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Ministère de la SSaannttéé
Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales
Affection Longue Durée
ALD 34 (Selon l’Arrêté Ministériel)
Syndrome Néphrotique
CIM 10: N04
Code ANAM : L006
Réf ANAM : 0.3.90.01
Texte
AVRIL 2010
RECOMMANDATIONS DES BONNES PRATIQUES MEDICALES
ALDN° 34 : SYNDROME NEPHROTIQUE
GROUPE DE TRAVAIL
 Pr. Khadija Hachim, néphrologue, CHU, Casablanca
Présidente du groupe de travail
 Dr. Bachir Mounib, néphrologue, secteur libéral, Agadir
Rapporteur du groupe de travail





Dr. Mohamed El Mehdi, néphrologue, secteur libéral, Casablanca
Dr. Asmaa Laaboudi, néphrologue, secteur public, Rabat
Dr. Rajaa Rochdi, néphrologue, secteur public, Rabat
Dr. Mia Hajji, Médecin interniste, secteur libéral, Casablanca
Pr. Saïda Sqalli, anatomopathologiste, secteur libéral, Casablanca
COMITE DE LECTURE





Pr. Mohamed BENGHANEM GHARBI, néphrologue, CHU, Casablanca
Dr. Lahcen NACIRI GAGA, Médecin interniste, secteur libéral, Agadir
Dr. Nezha SALAM, néphrologue, secteur public, Taroudant
Dr. Moha MALGHI, pédiatre, secteur public, Tiznit
Dr. Omar CHAFCHAOUNI, médecin généraliste, secteur libéral, Anza
COMITE DE SUIVI
 Pr. Benyounès Ramdani, néphrologue, CHU, Casablanca
Président du comité de suivi





Dr. Amal Amrani Halhoul, néphrologue, secteur public, Tanger
Pr. Yamama Amar, néphrologue, secteur libéral, Rabat
Dr. Fatima Boudribila, néphrologue, secteur libéral, Salé
Pr. Elmustapha Fatihi, néphrologue, secteur libéral, Casablanca
Dr. Fatine Hachem Reda, néphrologue, secteur libéral, Casablanca
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SOMM AIRE
Liste des abréviations
1. Introduction
1.1. Objet
1.2. Contexte
1.3. Processus/méthodologie
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.6.
Cadre réglementaire
Méthodologie générale
Groupe de travail
Recherche bibliographique
Groupe de lecture
Validation
2. Présentation de la maladie
2.1. Définition de la maladie
2.2. Situation épidémiologique
2.3. Physiopathologie
2.4. Diagnostic positif
2.4.1. L’existence d’un syndrome néphrotique biologique
2.4.2. Une enquête étiologique négative
2.4.3. La confirmation histologique
2.5. Diagnostic différentiel
2.6. Complications
2.6.1. L’état d’anasarque
2.6.2. L’hyperlipidémie
2.6.3. Les complications thrombo-emboliques
2.6.4. Les infections
2.6.5. Autres complications
2.7. Evolution de la maladie
P.05
P. 06
P. 06
P. 07
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P. 18
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3. Recommandations thérapeutiques : le syndrome néphrotique
idiopathique
3.1. Traitement symptomatique
3.1.1. Le régime
3.1.2. Diurétiques
3.1.3. Traitement anti-coagulant
3.1.4. Vitamine D - Calcium
3.1.5. Statines
3.1.6. Prévention et traitement des infections
3.1.7. Hormone de croissance
3.1.8. Traitement anti-protéinurique
3.1.9. Traitement anti-hypertenseur
3.2. Traitement étiopathogénique
3.2.1. Formes corticosensibles
3.2.1.1. Première cure thérapeutique
3.2.1.2. Traitement des rechutes
3.2.1.3. Formes cortico-dépendantes




Le lévamisol
Les agents alkylants
La ciclosporine A
Les anti-métabolites
3.2.2. Formes corticorésistantes
3.2.2.1. Ciclosporine A
3.2.2.2. Tacrolimus
3
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P. 26
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P. 27
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P. 29
P. 29
P. 30
P. 30
P. 31
P. 32
P. 32
3.2.2.3. Sirolimus
3.2.2.4. Les anti-métabolites
3.2.2.5. Rituximab
3.2.2.6. Les agents alkylants
3.2.2.7. Autres traitements immunosuppresseurs
3.2.2.8. Thérapeutiques non immunosuppressives
3.2.3. Traitement étiopathogénique : conclusions
3.2.3.1. Dans les formes corticosensibles
3.2.3.2. Dans les formes primitives des néphroses corticorésistantes
3.3. Implications socio-économiques
3.3.1. Coût approximatif du traitement médical
3.3.2. Coût approximatif du traitement par hémodialyse
3.3.3. Coût de la transplantation rénale 1ère année
3.3.4. Implications sociales
3.4. Limites en contre-indications du traitement
4. Modalités du suivi
4.1. Evaluation de l’efficacité et de la tolérance du traitement
4.1.1. Surveillance clinique
4.1.2. Surveillance paraclinique
4.2. Professionnels impliqués dans le suivi
4.3. Date d’arrêt du traitement
5. Recommandations aux patients
5.1. Education thérapeutique
5.2. Modification du mode de vie
6. Références bibliographiques
7. Annexes
P. 32
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P. 33
P. 33
P. 33
P. 33
P. 33
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P. 34
P. 35
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4
LISTE DES ABREVIATIONS
ANAES : Agence nationale d’accréditation des établissements de soins
AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens
ARA II : Antagoniste des
récepteurs de l’angiotensine II
AT III : Anti-thrombine III
AVK : Anti-vitamine K
CRP : C réactive protéine
DNA : Acide desoxyribo-nucléique
DS
: Déviation standard
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire
HSF : Hyalinose ségmentaire et focale
HTA : Hypertension artérielle
IEC : Inhibiteur de l’enzyme de convérsion de l’Angiotensine I en Angiotensine II Ig
( A,E,M ) : Immunoglobuline (A,E,M )
IRT : Insuffisance rénale términale
MMF : Mycophénolate mofétil
LGM : Lésions glomérulaires minimes
PMD : Prolifération mésangiale diffuse
SN : Syndrome néphrotique
VIH : Virus de l’immunodéficience humaine
VS : Vitesse de sédimentation
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1. Introduction
1.1. Objet
Il s’agit d’élaborer sur la base d’un niveau optimal d’évidence scientifique, une
synthèse des données actuelles de la science à la quelle le praticien pourra se
référer pour la prise en charge la plus appropriée de l’ALD 34 ou syndrome
néphrotique.
Les recommandations thérapeutiques ne concernent que le syndrome néphrotique
idiopathique, les syndromes néphrotiques relevant d’autres étiologies sont abordés
dans le cadre de l’ALD 25-2 glomérulonéphrites.
L’élaboration de ces recommandations a comme objectifs :
- Faire le diagnostic du SN idiopathique
- Proposer un schéma thérapeutique du SN idiopathique dans sa forme la plus
fréquente à même d’obtenir sa rémission et/ou sa guérison.
- Eviter les complications parfois dramatiques du SN: IRC, thromboses,
embolies, dénutrition, hyperlipidémies…
- Alléger les contraintes socio-économiques de cette maladie.
- Permettre une meilleure insertion socioprofessionnelle et familiale des
patients.
- Définir une stratégie de suivi.
Patients cibles : Tout patient présentant un syndrome néphrotique tel qu’il est défini
dans les recommandations n°3 et 7 du chapitre diagnostic positif.
Ces recommandations développées méthodiquement, discutées et validées par
un groupe de travail pluridisciplinaire, permettent de définir une stratégie
médicale optimale en fonction de l’état actuel des connaissances et précisent ce qui
est utile,inutile, ou éventuellement dangereux dans une situation clinique donnée.
