suite à une opération ou une infection)
peuvent entraver le bon déroulement du transfert de l'ovule (fécondé) vers l'utérus. Même une
endométriose sans adhérences peut réduire la fertilité de la femme.
Les problèmes de fertilité peuvent aussi être la conséquence du fait que la nidation dans l'utérus a
échoué (à cause d'un myome, une inflammation de l'endomètre…).
Enfin, des anomalies au niveau du col de l'utérus peuvent aussi entraver le passage des
spermatozoïdes et être ainsi à l'origine d'une diminution de la fertilité chez la femme.
Facteurs liés à l'environnement et au mode de vie
Enfin, tant chez l'homme que chez la femme, la fertilité peut aussi être influencée par toutes
sortes de facteurs liés à l'environnement et au mode de vie, et l'âge joue un rôle également.
Certains médicaments peuvent compromettre la fertilité, de façon temporaire ou permanente.
Cela vaut aussi bien pour les hommes que pour les femmes. La chimiothérapie et l'irradiation
(radiothérapie) dans le traitement du cancer nécessitent, à cet égard, une attention particulière.
Ces deux thérapies peuvent entraîner une stérilité définitive. Si les hommes jeunes peuvent faire
congeler un stock de spermatozoïdes avant le début du traitement, il n'existe à ce jour aucune
solution idéale pour les femmes. Ce domaine fait néanmoins l'objet d'une recherche intensive.
Une série de pesticides et de produits chimiques peuvent, en cas de contact fréquent (p. ex. lors
d'une exposition professionnelle), affecter la production de sperme.
Le tabac est également néfaste pour la fertilité de la femme et augmente le risque de fausse
couche, de naissance prématurée, de faible poids à la naissance et de mort subite du nouveau-né.
L'effet du tabac sur la fertilité masculine n'est pas clairement établi. D'après certains chercheurs,
le sperme dépérit beaucoup plus vite chez les fumeurs que chez les non-fumeurs.
L'abus d'alcool a aussi un effet néfaste sur la fertilité et sur le développement du fœtus dans
l'utérus. Chez les hommes, une forte consommation d'alcool peut sérieusement perturber la
production de sperme. Les couples qui ont des difficultés à concevoir ont intérêt, selon toute
vraisemblance, à limiter la consommation d'alcool pendant la période du désir d'enfant, et à
arrêter totalement pendant la grossesse.
Le poids corporel semble également jouer un rôle. Les femmes qui ont un poids normal sont, en
moyenne, plus rapidement enceintes que celles qui ont un poids trop élevé ou trop faible. Chez
les hommes, la surcharge pondérale ne semble pas avoir d'effet direct sur la fertilité. La
corpulence peut néanmoins constituer un problème lors des rapports.
Rien n'indique que certains régimes alimentaires ont une influence marquée sur la fertilité. Une
alimentation variée et équilibrée est conseillée pour tout le monde, y compris bien sûr pour les
femmes qui souhaitent avoir un enfant.
L'âge, enfin, est un élément très important pour la fertilité du couple. L'âge de la femme, surtout,
a une grande influence. C'est entre 20 et 30 ans que les femmes sont les plus fécondes. Passé 30
ans, leur fécondité diminue progressivement, alors que dans le même temps, le nombre de fausses
couches augmente. À 38 ans, la probabilité d'une grossesse est encore d'environ 10 % par cycle.
Par ailleurs, le risque que cette grossesse soit interrompue de manière spontanée grimpe à près de
45% à cet âge. De plus en plus, il apparaît aussi que la fertilité des hommes commence clairement
à décliner au-delà de 40 ans.
Comment procédons-nous ?
Le moment auquel les personnes confrontées à des problèmes de fertilité décident de s'adresser à
un centre de fertilité varie d'un couple à l'autre. Au Centre de Fertilité universitaire de Louvain
(Leuvens Universitair Fertiliteitcentrum ou LUFC), ils peuvent venir à tout moment, que ce soit
de leur propre initiative ou sur recommandation du médecin traitant, d'un gynécologue, d'un
andrologue ou d'un centre de fertilité partenaire. Les couples qui viennent sur recommandation
ont, dans certains cas, déjà effectué certains examens. Quoi qu'il en soit, on examine toujours les
informations qui sont déjà disponibles, afin d'éviter de refaire inutilement certains examens. Le
plan par étapes ci-dessous donne un aperçu de la manière dont le LUFC fonctionne:
•
La première consultation: cette consultation avec le gynécologue traitant comprend un
entretien approfondi et un examen corporel. Durant l'entretien, le médecin pose des
questions précises de manière à bien cerner le problème et à définir les examens et
l'accompagnement qui devront être mis en place. Si des examens et/ou des traitements ont
déjà eu lieu auparavant, il est conseillé à la patiente d'apporter, lors de cette première
consultation, une copie de toutes les informations disponibles (rapports, éventuellement
copie du dossier).
•
La phase diagnostique: au cours de cette phase, qui peut durer entre deux et trois mois,
sont réalisés les examens nécessaires chez l'homme et chez la femme.
