Athlétic Sport Cavaillonnais
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Athlétic Sport Cavaillonnais
Athlétic Sport Cavaillonnais Siège social : Mairie de Cavaillon-Place Joseph Guis- B.P. 80037 84301 CAVAILLON cédex FICHE D'ADHESION N° de licence : ................................ Nouvelle adhésion :......................... Certificat Médical : ….................... Nom :.............................. Prénom :.............. Date de naissance :...../..../..... Sexe : M / F Nationalité :....................................................................................................... E-mail obligatoire* :......................................................................... * Les informations du club vous seront communiquées via cette adresse mail, ainsi que la licence envoyée par la FFA. Adresse :............................................................................................................. Code Postal :................. Ville :.............................................................. Établissement scolaire :..................................................... Responsable légal : …........................................................ Tel de l'athlète : __/__/__/__/__/ Tel Père : __/__/__/__/__/ Tel Mère : __/__/__/__/__/ Personne à contacter en cas d'urgence :__/__/__/__/__/ Dossier à fournir – Bulletin d'adhésion rempli et signé. – Certificat médical de moins de 6 mois « Non contre indication à la pratique de l'athlétisme en compétition ». – 2 enveloppes timbrées à vos noms et adresses. – 1 photo d'identité de baby athlé à poussin. – L'autorisation parentale pour les mineurs et le droit à l'image. – Montant de la cotisation correspondant à la catégorie de l'adhérent. Date et signature : Site : ascavaillon.athle.com Fb : AS CAVAILLON D.D.J.S : 84-2004-24 – Agrément : W841000378 NOM : PRENOM : TARIF DES COTISATIONS 2016/2017 CATEGORIES TARIFS BABY ATHLE 2010-2012 170,00€ HORAIRES D'ENTRAINEMENT PISTE HORAIRES D'ENTRAINEMENT HORS STADE ET DEMI FOND MERCREDI 14h30 16h ECOLE D'ATHLETISME 2008 - 2009 MERCREDI 170,00€ 14h 16H POUSSINS 2006 - 2007 MERCREDI 170,00€ 14h 16h BENJAMINS 2004 - 2005 140,00 € MERCREDI 14h 16h SAMEDI 10h 12h MINIMES 2002 - 2003 140,00 € MERCREDI / VENDREDI 18h 20h CADETS 2000 - 2001 140,00 € MERCREDI/ VENDREDI 18h 20h MARDI / VENDREDI 18H 20H JUNIORS à MASTERS à partir de 1999 140,00 € MERCREDI/ VENDREDI 18h 20h MARDI / JEUDI / VENDREDI 18H 20H MARCHE NORDIQUE 150,00€ BIEN ETRE SANTE 140,00 € MARDI / VENDREDI 18h30 20h RENFORCEMENT MUSCULAIRE 80,00 € MERCREDI 18h / 20h UNSS CAVAILLON collèges P.G, C.H, Saint Charles lycée Ismaël Dauphin Benjamins, minimes: 65,00€ TRIATHLON 100,00 € 2ème licence et plus pour les poussins et les éveils 120,00 € 2ème licence et plus de Benjamins à Vétérans 95,00€ Maillot du Club Entourer votre taille 20,00 € Port obligatoire en compétition LUNDI / MERCREDI / SAMEDI MATINS cadets : 100,00€ F: S/M/L/XL H: S/M/L/XL/XXL Règlement : Montant de la cotisation : …...................... € Montant du maillot du club : …...................... € Total à régler : …..................... € Règlement en plusieurs fois possible. Site : ascavaillon.athle.com Fb : AS CAVAILLON D.D.J.S : 84-2004-24 – Agrément : W841000378 VIE DU CLUB • L'ASCavaillon a pour but de favoriser la pratique de l'athlétisme. En adhérant au club, vous vous engagez à participer aux compétitions cross, piste. La présence aux compétitions est importante pour le club. (Championnats, interclubs). - Ces compétitions qui exigent des déplacements impliquent des dépenses et une organisation pour le club. Vous devez vous manifester à l'avance pour confirmer votre participation. - Un entraînement régulier est nécessaire à votre progression. • Aide à la vie du club : Accepteriez-vous d'aider le club sur les points suivants : Rappel : Nom : ….............................................................................. Prénom :............................................................................... N°tel : __/__/__/__/__/ 1. Aide à l'organisation écotrail (11/12/2016) : 2. Aide à l'organisation semi marathon (09/04/2017) : 3. Aide à l'organisation du cross départemental (08/01/2017) : non 4. Participation aux interclubs : 5. Accompagnement lors des déplacements : 6. Encadrement des jeunes lors des entraînements : (formation prise en charge par le club) 7. Jury : oui oui non non oui oui oui oui non non non oui non IMPORTANT :Une compétition, une animation ne peuvent avoir lieu sans la présence de jury. Nous souhaitons créer une équipe de jury dans le club, formation prise en charge par le club. Site : ascavaillon.athle.com Fb : AS CAVAILLON D.D.J.S : 84-2004-24 – Agrément : W841000378 Athlétic Sport Cavaillonnais Siège social : Mairie de Cavaillon – Place Joseph Guis - B.P. 80037 – 84301 CAVAILLON cedex AUTORISATION PARENTALE (pour les enfants mineurs) Je, soussigné(e), Madame, Monsieur …………………………………………………………………………………, agissant en qualité de mère, père, tutrice, tuteur de l'enfant …………………………………………………………………………., autorise les responsables de l’A.S.C. à prendre toutes les dispositions utiles et nécessaires en cas d’urgence, à charge de m’en prévenir au plus tôt. J’autorise l’A.S.C. à publier des photos concernant mon enfant sur son site internet. Fait à ………………………, le __/__/____/ Mention manuscrite « lu et approuvé » et signature : Site : ascavaillon.athle.com Fb : AS CAVAILLON D.D.J.S : 84-2004-24 – Agrément : W841000378 Site : ascavaillon.athle.com Fb : AS CAVAILLON D.D.J.S : 84-2004-24 – Agrément : W841000378