Ces recommandations ne peuvent cependant pas envisager tous les cas
spécifiques. Elles ne revendiquent pas l’exhaustivité des conduites de prise en
charge possibles ni ne se substituent à la responsabilité individuelle du médecin visà-vis de son patient. Ces recommandations reflètent cependant la structure
essentielle de prise en charge d’un patient présentant un syndrome néphrotique et
seront mises à jour en fonction de la validation de données nouvelles.
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1.2. Contexte
Le syndrome néphrotique idiopathique est relativement fréquent que ce soit en
pratique libérale ou en milieu hospitalier. Sa prévalence est de 15 à 16 pour 100.000
(33, 34, 35, 36). Son incidence est de 2 à 7 pour 100.000 (32, 36)
La corticothérapie constitue la base du traitement du SN idiopathique ;elle est très
souvent efficace, mais au long cours, se pose le problème de corticodépendance
avec le risque de toxicité ou de corticorésistance avec la nécessité d’adjonction
d’immunosuppresseurs qui ne sont pas non plus dénués d’effets secondaires.
La problématique consiste à prévenir ou ralentir l’évolution vers l’insuffisance rénale
chronique sans dépasser un seuil acceptable d’effets thérapeutiques secondaires.
L’absence de traitement ou l’échec thérapeutique font courir aux patients le risque de
nombreuses complications et surtout l’insuffisance rénale chronique dont le
traitement par dialyse ou transplantation constitue un lourd fardeau pour la
communauté.
Très souvent, le patient atteint de SN est vu initialement par un praticien non
spécialiste en néphrologie. Il est de la plus haute importance que tout clinicien sache
faire le diagnostic du SN, demander le bilan initial, en interpréter les résultats et
instituer le traitement symptomatique adéquat avant de référer éventuellement le
patient au confrère spécialiste.
L’ensemble de ces données justifie largement l’élaboration de ces recommandations.
1.3. Processus/méthodologie
1.3.1. Cadre réglementaire
La convention de partenariat signée, le 08 Janvier 2007, entre le Ministère de la
Santé, l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie et la Société Marocaine des
Sciences Médicales, et intégrée par le Conseil National de l’Ordre des Médecins en
tant que partie signataire le 30 Mai 2007, confie à la SMSM et à son conseil
d’administration (représentant l’ensemble des sociétés savantes à caractère
nationale) la mission d’encadrer et de coordonner les travaux des groupes de
travail chargés d’élaborer
les recommandations de bonnes pratiques médicales. Ces dernières, une fois
validées, seront retenues comme référentiels de prise en charge de maladies dans le
cadre de l’Assurance Maladie Obligatoire.
C’est dans ce cadre que le groupe de travail " ALD n° 34 :syndrome néphrotique " a
été mis en place par le conseil d’administration de la Société Marocaine des
Sciences Médicales et que la présidence de ce groupe a été confiée à la Société
Marocaine de Néphrologie.
Cette convention stipule également que les recommandations de bonnes pratiques
médicales doivent obéir aux termes de références et au canevas standard prévus par la
dite convention. Ces recommandations doivent être régulièrement actualisées, en
fonction des données nouvelles de la science.
7
1.3.2. Méthodologie générale
Des sociétés savantes ont été consultées (Société Marocaine de Néphrologie,
Société Marocaine de médecine interne, Société Marocaine d’endocrinologie ,
Société Marocaine de Pédiatrie ,Société Marocaine d’anatomie pathologique,Société
Marocaine des Sciences Médicales) pour proposer des représentants susceptibles
de participer au groupe de travail et au groupe de lecture.
Les recommandations ont été rédigées par le groupe de travail, au terme d’une
analyse de la littérature scientifique et d’une synthèse de l’avis des professionnels
consultés.
1.3.3. Groupe de travail
Le groupe de travail a regroupé des experts de compétence (néphrologie, médecine
interne, anatomie pathologique, ), de mode d’exercice (hospitalo-universitaire ou
hospitalier ou libéral) et d’origine géographique divers. Le groupe de travail
comprenait un président qui a dirigé le groupe et collecté les avis de l’ensemble des
membres, et un rapporteur qui a synthétisé la littérature scientifique pour rédiger
l’argumentaire et les recommandations, discutées et élaborées avec le groupe de
travail. Un échange permanent par courrier électronique entre les membres du
groupe de travail ainsi que des réunions de travail ont permis l’élaboration par étapes
des recommandations.
1.3.4. Recherche bibliographique
Une recherche bibliographique automatisée a été effectuée par interrogation
systématique des banques de données MEDLINE et COCHRANE LIBRARY. Elle a
identifié préférentiellement les recommandations thérapeutiques, les conférences de
consensus, les essais cliniques, les méta analyses, les analyses de décisions et les
revues de synthèse, publiées en langue française ou anglaise. La bibliographie
obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche manuelle. De plus,
les références bibliographiques citées dans les articles identifiés dans les bases de
données ont fait l’objet d’une analyse. Enfin, les membres du groupe de travail et du
groupe de lecture ont pu transmettre d’autres articles. Les documents non indexés
dans les catalogues officiels d’édition ou dans les circuits conventionnels de diffusion
de l’information ont été systématiquement recherchés (par contacts directs auprès de
sociétés savantes et des services universitaires, par Internet ou par tout autre
moyen).Au total,67 références ont été sélectionnées ,analysées et exploitées pour
l’élaboration des textes de la présente recommandation. Les recommandations
concernant ce thème ont été établies par le groupe de travail selon la méthodologie
de la médecine fondée sur les preuves proposées par l’ANAES (ANAES: les
recommandations pour la pratique clinique – base méthodologique pour leur
réalisation en France – 1999 ; Guide d’analyse de la littérature et gradations des
recommandations – 2000). Les grades A, B, et C sont attribués aux
recommandations selon le niveau de preuve scientifique attribué aux études sur
lesquelles elles reposent (voir tableau ci-dessous). Lorsque les données de la
littérature sont insuffisantes ou incomplètes, les recommandations ont été établies à
partir d’un accord professionnel fort pour prendre en compte l’état des pratiques et
les opinions d’experts..
8
Tableau I. Grade des recommandations
Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature
(études thérapeutiques)
Niveau 1
Essais comparatifs randomisés de forte
puissance Analyse de décision basée sur des
études bien menées
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible
puissance
Études comparatives non randomisées bien
menées
Études de cohorte
Niveau 3
Études cas témoins
Niveau 4
Études comparatives comportant des biais
importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grade des
recommandations
A
Preuve scientifique
établie
B
Présomption
scientifique
C
Faible niveau de
preuve
1.3.5. Groupe de lecture
Un groupe de lecture, composé selon les mêmes critères que le groupe de travail, a
été consulté par courrier et a donné un avis sur le fond et la forme des
recommandations, en particulier sur leur lisibilité et leur applicabilité. Les
commentaires du groupe de lecture ont été analysés par le groupe de travail et pris
en compte chaque fois que possible dans la rédaction des recommandations.
1.3.6. Validation
Les recommandations ont été discutées par le Comité de Suivi de la Société
Marocaine de Néphrologie en vue de vérifier le respect de la méthodologie
d’élaboration, des termes de références et du canevas standard. Les commentaires
du comité de suivi ont été pris en compte dans la rédaction des recommandations.
Le texte a ensuite été soumis à l’approbation du Comité de Coordination de la
Société Marocaine des Sciences Médicales chargé de la validation des
Recommandations des Bonnes Pratiques Médicales. Le respect de la méthodologie
d’élaboration, des termes de références et du canevas standard ont été vérifiés. Les
commentaires du comité de coordination ont été analysés par le groupe de travail et
pris en compte dans la rédaction des recommandations.
les points de vue et intérêts des bailleurs de fonds n’ont pas influencé les RBP
finales. Le groupe de travail, prévoit d’actualiser régulièrement ces recommandations
en coordination avec le comité de suivi,en fonction des données nouvelles de la
littérature.
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2. Présentation de la maladie
2.1.