•
La réunion de l'équipe multidisciplinaire: une fois les examens effectués, l'équipe
analyse les résultats de tous les examens au cours d'une réunion multidisciplinaire. Outre
les gynécologues, diverses personnes participent à cette réunion: équipe infirmière,
andrologues, généticiens, conseillers en fertilité, parfois aussi des gens du laboratoire de
fertilité, le médecin du patient et parfois des médecins spécialisés dans d'autres domaines
(urologie, maladies infectieuses,…). Ces personnes peuvent ainsi unir leurs forces et leurs
connaissances pour aboutir aux meilleures conclusions possibles et faire les meilleures
propositions pour chaque problème individuel. Il arrive aussi, dans des cas spécifiques,
que l'on prenne contact avec le médecin traitant afin de mieux cerner le contexte médicosocial au sens large.
•
La consultation-entretien: Après la concertation avec les membres de l'équipe
multidisciplinaire au sujet des résultats des examens, vient une consultation-entretien
durant laquelle le gynécologue communique au couple les informations (le problème
précis, la cause éventuelle, les possibilités de traitement, les chances de réussite) dans le
but de parvenir ensemble à une décision commune quant au traitement éventuel.
•
La phase de traitement: Si les chances d'une grossesse spontanée sont assez grandes, on
opte parfois pour une période d'attente de 6 mois à un an. Ce sera le cas, en particulier, si
la femme est encore jeune et si aucune anomalie n'a été constatée. Dans certains cas, on
laisse un délai d'attente après une intervention chirurgicale à l'issue de laquelle une cause
importante d'infertilité est éliminée, par exemple une opération visant à éliminer une
endométriose et/ou des adhérences pelviennes, ou une opération de restauration après une
stérilisation chez l'homme ou la femme. Dans d'autres cas, on propose une stimulation de
l'ovulation, une insémination, une FIV ou un traitement ICSI. On discute alors du schéma
de stimulation et un dossier est remis à la patiente avec toutes les dispositions pratiques.
Vient ensuite un entretien préliminaire avec l'infirmière.
Examens chez l'homme
Chez l'homme, les problèmes de fertilité sont généralement dus à une diminution de la quantité
ou de la qualité des spermatozoïdes. L'analyse du sperme est dès lors déterminante dans l'examen
des problèmes de fertilité masculine. Il s'agit d'une analyse relativement simple (qui s'intéresse
avant tout au volume de l'échantillon de sperme, à la mobilité des spermatozoïdes, à leur nombre
et à leur forme), surtout si l'on compare avec les examens beaucoup plus techniques réalisés chez
la femme. D'où l'importance de dépister rapidement les problèmes éventuels chez l'homme, ce
qui peut épargner à la femme des examens inutiles.
Avant de procéder à l'analyse de sperme, un entretien minutieux est organisé afin de cerner tous
les aspects et événements dans la vie de l'intéressé qui peuvent avoir une influence sur sa fertilité
(maladies antérieures, opérations chirurgicales, problèmes durant les rapports,…). On pratique
également un examen corporel - et éventuellement échographique - des organes sexuels (pénis,
testicules, épididyme, prostate, canaux déférents). Une analyse de sang apporte des précisions sur
les taux hormonaux (production suffisante d'hormones mâles?), sur la présence de certaines
maladies infectieuses (HIV, virus hépatite B et
hépatite C, syphilis) et sur certaines anomalies du matériel génétique susceptibles de perturber la
fertilité masculine.
Examens chez la femme
Après un entretien approfondi et un examen corporel général, vient un examen gynécologique
d'orientation dont le but est de se faire une première idée de la problématique. Ces contrôles
ciblés comprennent les éléments suivants:
• analyse de sang avec:
o dépistage des maladies infectieuses, dont la toxoplasmose, la rubéole, le sida
(HIV), l'hépatite B et C et la Chlamydia; cette dernière, en particulier, est une
cause importante de problèmes de fertilité chez les femmes, notamment en raison
des inflammations et des adhérences qui en résultent au niveau des organes
sexuels internes. La toxoplasmose et la rubéole sont moins une menace pour la
fertilité que pour le développement normal du fœtus lorsque des femmes
développent ces infections au cours de la grossesse. Pour le HIV et l'hépatite B et
C, qui peuvent provoquer des maladies graves, il y a un risque qu'ils soient
transmis de la mère à l'enfant;
o identification des différentes hormones qui jouent un rôle dans le cycle de la
femme, et leur évolution: oestrogènes, progestérone, androgènes,
folliculostimuline, hormone lutéinisante, inhibine, prolactine;
o éventuellement, détermination du groupe sanguin et du facteur rhésus. Si une
femme avec un rhésus négatif est fécondée par un homme à rhésus positif, il peut
se produire une réaction de rejet qui peut provoquer de sérieux dommages, comme
un retard de croissance, un handicap mental, une fausse couche ou un enfant mortné, si le groupe sanguin du fœtus est positif. Ce problème est heureusement très
rare et ne survient généralement que lors d'une deuxième grossesse. On peut aussi
parfaitement l'éviter;
o un examen génétique visant à dépister certaines anomalies chromosomiques ou
gènes défectueux; en cas d'antécédents de maladies génétiques ou d'anomalies
congénitales, un généticien est consulté;
• (facultatif) évolution de la température corporelle, afin d'observer le déroulement du
cycle. Ces mesures ne sont pas conçues pour déterminer la période la plus féconde;
• (facultatif) examen du mucus cervical (contrôle à l'œil nu et examen microscopique) afin
d'évaluer l'accessibilité des spermatozoïdes au moment de l'ovulation. L'examen
comprend un prélèvement de mucus, un contrôle de l'échantillon à l'œil nu et un examen
au microscope;
• contrôle des trompes de Fallope (hystérosalpingographie, laparoscopie) en vue de détecter
deux grand types de problèmes:
o rétrécissement ou obstruction complète des trompes
o adhérences dans la cavité abdominale qui, de l'extérieur, obstruent et ferment les
trompes ou limitent leur liberté de mouvement normale.