Définition de la maladie
Recommandation n°1
La définition est purement biologique. Le syndrome néphrotique est défini par :
- une protéinurie supérieure à 3 g par 24h chez l’adulte ou supérieure à 50 mg
par kg et par jour ou rapport protéinurie/créatinurie supérieur à 3 en g/g ou
supérieur à 0.33 en g/mmol chez l’enfant ; associée à
- une protidémie inférieure à 60 g/litre et à
- une albuminémie inférieure à 30 g/litre. Accord professionnel
Recommandation n°2
Le syndrome néphrotique est qualifié de pur s’il n’est accompagné
- ni d’hématurie ;
- ni d’hypertension artérielle ;
- ni d’insuffisance rénale organique ;
Le syndrome néphrotique est dit impur s’il est associé à un ou plusieurs de ces
signes. Accord professionnel
2.2.
Situation épidémiologique
2.2.1. Prévalence
Les données épidémiologiques des SN idiopathiques sont moins bien documentées
chez l’adulte que chez l’enfant probablement en raison de leur extrême fréquence
chez ce dernier (80% contre 15 à 20% chez l’adulte).
La prévalence du syndrome néphrotique corticosensible chez l’enfant aux USA est
de 16 pour 100.000 habitants(34) [Grade C ]
En France la prévalence du SN idiopathique est de 15 à 16 pour 100.000 habitants
(33) (34) (35) [Grade C]
Au Maroc les statistiques nationales ne sont pas disponibles mais la pratique
médicale montre une relative fréquence du SN idiopathique
2.2.2. Incidence
Considérée comme stable sur les 30 dernières années, selon la littérature, elle est
de 2 à 7 cas pour 100.000 enfants (32) (36) [Grade C ] .
L’incidence du SN corticosensible est de 2 à 3 cas pour 100.000 chez l’enfant, et de
seulement 3 cas pour 1000.000 chez l’adulte (36) [Grade C].
La littérature rapporte également une plus grande incidence autour du bassin
méditerranéen et chez les sujets de race noire (on évoque des facteurs
environnementaux et génétiques) (33) [Grade C ].
10
2.2.3. Sexe ratio
Chez l’enfant, le garçon est plus atteint que la fille avec un sexe ratio qui varie selon
la littérature de 1,3 à 1,8. Il en est de même chez l’adulte où l’homme est plus atteint
que la femme (33) [Grade C].
2.2.4. Age de début
La moyenne d’âge du début est de 4 ans et 10 mois (33) [Grade C].
2.2.5. Relation atopie-syndrome néphrotique
La fréquence de l’allergie est plus élevée dans la population de patients atteints de
SN que dans la population générale. Dans une étude réalisée en France sur les
aspects épidémiologiques de la néphrose, 32,7%
des enfants ayant un SN
idiopathique avaient également un asthme ou un eczéma(33) [Grade C].
Recommandation n°2 bis
La responsabilité de l’allergène doit être recherchée par l’anamnèse et au
besoin par des examens spécialisés : dosage des IgE spécifiques et test de
dégranulation des basophiles en présence de l’allergène [ Accord professionnel].
2.2.6. Données épidémiologiques sur la cortico-sensibilité
Les données de la littérature montrent des taux de corticorésistance entre 2% et 16%
chez l’enfant. La différence est peut être liée à un problème de définition car les
corticoïdes ne sont pas utilisés de la même façon dans tous les pays (33).
La corticosensibilité est identique chez l’enfant et l’adulte: 90% avec moins de
corticodépendance et moins de rechutes chez l’adulte (3) (32). [Grade C]
2.3.
Physipathologie
Le SN est caractérisé par le passage dans l’urine de protéines de poids moléculaire
supérieur à 70 KDa en quantité importante. Deux mécanismes peuvent expliquer ce
passage :
-
-
Une altération biochimique du filtre glomérulaire avec une perte de charges
anioniques de la membrane basale sans anomalies morphologiques en
microscopie optique. La protéinurie est alors sélective (constituée
principalement d’albumine). Ce mécanisme est impliqué dans le SN à lésions
glomérulaires minimes.
Des altérations morphologiques du filtre glomérulaire le plus souvent visibles
en microscopie optique entraînant le passage de protéines de poids
moléculaire supérieur à 150 KDa. La protéinurie est alors non sélective. Ce
mécanisme est impliqué dans les autres types de SN.
Un facteur plasmatique produit par les lymphocytes pourrait être à l’origine des
altérations fonctionnelles ou morphologiques du podocyte.
11
Une cause génétique est également évoquée et consiste en une mutation touchant
l’une des molécules du pore (slit diaphragm) situé entre les podocytes : nephrine,
podocine,alpha-actine4(37). Une cause génétique est fortement suspectée en cas de
corticorésistance.
La fuite massive de protéines dans les urines aura comme conséquences :
-
Une diminution de la pression oncotique responsable en partie des
oedèmes, d’hypovolémie et d’hyperaldostéronisme secondaire.
Un emballement de la synthèse hépatique des protéines et des
lipoprotéines (LDL, VLDL) responsables d’une hyperlipémie.
La perte urinaire de protéines de la coagulation et la stimulation de la
synthèse protéique hépatique entraînant un état d’hypercoagulabilité et un
risque thromboembolique élevé dont la physiopathologie fait intervenir de
nombreux facteurs :
1. des facteurs plasmatiques pro thrombotiques (fibrinogène,
antithrombine, taux de plaquettes)
2. d’autres facteurs biologiques (paramètres du système fibrinolytique,
hypo albuminémie, hyperlipidémie, viscosité sanguine, état d’activation
de la cellule endothéliale).
3. Des facteurs de risque non biologiques (cathéters, diurétiques,
corticoïdes, immobilisation).
-
2.4.
Et dans les formes prolongées, des complications de la fuite protéique et
des substances liées aux protéines : dénutrition, sensibilité aux infections,
anémie etc...
Diagnostic positif
Recommandation n°3
Le diagnostic positif est retenu devant:
1- L’existence d’un syndrome néphrotique biologique
2- Une enquête étiologique négative
3- La présence à l’histologie d’une LGM, d’une HSF ou d’une PMD
Accord professionnel
2.4.1. L’existence d’un syndrome néphrotique biologique
Recommandation n°4
Les examens biologiques à visée diagnostic sont les suivants:
1- Pour définir le SN : Protidémie – Albuminémie - protéinurie de 24 h
2- Distinction SN pur et SN impur : Hématurie (hématies, leucocytes/minute) –
Urée sanguine- Créatinémie – Débit de filtration glomérulaire.
12
Recommandation n°5
Les examens biologiques à la recherche de complications sont les suivants:
bilan infectieux (Vitesse de sidémentation; C Réactive Protéine;
Numération formule sanguine; Hémocultures …)
Cholestérolémie, triglycérides sériques
Electrophorèse des protéines plasmatiques.
Ionogramme sanguin et urinaire.
Facteurs de la coagulation (I, II, VII, VIII, X, IX, XII, AT III, C, S)
2.4.2. Une enquête étiologique négative
Recommandation n°6
Dans Le but de conforter le diagnostic du SN idiopathique, une enquête
étiologique est nécessaire à la recherche de :facteurs déclenchants ;
antécédents rénaux ; signes extra rénaux ; foyers infectieux ou inflammatoires.
Devant tout syndrome néphrotique, il faut rechercher :
- un
facteur
déclenchant :
(infection
récente,
vaccination,
prise
médicamenteuse, en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les
sels d’or et la D-pénicillamine, maladie d’Hodgkin, piqûre d’insecte etc…)
- des antécédents de signes rénaux : protéinurie, hématurie etc...
- le caractère pur ou impur du syndrome néphrotique.
- des signes extra rénaux : arthralgies, fièvre, purpura, lésions cutanées,
polysérite, diabète, tumeur etc…
- un foyer infectieux ou inflammatoire chronique.
En fonction des données de l’enquête étiologique préliminaire
les examens
biologiques complémentaires de débrouillage seront demandés [Accord
professionnel] :
- Un bilan immunologique : étude du complément sérique et de ses
composants, les anticorps anti-nucléaires, les anticorps anti DNA, etc…
- L’immunofixation des protides sanguins et urinaires à la recherche d’une
protéine monoclonale.