La perméabilité des trompes de Fallope peut être contrôlée par hystérosalpingographie ou
laparoscopie. La présence d'adhérences ne peut être établie avec certitude que par une
laparoscopie. L'hystérosalpingographie est un examen radiographique réalisé après
l'injection d'un liquide dans la cavité utérine via le vagin et le col de l'utérus. La radio
fournit des informations sur l'accès aux trompes et leur perméabilité. Lors d'un examen
laparoscopique, le médecin introduit un endoscope fin dans l'abdomen par une petite
incision pratiquée dans le nombril en vue d'une inspection visuelle des différents organes
dans l'abdomen. Dans le même temps, un traitement de fertilité peut être pratiqué par la
réouverture de trompes fermées et par le dégagement d'adhérences autour des trompes. Un
examen laparoscopique se fait toujours sous anesthésie générale, en principe lors d'une
hospitalisation de jour (admission le matin et sortie le soir) suivie d'une semaine
d'incapacité de travail;
• contrôle de la cavité abdominale par laparoscopie. Cette intervention vise à détecter et
opérer toute anomalie dans l'abdomen (endométriose, kystes ovariens, adhérences,…);
• contrôle de l'utérus par hystéroscopie, échographie ou biopsie de l'endomètre.
- L'hystéroscope est un long tube d'exploration (endoscope) qui est introduit dans la cavité
utérine par le vagin et le col de l'utérus. Le médecin peut ainsi observer les anomalies
éventuelles à ce niveau. Il s'agit le plus souvent de polypes, de myomes ou d'anomalies
congénitales. L'examen diagnostique peut se faire en ambulatoire, sans anesthésie générale.
Toutefois, il est souvent combiné à une laparoscopie qui, elle, nécessite une anesthésie
générale.
- Contrôle de l'endomètre par échographie. L'échographie fournit surtout des informations sur
l'épaisseur de la muqueuse, laquelle est normalement de l'ordre de 14 millimètres pendant la
période de nidation. Cet examen permet au médecin de vérifier si l'endomètre se constitue
normalement et sera en condition optimale au moment voulu pour la nidation de l'ovule
fécondé.
- Contrôle de l'endomètre par biopsie. Lors d'une biopsie de l'endomètre, le médecin prélève
par aspiration un petit échantillon d'endomètre à l'aide d'un fin tuyau souple introduit par le
col de l'utérus. L'échantillon part ensuite pour le laboratoire en vue d'un examen
microscopique.
Cette série d'examens peut sembler fort laborieuse et peut être source de tension et de stress. Mais
il est essentiel de dépister le plus soigneusement possible toute anomalie éventuelle dans le
système de reproduction complexe de la femme. Dans la mesure du possible, les examens à
réaliser seront regroupés.
Traitements de fertilité
Les médecins ont à leur disposition diverses possibilités pour traiter les problèmes de fertilité.
Différents facteurs jouent un rôle dans le choix de la thérapie: la nature du problème et la cause
de l'infertilité (même si elle n'est pas toujours évidente à déceler, loin s'en faut), l'âge, le nombre
de mois ou d'années depuis le début des tentatives de grossesse du couple,… Il va de soi que le
choix de la thérapie se fait toujours en accord avec le couple.
Cette phase de traitement peut être une période difficile, avec des hauts et des bas. Elle demande
beaucoup d'efforts et est souvent source d'incertitude et de stress. Nous passons en revue cidessous plusieurs traitements spécifiques de la fertilité:
• Interventions chirurgicales
• Stimulation hormonale de l'ovulation
• Insémination intra-utérine haute
• Fécondation in-vitro (FIV)
• Fécondation par injection (ICSI), une forme particulière de FIV
• FIV ou ICSI avec diagnostic génétique de préimplantation (DGP)
• Utilisation de spermatozoïdes, ovules, embryons d'un donneur ou d'une donneuse
Interventions chirurgicales
Le médecin peut envisager une intervention chirurgicale chez les femmes qui ont des problèmes
de fertilité et qui nécessitent un contrôle approfondi des organes sexuels internes (intervention
diagnostique) ou lorsque les problèmes de fertilité résultent d'une anomalie anatomique qui peut
être rectifiée par voie chirurgicale (intervention curative). Les interventions diagnostiques - par
hystéroscopie, biopsie de l'endomètre ou laparoscopie - ont déjà été évoquées dans la section
consacrée aux examens chez la femme. Ci-dessous, nous passons brièvement en revue les
principales interventions curatives:
•
Hystéroscopie opératoire. L'endoscope, qui est introduit dans la cavité utérine par le
vagin et le col de l'utérus, est un peu plus gros que pour une hystéroscopie purement
diagnostique car, en plus d'un canal d'exploration, il contient aussi un canal par lequel est
introduite une petite boucle électrique coupante. Ceci permet d'enlever les polypes, les
myomes, les adhérences ou les cloisons conjonctives dans la cavité utérine. L'opération se
fait dans le centre chirurgical de jour, sous anesthésie générale.