- Un bilan infectieux : CRP, sérologie des hépatites B et C, sérologie de la
syphilis, sérologie du VIH, etc…
- D’autres examens peuvent être demandés en fonction du contexte
13
2.4.3. La confirmation histologique
Recommandation n°7
Devant tout SN la biopsie rénale est indiquée:
 Chez l’adulte, systématiquement, sauf en cas d’amylose avec possibilité
d’autres sites biopsiables ou en cas de diabète avec rétinopathie
 Chez l’enfant, en cas de:
SN impur,
SN corticorésistant
présence de signes extra rénaux
Age< 1an ou > 11 ans
Avant démarrage de la ciclosporine A.
Recommandation n°8
Les contre-indications de la biopsie rénale sont :
 L’hypertension artérielle non équilibrée
 Le rein unique
 Présence de trouble de l’hémostase
 Présence d’une tumeur rénale
 Le rein poly kystique
 L’infection urinaire haute
Recommandation n°9 :
Un bilan pré biopsie rénale doit être pratiqué :
 L’échographie rénale
 Le bilan d’hémostase
 Le temps de saignement en cas d’insuffisance rénale
14
3 types histologiques sont possibles :
-
lésions glomérulaires minimes LGM, le plus souvent (plus de 3/4 des
cas) avec
 En microscope optique, des glomérules pratiquement normaux,
 En immunofluorescence, l’absence de dépôts ou faibles dépôts d’lgM.
 En microscope électronique, la fusion des pieds des podocytes,
-
lésions de hyalinose segmentaire et focale HSF : avec

En microscope optique, des dépôts d’aspect hyalin sous
l’endothélium des parois capillaires, dans certaines anses
seulement et dans certains glomérules seulement.
 En immunofluorescence, des dépôts d’IgM et de complément
 En microscope électronique, l’effacement des pieds des podocytes,
-
Plus rarement, prolifération mésangiale diffuse PMD : ne s’accompagnant
ni d’altérations des parois capillaires ni de dépôts extramembraneux mais
comme dans la LGM il existe une fusion des pieds des podocytes.
Noter que la présence de fibrose interstitielle au début (surtout dans la HSF) est un
facteur predictif de corticorésistance.
2.5.
Diagnostic différentiel
Recommandation n°10
Le SN idiopathique doit être distingué:
 des autres causes de syndromes oedémateux :
autres causes des œdèmes généralisés: l’insuffisance cardiaque, les
cirrhoses et les péricardites constrictives qui peuvent également
s’accompagner d’une protéinurie.
autres causes d’hypo protidémie : dénutrition, malabsorption.
 Des autres syndromes néphrotique : une enquête étiologique est nécessaire
pour permettre d’éliminer les autres syndromes néphrotiques
Au terme de l’enquête étiologique (voir paragraphe 2.4.2), on distinguera les
syndromes néphrotiques primitifs et les syndromes néphrotiques secondaires :
un SN est dit secondaire si la néphropathie glomérulaire est secondaire à une
étiologie précise : maladie générale, maladie de système, pathologie
infectieuse, tumorale ou toxique etc….
un SN est dit primitif si l’enquête étiologique se révèle négative. Le SN est
15
alors classé selon le type histologique. Dans ce cadre, s’intègre le syndrome
néphrotique idiopathique représenté par les 3 lésions histologiques citées plus
haut.
Ainsi, les causes du syndrome néphrotique se répartissent comme suit
- Chez l’adulte:
Glomérulonéphrites primitives : 70% (glomérulonéphrite
extramembraneuse:35%, Lésions glomérulaires minimes 15%, Hyalinose
segmentaire et focale : 10%, glomérulonéphrite membrano-proliférative :
5%, néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA et autres : 5%)
Glomérulonéphrites secondaires : 30% (lupus : 10%, diabète 10%,
amylose 10%)
- Chez l’enfant : Lésions glomérulaires minimes : 80%, Hyalinose segmentaire et
focale : 10%, autres 10% (purpura rhumatoïde, lupus, syndrome d’Alport,
glomérulonéphrite
extra membraneuse,
glomérulonéphrite
membranoproliférative)
Il existe d’autres formes de syndromes néphrotiques dits infantiles et qui sortent du
cadre de ce document; ces formes sont rares et la biopsie rénale y est
nécessaire.
Il s’agit le plus souvent du SN finlandais et de la sclérose mésangiale diffuse :
 Le syndrome néphrotique congénital de type finlandais
C’est une maladie familiale récessive autosomique, surtout fréquente en Finlande
mais non exceptionnelle ailleurs. Elle comporte des lésions presque spécifiques de
dilatation micro kystique des tubules rénaux. Elle existe dès la vie fœtale et
s’exprime, dès ce moment, par une hypotrophie fœtale, une hypertrophie du placenta
et une augmentation de l’alpha- foeto-protéine du liquide amniotique.
L’évolution est très grave et insensible à tous les traitements. L’insuffisance rénale
survient avant 3 ans, accompagnée de troubles digestifs importants et de
complications nutritionnelles et infectieuses. C'est une indication de
transplantation rénale.
 La sclérose mésangiale diffuse
Dans ce cas, le caractère familial est possible mais non constant. A l’histologie, Il
existe des lésions de rétraction fibreuse du floculus sans prolifération cellulaire. Il
débute dès la naissance ou au cours des premiers mois, avec une note hématurique
fréquente. L’évolution est grave vers l’insuffisance rénale terminale avant 3 ans,
insensible à tous les traitements.
16
2.6.
Complications
Le syndrome néphrotique, quelle que soit son étiologie, expose à de très
nombreuses complications, parfois dramatiques :
2.6.1. L’état d’anasarque
Les oedèmes peuvent être très importants (anasarque) et entraîner des troubles
cardio-respiratoires ou des crises douloureuses abdominales. Ils sont liés à une
rétention primitive du sodium et à la baisse de la pression oncotique plasmatique
entraînant la fuite hydrosodée vers le milieu interstitiel.
2.6.2. L’hyperlipidémie
Le plus souvent de type mixte, l’hypercholestérolémie peut être très importante et
dépasser 10 mmol/l. Elle est directement corrélée à la clairance de l’albumine. Les
taux des lipoprotéines LDL, VLDL et IDL s’élèvent, alors que ceux des lipoprotéines
HDL restent normaux ou augmentent légèrement (61) (62) . L’hyperlipidémie sévère
du SN majore le risque cardiovasculaire et peut aggraver la progression des lésions
rénales(61) (62) .
2.6.3. Les complications thromboemboliques
L’élévation du risque thromboembolique dans le cadre du syndrome néphrotique est
une complication bien connue (67), elle met en jeu le pronostic vital. Les facteurs
favorisant ces complications sont l’hypovolémie, l’immobilisation et les anomalies de
L’hémostase fréquentes au cours du SN.
L’incidence des complications
thromboemboliques est plus faible chez l’enfant (1.9 à 4.4%) que chez l’adulte (44%)
(52) (53). Mais cette incidence est probablement sous estimée (54). Par ailleurs,
cette incidence est plus élevée dans les syndromes néphrotiques corticorésistants
(3,9%) que dans les syndromes néphrotiques corticosensibles où elle n’est que de
1,5% (53).Les thromboses touchent les enfants à tout âge. Une revue de la littérature
trouve un âge médian de 10 ans avec des âges allant de 1 an et 2 mois à 13 ans (53)
.Les thromboses veineuses représentent 75% à 80% des événements
thromboemboliques alors que les thromboses artérielles n’en représentent que 20 à
25% (53). Les 2 localisations veineuses les plus fréquentes sont les veines rénales
et les veines profondes des membres.
Chez l’adulte, les accidents thromboemboliques sont particulièrement fréquents au
cours des syndromes néphrotiques compliquant 10 à 40% d’entre eux selon les
séries (55) (57).L’incidence des thromboses des veines rénales est élevée en
particulier en cas de SN intense (albuminémie <20 g/l voire 25 g/l) (55) (56) (58).Le
risque d’embolie pulmonaire est alors particulièrement élevé. Les formes
asymptomatiques des thromboses diagnostiquées par les examens radiologiques
sont plus fréquentes que les formes révélées par des signes cliniques : douleurs
lombaires, hématurie macroscopique, aggravation brutale de la protéinurie ou
détérioration rapide de la fonction rénale (57). Les thromboses des veines
périphériques sont également fréquentes. Leur incidence est estimée à environ 12%.