•
Interventions opératoires dans l'abdomen par laparoscopie (chirurgie mini-invasive) ou
par laparotomie (chirurgie par ouverture abdominale) pour l'élimination d'adhérences
dans l'abdomen avec ou sans fermeture des trompes, pour l'élimination de myomes en
dehors de la cavité utérine, de kystes ovariens, pour la restauration des trompes après
stérilisation ou pour le traitement de l'endométriose. En fonction de la durée estimée de
l'opération, ceci fait l'objet d'une hospitalisation de jour (voir le chapitre Examens) ou
d'une hospitalisation plus étendue. En principe, on optera autant que possible pour une
intervention par laparoscopie, laquelle permet une guérison plus rapide et laisse moins de
cicatrices. Dans de rares cas, cette technique n'est pas applicable. Il arrive ainsi qu'au
cours d'une laparoscopie, on passe à une intervention avec ouverture abdominale en
raison d'une difficulté imprévue ou d'une complication nécessitant une opération avec
ouverture de l'abdomen.
Stimulation hormonale de l'ovulation
La stimulation hormonale du cycle féminin peut être recommandée pour les femmes qui ont des
problèmes de cycle (par exemple un retard dans l'ovulation ou un cycle très irrégulier) ou qui ont
des problèmes de fertilité dont l'origine n'est pas clairement établie.
Un traitement hormonal permet au médecin de poursuivre plusieurs objectifs:
• Une stimulation contrôlée dans le but d'amener un ou deux ovules à maturité et de provoquer
l'ovulation, en combinaison ou non avec une insémination de spermatozoïdes. L'objectif est
ici d'obtenir une bonne chance de grossesse tout en minimisant le risque d'une grossesse
multiple ou d'une surstimulation.
• Une superovulation: une stimulation contrôlée dans laquelle non pas un, mais huit, dix ou
douze ovules - voire plus - mûrissent en même temps, dans le cadre d'un traitement in-vitro
ou par injection (FIV ou ICSI).
L'un des principaux risques de cette stimulation hormonale, après laquelle la fécondation
intervient à la suite de rapports sexuels spontanés ou d'une insémination de spermatozoïdes, est
celui d'une grossesse multiple, un risque bien réel. Moyennant un contrôle et un suivi attentifs au
cours de la stimulation hormonale, le nombre d'ovules à maturation peut pratiquement toujours
être limité à un, deux ou tout au plus trois.
Un deuxième risque de la stimulation hormonale est le syndrome de l'hyperstimulation ovarienne.
Il peut se manifester après une stimulation négligente avec des doses d'hormones trop élevées,
mais aussi après l'administration de doses plus faibles chez des personnes sensibles. Cette
affection se caractérise par un gonflement des ovaires avec formation de kystes qui peuvent
atteindre une taille appréciable.
Différentes hormones sont utilisées pour ce traitement:
• Anti-oestrogènes, comme le clomifène (Clomid®, Pergotime®) et le tamoxifène
(Nolvadex®, Tamizam®, Tamoplex®). Ils stimulent la production de la
folliculostimuline. Celle-ci est essentielle pour la croissance des follicules. Ces
médicaments sont surtout utilisés pour provoquer une ovulation chez des patientes qui
présentent un cycle irrégulier sans ovulation. Leur effet disparaît après l'interruption du
traitement.
• Gonadotropine releasing hormone (GnRH) ou gonadolibérine. On l'utilise pour
enclencher un cycle normal chez les femmes qui n'ont pas de menstruations mensuelles à
cause d'une production déficiente de GnRH, de LH (hormone lutéïnisante) ou de FSH
(folliculostimuline). L'hormone peut aussi constituer un traitement alternatif pour les
femmes qui présentent un syndrome ovarien polycystique, lorsque les autres traitements
sont restés sans effet.
• Gonadotrophines (combinaisons de LH et de FSH, ou seulement de FSH, connues sur le
marché belge sous les noms Menopur®, Puregon®, Gonal®…). Ces produits contiennent
de la folliculostimuline (FSH), avec ou sans hormone lutéïnisante. Ils sont utilisés pour la
stimulation hormonale lors d'une FIV et sont aussi appliqués, en dehors de la FIV et de
l'ICSI, chez des patientes qui n'obtiennent pas de grossesse avec d'autres médicaments qui
•
•
stimulent l'ovulation, ou en combinaison avec une insémination avec des spermatozoïdes.
Le but est ici de faire mûrir un ou maximum deux ovules.
Hormone chorionique gonadotrope ou HCG (Pregnyl®, Profast®). Cette hormone
provoque un pic dans la production de l'hormone lutéïnisante (LH) et favorise le
déclenchement de l'ovulation. En dehors de la FIV et de l'ICSI, l'hormone HCG est
administrée pour provoquer l'ovulation de l'ovule (ou des ovules) à maturation. Cette
ovulation intervient alors environ 38 à 40 heures après l'administration de la HCG. Au
cours de cette période, il est recommandé d'avoir des rapports sexuels, ou une
insémination de spermatozoïdes est prévue. Dans le cadre de la FIV ou de l'ICSI,
l'hormone HCG est utilisée pour préparer le prélèvement des ovules. Environ 36 heures
après l'injection, les ovules peuvent être prélevés.
Agonistes de la dopamine (Parlodel®, Dostinex®). On les utilise pour optimiser et réguler
le cycle menstruel, par exemple chez les femmes qui ont un cycle irrégulier ou qui n'ont
pas de menstruations (ou des menstruations faibles) en raison d'une concentration
excessive de prolactine dans le sang.
Insémination intra-utérine haute (+ FIGURE)
Du sperme correctement prélevé et ayant subi une préparation adéquate en laboratoire
(capacitation) est ici introduit dans le haut de l'utérus à l'aide d'un fin tuyau (cathéter) au moment
de l'ovulation. La femme subit une légère stimulation hormonale des ovaires, et grâce à des
mesures échographiques des follicules et des prises de sang, l'ovulation - et donc le moment
propice pour l'insémination - peut être déterminée avec précision.
Si, le jour de l'insémination, il y a deux ovules ou plus à maturation, le risque d'une grossesse
multiple est évoqué avec la femme. Pour éviter, dans un cas pareil, une grossesse multiple, le
médecin peut, juste avant l'insémination, éliminer un ou plusieurs follicules par ponction jusqu'à
ce qu'il ne reste qu'un seul follicule contenant un ovule; on peut aussi procéder à une aspiration
d'ovules et à une FIV, ou simplement mettre fin au traitement pour ce cycle.
Fécondation in vitro (FIV)
Un traitement par fécondation in vitro (FIV) se déroule en cinq étapes successives: la stimulation,
la ponction des ovules et le traitement du sperme, la fécondation et la culture des embryons, le
transfert des embryons, les soins ultérieurs, la congélation des embryons.
• 1ère étape: la stimulation hormonale
Il existe de nombreuse formes de stimulation hormonale dans le cadre de la FIV. Dans le schéma
de type long, l'action naturelle des ovaires est arrêtée par l'utilisation de la pilule contraceptive et
le centre de commandement qui, dans le cerveau, dirige le cycle de la femme, est réprimé par la
prise journalière d'une médication hormonale à l'aide d'un spray nasal ou par injection souscutanée. Dans le schéma de type court, l'action naturelle des ovaires n'est pas préalablement
réprimée, mais la stimulation hormonale commence au 2ème jour du cycle menstruel. La
stimulation proprement dite est réalisée par des injections sous-cutanées d'hormones stimulantes.
À partir du jour 6 ou 7, on effectue tous les deux jours une échographie et une prise de sang pour
vérifier si les ovules se développent comme on le souhaite. Ceci s'effectue au centre de fertilité
ou chez un gynécologue près de chez la patiente. Le LUFC dispose d'une liste de gynécologues
avec lesquels le centre travaille en étroite collaboration. Sur la base des résultats sanguins et
échographiques, on détermine la suite du processus de stimulation. Dès le moment où les ovules
sont suffisamment développés, le signal de l'ovulation peut être donné (hCG: Pregnyl® ou
Profasi®). L'ovulation intervient alors dans un délai de 36 à 38 heures.
• 2ème étape: la ponction des ovules et le traitement du sperme
Juste avant l'ovulation spontanée, le médecin ponctionne un à un les follicules et aspire le liquide
dans lequel se trouve l'ovule. Ceci s'effectue à l'aide d'une fine aiguille placée sur la sonde
échographique vaginale, en général après une sédation locale ou, dans certains cas, sous
anesthésie générale. L'embryologue examine le liquide au microscope à la recherche de l'ovule,
qu'il place avec les cellules environnantes dans un milieu de culture frais. Ensuite, les ovules sont
placés, avec un milieu de culture frais, dans un incubateur (37°C) pendant plusieurs heures.
Le même jour que la ponction des ovules, l'homme produit un échantillon de sperme, après trois à
cinq jours d'abstinence sexuelle. L'échantillon subit une préparation adéquate. On effectue un
comptage du nombre de spermatozoïdes et leur mobilité est examinée. Les spermatozoïdes sont
séparés du liquide spermatique et placés pendant plusieurs heures dans le même milieu de culture
que celui des ovules.
• 3ème étape: l'insémination et la culture des embryons
L'insémination est le moment où les ovules et les spermatozoïdes sont réunis. Une petite quantité
de l'échantillon de sperme préparé est déposée dans le petit plateau contenant les ovules, puis
l'ensemble est remis dans l'incubateur. Entre 12 et 20 heures après l'insémination, les 'pronuclei'
sont visibles (au microscope) dans l'ovule si celui-ci est fécondé. Les ovules fécondés sont placés
dans un milieu de culture frais et remis à nouveau dans l'incubateur pour environ 24 heures. Le
résultat de la fécondation est communiqué au couple et des dispositions sont prises pour la
réimplantation de l'embryon (ou des embryons). Ceci intervient normalement le 2ème jour après la
fécondation. La plupart des embryons se trouvent alors entre le stade bicellulaire et le stade
quadricellulaire. Mais la remise en place peut aussi se faire plus tard: le troisième jour, ou même
jusqu'au cinquième/sixième jour. L'avantage d'un prolongement de la culture est que l'on peut
mieux choisir l'embryon ce qui, chez certaines patientes (mais pas toutes), peut augmenter les
chances d'une grossesse. Idéalement, le jour du transfert de l'embryon sera déterminé au cas par
cas par le LUFC en tenant compte de l'âge de la femme, du nombre et de la qualité des ovules et
des embryons.