Des thromboses artérielles et veineuses de siège inhabituel (veines sous-clavières,
splénoportale, axillaire, sinus cérébraux) ont été également décrites (55).
17
2.6.4. Les infections
L’augmentation de la susceptibilité aux infections dans le syndrome néphrotique est
en rapport avec la diminution de la concentration d’IgG et des facteurs alternes du
complément (59). Le risque d’infection par les bactéries encapsulées est
particulièrement élevé (pneumocoque, hémophilus, klebsielle). La péritonite à
pneumocoque était autrefois une cause importante de mortalité.
2.6.5. Autres complications
Les taux plasmatiques d’un certain nombre de protéines de liaison sont abaissés au
cours du syndrome néphrotique en raison de leur élimination urinaire (60). De ce fait,
les concentrations plasmatiques de nombreux ions, hormones, vitamines sont
diminuées :
 La fuite de cholecalciférol binding protein peut entraîner un déficit en vitamine D,
avec hyperparathyroïdie secondaire.
 La diminution de la thyroxine binding globulin peut être responsable d’un
abaissement du taux de la thyroxine responsable d’une hypothyroïdie.
 La perte de la transferrine peut conduire à une anémie microcytaire hypochrome
résistante au fer.
 Déficits en cuivre et en zinc.
 La baisse de l’albumine sérique est responsable de l’augmentation de la fraction
libre des médicaments, notamment des anti vitamines K, des AINS…Le risque de
surdosage et d’effet toxique est augmenté. La malnutrition protidique est
fréquemment observée au cours des syndromes néphrotiques chroniques.
2.7.
-
Evolution de la maladie
Elle dépend de la réponse à la corticothérapie. En dehors de la rémission
spontanée (moins de 10% des cas), éventualité qui ne doit pas dispenser du
démarrage de la corticothérapie [Accord professionnel],l’évolution est caractérisée
soit par une corticosensibilité soit par une corticorésistance.
2.7.1 Une corticosensibilité :
2.7.1.1-avec rémission complète : réduction de la protéinurie <0,3g/j
ou < 4 mg/h/m2 ou traces à la bandelette urinaire
pendant 3 jours
consécutifs. [Accord professionnel]
2.7.1.2-avec corticosensibilité partielle définie par une protéinurie < 1
g/l (ou protéinurie/creatininurie entre 1 et 3 en g/g ) et une albuminémie > 25
g/l. [ Accord professionnel ]
-
2.7.1.3-avec une ou plusieurs rechutes : Une rechute : elle est
définie par une protéinurie s’accompagnant d’un syndrome néphrotique
clinique (oedèmes, prise de poids…) et/ou biologique ou par la réapparition
d’une protéinurie isolée ( protéinurie >ou = 4 mg /h /m2 ou
protéinurie/créatininurie >1 en g/g ou> 0,11 en g/mmol) plus de 3 semaines.
[Accord professionnel].
Une protéinurie peut réapparaître notamment au décours d’épisodes infectieux
banaux. Si la protéinurie ne s’accompagne pas de prise de poids ni de
18
syndrome néphrotique biologique, on peut proposer d’attendre une rémission
spontanée qui peut survenir en 2-3 semaines avec une surveillance de la
protéinurie et de l’albuminémie une fois par semaine et un traitement actif de
tout foyer infectieux. . [Accord professionnel]
Il faut distinguer 2 types de rechutes :
 Celles survenant lors de la décroissance de la corticothérapie ou moins
de 3 mois après la fin de celle-ci
 Celles survenant plus de 3 mois après l’arrêt du traitement
On parle de rechutes fréquentes en cas de rechute à une fréquence> ou= à
2 fois en 6 mois ou de 6 fois en 18 mois. . [Accord professionnel]
2.7.1.4-avec corticodépendance : SN initialement corticosensible mais
rechute lors de la réduction des corticoïdes ou dans les 3 mois suivant l’arrêt
du traitement. On parle de cortico-dépendance à seuil élevé si la dose pour
maintenir la rémission est : > 0,50 - 0,70mg / kg / 2j
chez l’enfant ou >40 60mg/ 2j chez l’adulte. [Accord professionnel]
19
2.7.2 Une corticorésistance:
Absence de rémission dans les 4 semaines après le début du traitement corticoïde
oral suivi de trois bolus de methylprednisolone de 1g/1.73 m2/ à 48 heures
d’intervalle. [Accord professionnel] Pour certains auteurs on ne parle de corticoresistance qu’après un délai de 12 voire 16 semaine de corticothérapie (1) (48).
Globalement on a l’évolution suivante : [Grade C]
 Corticosensibilité : 85% des cas (poussée unique ou rare : 1/5 ; récidives
multiples:4/5)
 Corticorésistance : 15% des cas dont 50% évoluent vers l’insuffisance rénale
chronique.
Le SN corticosensible a un bon pronostic à long terme même si un grand
pourcentage de patients fera des rechutes qui peuvent nécessiter le recours aux
immuno-suppresseurs. Le risque d’évolution vers l’insuffisance rénale chronique
terminale est très faible [Grade C].
La corticorésistance permet de prédire l’évolution vers l’IRT [Grade C] ; délai
inversement proportionnel au taux de la protéinurie(8) (37) (48).L’évolution vers L’IRT
concèrne 21 à 50% des cas .Une certaine corrélation existe entre les données de la
biopsie rénale initiale et l’évolution vers l’IRT [Grade C] :38% en cas de LGM ;48%
en cas d’HSF ;66% en cas de PMD (4) .
De plus dans L’HSF, le taux de réponse diffère selon le phénotype histologique (40)
[Grade C].
Les facteurs prédictifs de la corticorésistance semblent être
professionnel] :
- Une durée de traitement < à 16 semaines.
- La présence d’insuffisance rénale.
- La présence de fibrose interstitielle au début. (17) (24) (28) (48).
[Accord
3. Recommandations thérapeutiques pour le syndrome
néphrotique idiopathique
3.1.
Traitement symptomatique
Il doit être initié à la phase aigue de la prise en charge et maintenu jusqu’à l’obtention
de la rémission du syndrome néphrotique.
En cas d’échec partiel ou total du traitement spécifique du syndrome néphrotique, les
mesures symptomatiques s’avèrent indispensables pour prévenir les complications
en rapport avec la protéinurie afin de ralentir la dégradation de la fonction rénale,
d’améliorer la qualité de vie des patients, et d’éviter les manifestations
thromboemboliques pouvant mettre en jeu le pronostic vital des patients.
20
3.1.1. Le régime
Le régime préconisé doit être:
désodé strict lors des poussées et pendant la corticothérapie à fortes doses
(> 30mg/m2/j) puis restreint en sodium par la suite.
Normoprotidique.
pauvre en sucre d’absorption rapide pendant la corticothérapie à fortes doses.
les apports en eau sont à adapter en fonction de l’état clinique (oedèmes,
prise de poids) de la natrémie et de la diurèse.
l’apport de potassium n’est pas nécessaire le plus souvent.
3.1.2. Les diurétiques
Les diurétiques doivent être utilisés avec prudence en cas d’oedèmes
importants:
Spironolactone (en l’absence d’insuffisance rénale), Enfant : 1 à 4 mg /kg/j. Adulte : 50
à 150 mg /j en première intention d’autant plus que la natriurèse est effondrée
Ou
Furosémide Enfant : 1 à 2 mg / kg / j. Adulte : 20 à 160 mg / j (+ Amiloride 0,5
à 0,7 mg/kg/j pour certains) toujours après correction de l’hypo volémie
éventuellement par perfusion d’albumine et avec une surveillance de la kaliémie.
La perfusion d’albumine n’a pas d’indication dans le traitement de la néphrose.