• 4ème étape: l'introduction des embryons (transfert d'embryon)
L'introduction de l'embryon n'est généralement pas douloureuse et est comparable à la technique
qui est utilisée pour une insémination. Après avoir choisi les embryons (nombre de cellules,
aspect), ceux-ci sont aspirés dans un cathéter qui est ensuite introduit par le vagin et le col de
l'utérus jusqu'au sommet de l'utérus. Les embryons sont déposés à cet endroit. Cette procédure
dure tout au plus cinq à dix minutes. La femme reste ensuite alitée pendant 30 à 60 minutes. En
fonction de l'âge et de l'état de santé de la femme, seuls un ou deux embryons sont en général
réintroduits. Ceci afin d'éviter le risque d'une grossesse multiple (trois ou plus). Il est noter que le
transfert d'embryon s'effectue systématiquement sous contrôle échographique, la femme ayant de
préférence une vessie mi-pleine à pleine.
• 5ème étape: les soins ultérieurs. Et après le transfert d'embryon ?
Après la procédure, la femme peut reprendre ses activités normales. Les sports et les efforts
physiques intensifs sont déconseillés les premiers jours. Les bains chauds en position assise,
bains de vapeur et saunas sont également déconseillés car ils peuvent avoir une influence néfaste
sur la grossesse. Le lendemain du transfert d'embryon, un traitement à la progestérone
(Uterogestan®, tablettes vaginales) est mis en route afin de maintenir l'endomètre dans un état
optimal pendant la seconde moitié du cycle. Deux semaines après le transfert d'embryon, un test
de grossesse peut révéler si les embryons ont "nidifié". Ces deux semaines sont, pour bien des
couples, une période de forte tension, avec de grandes attentes et tout à la fois la peur d'un
(nouvel) échec. Si le test de grossesse est positif, le traitement à la progestérone est poursuivi et
une nouvelle prise de sang est réalisée une semaine plus tard. Si les résultats sanguins sont
également positifs, on planifie une échographie et un dernier rendez-vous avec le médecin
spécialiste de la fertilité. Ces dernières prises de sang et échographies peuvent aussi, bien
entendu, être réalisées chez le gynécologue de la patiente. Si le test de grossesse est négatif, le
traitement à la progestérone est interrompu et on décide alors, en concertation, de la suite du
processus.
• 6ème étape: congélation des embryons excédentaires?
Étant donné qu'il y a en général plus d'ovules fécondés qu'il n'en faut pour la réimplantation (de
manière à accroître les chances de réussite), il y a souvent plusieurs embryons en excédent. Ces
embryons excédentaires peuvent être congelés et conservés pour être éventuellement utilisés lors
d'une prochaine fécondation in vitro.
De cette manière, la stimulation hormonale et la ponction des ovules - qui sont tout de même
assez lourdes - ne seront plus nécessaires. La procédure de traitement s'en trouve ainsi fortement
allégée. En général, on opte néanmoins pour une légère stimulation hormonale de manière à bien
préparer l'utérus pour le transfert d'embryon. Par ailleurs, des voix s'élèvent aujourd'hui pour que
les embryons excédentaires, qui n'entrent plus en considération pour le développement d'un
enfant, soient utilisés à des fins de recherche scientifique. Sur cette question, les points de vue
divergent, en particulier d'un centre de fertilité à l'autre. Il va de soi que les parents conservent, à
cet égard, un pouvoir de décision, comme ceci est expliqué dans le contrat qu'ils signent à ce
propos avant de commencer une FIV ou une ICSI.
Fécondation par injection (ICSI)
L'injection intracytoplasmique de sperme ou ICSI est une forme plus spécialisée de FIV. Cette
fécondation par injection consiste à introduire un seul spermatozoïde dans un ovule à l'aide d'une
aiguille ultrafine. Cette technique est recommandée lorsque l'autres traitements, comme la FIV,
échouent. L'ICSI peut offrir une solution dans les cas d'infertilité masculine sévère. Des hommes
qui n'ont pas - ou pratiquement pas - de spermatozoïdes dans leur éjaculat peuvent, grâce à cette
technique, devenir pères malgré tout. Si le liquide spermatique éjaculé ne contient pas de
spermatozoïdes, il reste la possibilité de les recueillir directement dans les testicules par le biais
d'une biopsie testiculaire ou extraction testiculaire (TESE) et de les congeler pour un usage
ultérieur.
Mais les possibilités remarquables de l'ICSI constituent également une source d'inquiétude quant
à la sécurité de cette technique. Selon certaines hypothèses, dans une fécondation normale, les
'mauvais' spermatozoïdes ou les spermatozoïdes imparfaits n'ont pas la possibilité de féconder
l'ovule. On ignore encore comment cela fonctionne exactement, mais lors d'une ICSI, ces
mécanismes de sélection sont en partie éliminés. Il n'existe encore, en effet, aucune méthode
permettant de détecter et d'exclure les 'mauvais' spermatozoïdes.
Certains craignent que l'ovule, lors de l'introduction du spermatozoïde, puisse être endommagé ou
que des corps étrangers puissent pénétrer dans l'ovule, ce qui pourrait entraîner des
malformations du fœtus.
Pour l'heure, il n'a pas été démontré que l'ICSI comportait effectivement des risques
supplémentaires de malformations congénitales. Il est vrai, néanmoins, que le risque d'anomalie
chromosomique chez l'enfant est légèrement supérieur après une ICSI (1,8%) comparativement
aux enfants nés à l'issue d'une grossesse spontanée ou d'une FIV (1%). C'est pourquoi l'attitude
actuelle du LUFC est la suivante: pratiquer une FIV si c'est possible, et une ICSI s'il le faut
lorsque la FIV est impossible en raison d'un nombre insuffisant de spermatozoïdes normaux et
mobiles.
Chaque traitement FIV ou FIV/ICSI est suivi d'un entretien avec le couple concernant le
déroulement et le résultat du traitement, ainsi que les projets futurs quant à de nouvelles
tentatives ou un arrêt (temporaire) du traitement.
Résultats des FIV et ICSI
Au LUFC, depuis 1999, les chances de grossesse par transfert d'embryon sont d'environ 33% par
cycle (36% chez les femmes de moins de 36 ans). Les chances d'avoir un enfant né vivant par
cycle sont, en moyenne, légèrement inférieures (environ 30%, 34% en dessous de 36 ans) car
dans 10 à 15% des cas, il se produit encore, en début de grossesse, une fausse couche ou une
grossesse extra-utérine. Les chances de réussite de ces traitements diminuent avec l'âge de la
femme, notamment à partir de 38 ans et plus encore à partir de 40 ans. Très peu de femmes
réussissent encore leur grossesse au-delà de 42 ans, notamment en raison du risque très élevé de
fausse couche. C'est pourquoi, au LUFC, plus aucun traitement FIV, ICSI ou IUI n'est pratiqué à
partir de 43 ans.
Utilisation de spermatozoïdes, ovules, embryons d'un donneur ou d'une donneuse
Dans les traitements de fertilité comme la FIV et l'ICSI, on utilise en premier lieu, cela va de soi,
les ovules et les spermatozoïdes du couple lui-même. Mais il y a des exceptions. Dans certains
cas, il est recommandé d'utiliser les ovules d'une donneuse ou les spermatozoïdes d'un donneur.
Spermatozoïdes d'un donneur
Lorsque l'homme n'a pas de spermatozoïdes, lorsqu'il est porteur d'une maladie héréditaire ou
lorsque d'autres traitements avec ses spermatozoïdes ont échoué, une solution peut être de
recourir aux spermatozoïdes d'un donneur.
Ovules d'une donneuse
Certains couples n'ont d'autre recours que d'utiliser les ovules d'une donneuse. Les principales
indications médicales sont l'absence d'ovaires (congénitale ou après une intervention
chirurgicale), des ovaires qui ne sont pas accessibles pour la ponction d'ovules, une ménopause
précoce, une anomalie génétique dans les ovules de la femme, une réponse nulle ou minime à la
stimulation hormonale lors de la FIV. Comme pour tous les traitements par fécondation
médicalement assistée pratiqués au LUFC, un traitement avec des ovules d'une donneuse ne peut
être envisagé que chez des femmes de moins de 43 ans.
Un don d'ovules, pour lequel la donneuse doit subir une stimulation hormonale et une ponction
d'ovules, n'est pas aussi simple qu'un don de sperme, si bien que l'on manque de donneuses
d'ovules. Une sœur ou une amie de la femme est parfois disposée à lui céder des ovules. Au
LUFC, nous optons pour le don anonyme, et plus particulièrement le don croisé. Dans ce genre
de situation, deux couples distincts cherchent chacun une donneuse, et les ovules vont de la
donneuse A au couple B et inversement, sans que les couples se connaissent et se rencontrent.
Comme pour les donneurs de sperme, les donneuses d'ovules doivent avoir un bon état de santé
général. Elles subissent un examen médical et gynécologique approfondi. Elles sont aussi
soumises à un dépistage portant sur les maladies héréditaires graves, pouvant provoquer
d'importantes anomalies congénitales. Les donneuses d'ovules doivent avoir moins de 35 ans au
moment de la ponction des ovules et auront, de préférence, déjà un enfant.
De longs entretiens de 'counseling' sont par ailleurs organisés afin d'aborder toute une série
d'aspects sociaux et psychologiques (la motivation de la donneuse, l'anonymat, le renoncement à
tous les droits et devoirs à l'égard des enfants éventuels,...).
Le don d'ovules ne se fait pas contre paiement. La donneuse reçoit néanmoins, par cycle avec
ponction d'ovules, une indemnité couvrant les frais encourus.
Don d'embryons
Reste enfin la possibilité du don et de la réception d'embryons. Ce traitement est envisageable
pour des couples dont la partenaire féminine répond à l'une des indications médicales pour la
réception d'ovules et dont le partenaire masculin répond à l'une des indications médicales pour
l'utilisation du sperme d'un donneur. Elle peut aussi être recommandée lorsqu'aucune donneuse
d'ovules n'est trouvée.
En matière de don d'embryons, les embryons excédentaires après FIV constituent la source la
plus évidente d'embryons. Ce don doit être fait de manière entièrement volontaire, dans le respect
de la dignité des personnes, et pour autant que les parents biologiques marquent pleinement leur
accord pour que la procédure soit anonyme et renoncent, cela va de soi, à leurs droits sur un
éventuel enfant à naître.
Un enfant en bonne santé?