Elle n’est réalisée qu’à titre exceptionnel en urgence, en cas de collapsus,
d’hypo volémie ou douleurs abdominales par crise néphrotique, en l’absence de
signes de péritonite, sous forme d’albumine à 20% (1g/kg) en perfusion lente
avec un contrôle de la pression artérielle.
21
3.1.3. Traitement anticoagulant
Recommandation n°14 : Traitement préventif des thromboses
Pour tous les patients :
 Mobiliser les patients, pas de repos au lit
 Corriger l’hypo volémie et l’hémoconcentration : indication éventuelle des
perfusions d’albumine à discuter
 Proscrire : les ponctions d’artères et de veines profondes (pour les bilans ou
perfusions), les cathéters centraux et d’une façon générale, toute perfusion
intraveineuse inutile.
Dans les formes modérées : qui sont celles généralement observées, une
prévention par acide acétylsalicylique à dose antiagrégante est suffisante
Dans les formes sévères : qui sont définies par : albuminémie < 20 g/l,
Fibrinogène sérique > 6 g/l, Antithrombine III < 70 %, D-dimères > 1000 mg/ml,
un traitement lourd anticoagulant (antivitamine K ou héparine de bas poids
moléculaire) + anti-agrégants plaquettaires en cas de thrombocytose > 500 000
plaquettes/ml, est recommandé.
Durée du traitement : jusqu’à disparition des facteurs de risque.
Recommandation n°15 : Traitement curatif des thromboses
En cas de thrombose sans gravité immédiate (superficielle et/ou non
extensive):
 héparine IV continue (alternative : HBPM en 2 injections/j sous cutanée)
 Puis relai rapide par antivitamine K et en visant un INR entre 3 et 4
En cas de thrombose à haut risque (tronc veineux profond, thrombose
extensive)
 Héparine puis anti vitamine K.
 discuter en service spécialisé l’activateur tissulaire de plasminogène associé
ou non à l’ATIII.
Il n’existe pas de consensus ni d’évidence scientifique sur la thérapeutique
préventive des complications thromboemboliques du syndrome néphrotique.
Pour certains auteurs, seules les formes majeures du syndrome néphrotique
corticosensible (formes avec anasarque ou existence de facteurs thombogènes
autres que le syndrome néphrotique) nécessitent un traitement lourd anticoagulant
(AVK ou héparine de bas poids moléculaire)+ anti-agrégants plaquettaires en
cas de thrombocytose > 500 000 plaquettes/ml. Dans les formes modérées de
22
syndrome néphrotique qui sont celles généralement observées (50), une prévention
par acide acétyl salicylique à dose antiagrégante est suffisante.
Pour d’autres auteurs :
Les malades à haut risque sont définis par :
 Albumine < 20 g/l
 Fibrinogène > 6 g/l
 Antithrombine III < 70 %
 D-dimères > 1000 mg/ml
Ces signes sont souvent retrouvés associés chez un même patient. Donc la
présence des 2 premiers peut justifier un traitement par AVK ou par HBPM.
Précaution : Dans le syndrome néphrotique, la diminution rapide des taux élevés de
protéine C et S par la warfarine, survenant avant restauration de l’ATIII peut
provoquer une exacerbation transitoire des risques hémorragiques à l’initiation du
traitement. Donc, la mise en route progressive du traitement est recommandée. Le
traitement est à discuter tant que l’enfant est néphrotique ou lorsque le risque de
rechute est important
Précaution: Lors de la négativation de la protéinurie, la perte d’AT III va cesser,
donc il est recommandé d’arrêter le traitement dès la négativation de la protéinurie
pour éviter un risque hémorragique.
Les héparines de bas poids moléculaire peuvent constituer une alternative aux
AVK dans des circonstances bien définies. La surveillance de la numération
plaquettaire est recommandée étant donné les risques de survenue d’une
thrombopénie. (50)
3.1.4. Vitamine D - Calcium
Chez l’enfant :
 supplémentation en vitamine D (dose normale /jour : 400 à 800 U/j) jusqu’à
l’arrêt de la corticothérapie
 supplémentation calcique en fonction des apports alimentaires en visant des
apports normaux pour l’âge
Chez l’adulte : cette prescription peut être nécessaire en fonction des données
cliniques et ou biologiques
3.1.5. Statines
L’utilisation des statines permet de prévenir les complications cardiovasculaires
[Grade A] et de retarder la progression de la maladie vers l’IRC [Grade B ] .
23
3.1.6. Prévention et traitement des infections
Recommandation n°18 : Infections
Infections bactériennes
Pas d’antibiothérapie systématique mais un traitement de tout foyer bactérien et
une surveillance attentive pour dépister les complications infectieuses du
syndrome néphrotique.
En cas de fièvre, un examen clinique soigneux doit rechercher des signes
évoquant une complication infectieuse : ORL, péritonite, infection à
pneumocoque, ostéomyelite, méningite...
Infections non bactériennes
 Varicelle : prévenir les parents des risques du contage varicelleux. Traitement
préventif en cas de contage : acyclovir per os 30mg/kg/j pendant 5 jours)
 Herpès virus en cas de poussée sous traitement corticoïde ou
immunosuppresseur : acyclovir per os.
 Anguillulose à rechercher chez les patients exposés.
Recommandationn°19 : Vaccinations
 les vaccins tués peuvent être faits à distance d’une poussée ou pour les
enfants qui restent longtemps sous corticoïdes lorsque la dose de prednisone
est faible (< 1 mg/kg un jour sur deux)
 Les vaccins vivants (BCG, ROR, fièvre jaune) sont contre-indiqués tant que
l’enfant reçoit des corticoïdes ou des immunosuppresseurs.
 Les associations de vaccins doivent être évitées car elles sont susceptibles
de provoquer une rechute..
Le rôle de la vaccination comme promoteur de rechute est discuté. Il semble
cependant raisonnable de ne pas vacciner pendant une poussée ou juste après,
pendant un traitement à forte dose de corticoïdes et sous immunosuppresseurs.
Cependant la vaccination antitétanique doit être faite chaque fois que nécessaire.
Lorsqu’une vaccination est jugée nécessaire, les vaccins tués peuvent être faits à
distance d’une poussée ou pour les enfants qui restent longtemps sous corticoïdes
lorsque la dose de prednisone est faible (< 1 mg/kg un jour sur deux) et le vaccin
antigrippal peut être proposé.
En revanche les vaccins vivants (BCG, ROR, fièvre jaune) sont contre-indiqués
tant que l’enfant reçoit des corticoïdes et à fortiori des immunosuppresseurs .Pour
les vaccinations non immédiatement nécessaires, on propose actuellement de
vacciner
à distance d’une poussée, si possible 1 an après l’arrêt du traitement.
Il est préférable d’éviter les associations de vaccins tel le tetracoq, car elles stimulent
le système immunitaire d’une façon importante et sont susceptibles de provoquer
une rechute (33)(50).
24
3.1.7. Hormone de croissance
Les enfants qui répondent aux critères d’inclusion suivants, doivent être traités
par hormone de croissance:
 Taille inférieure à – 2 DS ou perte d’1 DS durant les 2 années précédent
l’inclusion
 Dose de prednisone d’au moins 0,2 mg/kg/jour (0,4 mg/kg 1 jour sur 2)
 Enfants impubères ou puberté débutante
 âge osseux inférieur à 13 ans chez les filles
 inférieur à 14 ans chez les garçons
Dose thérapeutique :
 0,46 mg/kg/semaine
 1 injection sous-cutanée tous les jours
 pendant 3 ans, puis jusqu’à taille finale
3.1.8. Traitement anti-protéinurique
Le traitement à visée antiproteinurique (objectif essentiel du traitement
symptomatique) par IEC/ARAII est indiqué en cas d’échec des immuno
suppresseurs ou en cas de rémission partielle du SN.
Les IEC et les ARAII ont un rôle adjuvant non négligeable avec un effet anti
protéinurique prouvé (63)(64). Tout comme la corticotherapie, l’inhibition du système
rénine angiotensine réduit l’apoptose podocytaire (37). L’association IEC-ARAII est
supérieure à chacun des deux produits administré seul (26) (29) (30).