Grâce à la sélection minutieuse des donneurs et des donneuses, il y a un maximum de chances
pour que l'on ait une grossesse et que l'enfant à naître soit en bonne santé. Néanmoins, une
fécondation artificielle ou une fécondation assistée avec des spermatozoïdes, ovules ou embryons
provenant d'un donneur ou d'une donneuse, n'offre pas une garantie totale quant à la naissance
d'un enfant parfaitement sain. Il reste toujours un risque de malformations ou de problèmes de
santé, mais ce risque est plus ou moins le même que pour les couples qui ont une grossesse non
assistée.
Screening génétique de préimplantation
Trente à cinquante pour cent des embryons qui sont réimplantés dans l'utérus après une FIV ont
un schéma génétique anormal (chromosomes anormaux). C'est ce qu'ont révélé de récentes
études. Sans doute ceci est-il dû principalement à des anomalies au niveau des ovules. Cela
signifie que parmi tous les embryons qui sont réimplantés, il y en a entre un tiers et la moitié qui
sont génétiquement anormaux. La grande majorité de ces embryons génétiquement anormaux ne
vont pas nidifier dans l'utérus ou aboutiront à une fausse couche. Certains de ces embryons vont
toutefois se développer pour donner naissance à des enfants présentant des anomalies
chromosomiques (comme le syndrome de Down). Le risque d'avoir des ovules génétiquement
anormaux augmente avec l'âge de la femme. On sait aussi que la probabilité d'une grossesse après
une FIV diminue avec l'âge, pour les mêmes raisons.
Grâce aux progrès de la médecine, il est possible, aujourd'hui, de réaliser un 'screening' des
embryons qui se développent après une fécondation in vitro, afin de dépister certaines anomalies,
ceci avant des les réimplanter dans l'utérus (screening génétique de préimplantation). Pour ce
faire, on prélève une ou deux cellules de chaque embryon (au stade sexto-octocellulaire) et on les
soumet à une analyse chromosomique. Après ce dépistage, le médecin réimplante uniquement les
embryons dont les chromosomes analysés présentent un schéma normal. Au Centre de Fertilité
universitaire de Louvain, une étude portant sur l'utilité du screening génétique de préimplantation
est actuellement en cours. Des couples qui entrent en ligne de compte pour une FIV ou une ICSI
et dont la femme a plus de 35 ans se voient proposer la possibilité de participer - de manière
totalement volontaire - à cette étude.
Grâce à cette méthode, on peut aussi, par exemple, réimplanter exclusivement des embryons
féminins chez des couples qui présentent, dans leur famille, une grave maladie héréditaire
touchant uniquement les hommes et les garçons (anomalies liées aux X). D'autre part, cette
méthode permet aussi d'analyser les embryons afin de détecter des anomalies chromosomiques
particulières, comme les translocations. Au LUFC, des recherches sont actuellement menées sur
de nouvelles méthodes moléculaires visant à améliorer encore cette analyse génétique des
embryons.
L'apport du conseiller en fertilité
Une relation, un bon travail, une maison, et puis l'arrivée d'un enfant. Ce cheminement semble
aller de soi dans notre société actuelle. Or, de nombreux couples se trouvent privés de cette
grossesse tant souhaitée, avec à la clé une immense déception. Sur le plan médical, diverses
solutions peuvent être mises en oeuvre, souvent - mais pas toujours - avec succès. Mais dans tous
les cas, il s'agit d'un processus long et contraignant : absence de grossesse spontanée, tentatives
répétées, échecs successifs, recherche d'une aide médicale, longue série d'examens médicotechniques, pour terminer par la phase de traitement. Certaines personnes résistent mieux au
stress que d'autres. Certaines se posent aussi plus de questions sur la manière dont sont vécus les
examens et traitements de fertilité: pourquoi cela nous arrive-t-il à nous? Dois-je en parler à mes
parents, à mes collègues…? Devrai-je un jour raconter à mon enfant comment il a été conçu? Estce que nous prenons la bonne décision? Sommes-nous prêts pour cela?...
Pour aider les couples concernés à trouver des réponses à toutes ces questions et les accompagner
tout au long de cette période souvent difficile, l'équipe du Centre de Fertilité de Louvain travaille
en collaboration avec des conseillers en fertilité. Ceux-ci commencent par écouter toutes les
questions qui se posent durant la phase d'examen. Ils participent aussi aux réunions de l'équipe
multidisciplinaire, où l'on examine les résultats des examens. Lors de ces réunions, ils se font les
porte-parole du couple confronté à des problèmes de fertilité, et cette parole est essentielle dans la
recherche d'une proposition de traitement optimale sur le plan médical et psychologique.
Pendant la phase de traitement également, les conseillers en fertilité interviennent lorsqu'on le
souhaite, pour un accompagnement plus intensif. Car cette période peut, elle aussi, être très
lourde et faire naître de nombreuses questions et incertitudes: est-ce vraiment cela que je veux?
Jusqu'où pouvons-nous aller, et irons-nous? Sommes-nous d'accord, en tant que couple, sur la
stratégie à suivre? Comment en parler à notre famille, à nos amis? Comment concilier les
traitements avec une situation professionnelle qui est déjà stressante? Comment puis-je trouver le
repos avec toute cette pression?...
Toute personne qui en éprouve le besoin peut demander un accompagnement, individuellement
ou en couple, ou participer à des séances de groupe au cours desquelles différents thèmes sont
abordés et des techniques de gestion du stress sont inculquées. Pour plus d'informations, vous
pouvez prendre contact avec Mirjam Vervaeke, thérapeute en relaxation (tél. 016 34 85 50).