3.1.9. Traitement anti-hypertenseur
En cas d’HTA toutes les classes d’antihypertenseurs sont utilisables à condition
de veiller à leurs contre-indications respectives, néanmoins l’utilisation d’IEC ou
d’ARAII du fait de leur propriété néphroprotectrice devra être envisagée en
première intention
25
3.2.
Traitement étiopathogénique
3.2.1. Formes cortico-sensibles
3.2.1.1.
Première cure thérapeutique
Le traitement d’attaque du SN idiopathique fait appel en première intention à la
corticothérapie selon les protocoles suivants:
Enfant
 Prednisone 60 mg/m²/j x 4 semaines
 puis, 60 mg/m²/2j x 4 semaines,
 puis, 40 mg/m²/2j x 4 semaines,
 puis, 30 mg/ m²/2j x 4 semaines
 ensuite réduction progressive par paliers de 5 mg sur une durée de 3 mois
 durée totale : 6 à 7 mois
Adulte
 Prednisone 1,5 mg/kg/j x 02 mois,
 puis, 1,5 mg/kg/2j x 02 mois,
 ensuite réduction progressive sur une durée de 2 à 3 mois
 durée totale : 6 à 7 mois
Grade A
Recommandationn°24 :
Si le syndrome néphrotique persiste à l’issue de 4 semaines de traitement, 3
perfusions de méthylprednisolone à la dose de 1g/1,73m2 sont réalisées à 48h
d’intervalle. La corticothérapie orale est poursuivie à la même dose entre les
perfusions et 8 jours après les perfusions de méthylprednisolone
Recommandationn°25 : Rémission complète
Elle se définit par une réduction de la protéinurie < 0.30 g/j ou < 4mg/h/m² ou des
traces de protéinurie à la bandelette urinaire pendant 3 jours consécutifs
26
3.2.1.2. Traitement des rechutes
 Une rechute est définie par la réapparition d’une protéinurie s’accompagnant
d’un syndrome néphrotique clinique (oedèmes, prise de poids…) et/ou
biologique ou par la réapparition d’une protéinurie isolée ( protéinurie >ou = 4
mg /h /m2 ou protéinurie/créatininurie >1 en g/g ou> 0,11 en g/mmol ) plus de
3 semaines.
 Au décours d’épisodes infectieux banaux, si la protéinurie ne s’accompagne
pas de prise de poids ni de syndrome néphrotique biologique, on peut
proposer d’attendre une rémission spontanée qui peut survenir en 2-3
semaines avec une surveillance de la protéinurie et de l’albuminémie une fois
par semaine et un traitement actif de tout foyer infectieux. .
Recommandationn°27 :
 En cas de rechute, la corticothérapie sera reprise selon les modalités de la
première cure
 Cependant, lorsque le patient est connu avec un seuil de corticosensibilité
identifié, il est possible de proposer une dose d’attaque moindre et une
décroissance plus rapide avec des paliers de 2 semaines seulement pour
arriver plus vite au niveau de traitement supérieur au seuil connu chez ce
patient.
 S’il existe plus de 4 rechutes en 2 ans, il est proposé lors de la décroissance
chez l’enfant, de poursuivre un traitement corticoïde discontinu prolongé à la
dose de 15 mg/m2 un jour sur deux pendant 12 à 18 mois.
Les publications de la littérature concordent quant à l’intérêt des corticoïdes en
première intention et à la valeur pronostique de la réponse thérapeutique (37) (39)
(48).
Les LGM constituent 90 à 95% des néphroses de l’enfant. Elle est corticosensible
dans la majorité des cas 90-95% et elle est multi récidivante dans 50 à 60% des cas
(3).
Chez l’adulte, la corticosensibilité est identique mais les récidives multiples sont plus
rares que chez l’enfant (3) (32) (37).Pour d’autres auteurs (43), le nombre de
rechutes n’est pas significativement différent, mais les adultes ont moins souvent
besoin d’un traitement de deuxième intention.
Chez l’enfant, la rémission survient dans 90% des cas après 4 semaines de
traitement et presque 100% après 6 semaines de traitement (3). Mais chez l’adulte
le délai peut être plus long (jusqu’à 4 mois) (1)(48). Le risque de rechutes est
inversement proportionnel à la durée du traitement (1)(3)(31); l’idéal serait 4
semaines de dose quotidienne suivies de 6 mois de traitement alternatif ; le risque
d’effets secondaires ne s’en trouvent pas majoré (31).
Dans la littérature 20 à 44% des HSF sont également corticosensible avec un
pronostic identique aux LGM et le traitement prolongé diminue le risque de récidive
(3) (48). En cas de rechute de HSF, plus de 75% des patients seront sensibles à une
seconde cure de corticoïdes selon les mêmes modalités que la première (48).
27
3.2.1.3 Formes corticodépendantes
 On parle de corticodependance devant un SN initialement corticosensible
mais qui rechute lors de la réduction des corticoïdes ou dans les 3 mois
suivant l’arrêt du traitement.
 On parle de cortico-dépendance à seuil élevé si la dose pour maintenir la
rémission est > 0,50 - 0,70mg / kg / 2j chez l’enfant ou >40 - 60mg/ 2j
chez l’adulte
Grade A
En cas de corticodépendance, les traitements utilisés sont classés en 3 niveaux
(I à III).La prednisone à la dose de 0,20 mg/kg /2j est associée. Sauf exception,
ils doivent être envisagés dans l’ordre suivant:
 Lévamisole (niveau I) : La dose est de 2,5 mg/kg un jour sur deux en 1
Prise. Après 2 mois, il doit permettre de diminuer progressivement la
corticothérapie. En l’absence de rechute, la durée du traitement est de 24
mois voire plus. [Accord professionnel]
 Les agents alkylants (niveau II):
le cyclophosphamide : 2 à 2,5 mg/kg/j en 1 prise à prendre le matin pendant
8 à 12 semaines (dose cumulée < 180 mg/kg). [Grade A]
le chlorambucil: 0,2 mg/kg/j pendant 8 à 12 semaines(dose cumulée < à 8
mg/kg). [Grade A]
 La ciclosporine A (niveau III):
Posologie : 5-6mg/kg/j en 2 prises quotidiennes. La ciclosporinémie sera
maintenue entre 100 et 150 µg/l à T0. [Grade A]
Si l’efficacité est obtenue avec des taux sanguins plus faibles, la posologie ne
sera pas augmentée.
Durée du traitement : 12 à 24 mois. Ensuite baisse progressive sur 3 à 6 mois.
[Grade B]
En cas de corticodépendance, le levamisol ou les immunosuppresseurs associés à
de faibles doses de corticothérapie seront utilisés(1)(50) . Ils ont pour but de diminuer
le seuil de corticothérapie et si possible d’arrêter la corticothérapie.
La classe des Immunosuppresseurs comprend les agents alkylants (niveau II) et la
ciclosporine (niveau III). Leurs indications relèvent de signes d’intoxication
stéroïdienne graves (anomalies de la croissance surtout, nécrose osseuse,
anomalies oculaires ou ostéodensitométriques, ou intolérance psychologique). Du
fait de l’immunosuppression qu’ils induisent, ils exposent à des complications
infectieuses.
Ces traitements sont également à discuter dans les formes corticosensibles partielles
(voir définition de ce terme ci dessus) après une biopsie rénale pour confirmer qu’il
s’agit bien d’une néphrose lipoïdique.
Les autres immunosuppresseurs tels que FK506, Mycophénolate mofetil, tacrolimus,
sirolimus rituximab, cyclophosphamide injectable, etc … sont encore à l’étude.
28
 Le Levamisol
Antihelmintique doté d’activité immunostimulante, généralement associé à de faibles
doses de prédnisone dont il permet un effet d’épargne. Comportant un risque faible
de toxicité rénale et hématologique(1)(2)(31). Le levamisol réduit le risque de récidive
en comparaison au placebo ou à la prednisone (31) (51). C’est un produit peu
côuteux testé sur des durées allant de 4 à 12 mois (51). Ce traitement a fait la preuve
de son efficacité (50 à 60 % des cas) en cas de corticodépendance ou de rechutes
fréquentes.Il est proposé après au moins un an d’évolution, lorsqu’il y a eu 3
poussées au moins ou lorsque la corticodépendance a un seuil élevé.
Après 2 mois, il doit permettre de diminuer progressivement la corticothérapie. Si ce
but n’est pas atteint au bout de 6 à 12 mois, le traitement est arrêté.
Il faut surveiller la numération formule sanguine (risque de neutropénie) toutes les 2
semaines puis toutes les 3 semaines en fonction de la tolérance. Une neutropénie <
2000 impose l’arrêt du traitement. La reprise après normalisation de la numération
formule sanguine, avec une surveillance accrue et à plus faibles doses est proposée
par certains. La survenue d’un deuxième épisode de neutropénie, imposerait l’arrêt
définitif du traitement.
 Les agents alkylants
Il s’agit du :
- cyclophosphamide qui permet chez l’enfant d’obtenir une rémission dans 60%
des cas, définitive dans 30% des cas (2). Chez l’adulte, la rémission complète
est obtenue dans 51% des cas et la rémission partielle dans 23% des cas (3).
La toxicité est parfois responsable d’azoospermie, d’alopécie ou de cystite (3).
- Chlorambucil qui est moins utilisé et qui comporte un risque cancérigène.
Pour ces médicaments, l’important est la dose totale reçue plus que la durée du
traitement (50). Il faut surveiller la numération formule sanguine, toutes les semaines
pendant la cure. Une anomalie hématologique (PN < 2000/mm3, lymphocytes <
800/mm3, plaquettes < 100000/mm3) impose l’arrêt du traitement. Il peut être repris
après normalisation de la numération formule sanguine. Le traitement sera
également interrompu en cas de fièvre et d’infection.
L’utilisation de plusieurs agents alkylants au cours d’un syndrome néphrotique reste
à discuter du fait du cumul des doses toxiques (50).
Classiquement pour ces traitements, la corticothérapie est maintenue en discontinu.
Après le deuxième mois de traitement, elle est rapidement diminuée sur un mois
jusqu’à l’arrêt (50).
Les études ont montré la supériorité du cyclophosphamide ou du chlorambucil
associés à la prednisone par rapport à la prednisone seule. Cyclophosphamide et
chlorambucil sont d’efficacité pareille. Il n’y a pas de différence entre 8 et 12 semaine
de traitement par cyclophosphamide. Plus le risque de rechute est grand plus le
bénéfice à attendre du cyclophosphamide est important. (31) (51)
29
 La ciclosporine A
La ciclosporine A a permis chez l’enfant d’obtenir une rémission complète et durable
dans plus de 75% des cas et partielle dans 7 à 10% des cas (1))(5)(6)(8) obtenue
après 2-4 semaines de traitement parfois plus (savoir attendre 4 mois) (6). Chez
l’adulte, la rémission est obtenue dans 50% des cas à 3 mois et 60% des cas à 5
mois (3).
Un traitement par ciclosporine est indiqué en cas de corticodépendance après échec
des agents alkylants ou en cas de forte intoxication stéroïdienne.
Le traitement est poursuivi 18 à 24 mois (10). Après ce délai, en l’absence de
rechutes, il est diminué sur 3 mois. Parfois la poursuite de la ciclosporine est justifiée
par l’évolution.
Avant le début du traitement, il faut s’assurer de la normalité de la fonction
glomérulaire (clearance de la créatinine). Une biopsie rénale est nécessaire pour
s’assurer du diagnostic, permettre la comparaison avec des biopsies ultérieures et
faire le point sur d’éventuelles lésions préexistantes. Elle sera refaite habituellement
après 2 ans de traitement et en cas d’altération de la fonction glomérulaire.
La surveillance comportera un ionogramme sanguin, urée sérique, créatinine
sérique, protidémie (albuminémie), clearance de la créatinine et taux résiduels de
ciclosporine à J7, J15, J30 puis chaque mois. L’objectif est de maintenir la
ciclosporinémie à To entre 100 et 150 µg/l sang total
La dose de ciclosporine sera diminuée de 20 à 50 % en cas :
- de baisse de la clearance de la créatinine de plus de 30%
- d’hyperkaliémie
- de ciclosporinémie résiduelle > 150 µg/l ou ciclosporinémie à h3 > à 400 µg/l.
La ciclosporine a été comparée au cyclophosphamide ou au chlorambucil
(administrés pendant 8 semaines) dans des études randomisées et l’efficacité a été
comparable, mais le risque de rechute après arrêt du traitement était beaucoup plus
important sous ciclosporine (31) (51).
Concernant le risque de néphrotoxicité, il est réversible à l’arrêt du traitement (9).
Une progression de la fibrose interstitielle et de l’atrophie tubulaire est constatée
dans moins de 20% des cas (21). Dans une autre étude (22), il y a eu absence de
toxicité après 5 ans.
 Les antimétabolites (MMF – AZATHIOPRINE- MIZORIBINE )
Très peu utilisés dans les formes corticosensibles. Peu ou pas efficaces (31) (51) à
l’exception du mycophenolate mofetil qui permet d’obtenir une rémission pendant le
traitement ou de la maintenir avec de faibles doses de corticoïdes(effet d’épargne
corticoïde)(15)(16).
30
3.2.2. Formes corticorésistantes
La corticorésistance se définit par l’absence de rémission dans les 4 semaines
après le début du traitement corticoïde oral suivi de trois bolus de
methylprednisolone de 1g/1.73 m2/2j à 48 heures d’intervalle.
[Accord professionnel]
Dans les formes corticoresistantes du SN idiopathique, la ciclosporine A à la
dose de 5 à 6 mg/kg/j est indiquée en première intention. [Grade A]
La durée totale du traitement en cas d’efficacité est de 2 ans voire plus. [Accord
professionnel]
L’association d’une faible dose de corticoïdes (0.20 mg/kg/j) est préconisée.
Dans les formes corticoresistantes du SN idiopathique, en cas de résistance ou
de toxicité à la ciclosporine A, les traitements alternatifs suivants seront utilisés:
 Tacrolimus: 0,10 - 0,30mg/kg/j en 2 prises /j. durée  6 mois. + Prednisone
0,20mg/kg/2j. [Grade B]
 Antimétabolites
Mycophenolate mofetil: 1 - 1,5g x 2/j pendant 6mois - 2ans. [Grade C]
ou
Azathioprine: 2mg/kg/j pendant 6mois à 2ans.[ Grade C ]
Les autres traitements : agents alkylants, Sirolimus, Rituximab, ne sont pas
recommandés dans cette indication:. [Grade C]
31
Il s’agit dans la majorité des cas d’HSF ou de LGM ayant évolué vers l’HSF. Dans ce
contexte les traitements utilisés seront à base de :
 La ciclosporine A
Globalement, son utilisation est couronnée de 50% d’efficacité (rémission complète :
29%, rémission partielle : 22%, échec : 49%) (4) (6) (10) (44).
La ciclosporine aurait un effet antiprotéinurique indépendant de l’effet
immunosuppresseur ce qui expliquerait les rémissions partielles (9). Sous
ciclosporine à long terme, la fonction rénale s’améliore au lieu de décliner (10).
Il faut garder l’association ciclosporine A + corticoïdes pendant 5 mois avant de
commencer à baisser les corticoïdes jusqu’à la dose la plus faible maintenant la
rémission (0.20 mg /kg/ 2j)(3). La durée totale du traitement par ciclosporine doit être
de 2 ans (10)(11).
A l’issue de cette période 20 à 25% des rémissions restent durables après
arrêt(3)(10). 40% des patients rechutent à 52 semaines et 60% rechutent à 78
semaines et le risque de progression de l’insuffisance rénale est réduit de 70% (10).
Mais en cas d’échec, ne pas dépasser 6 mois de traitement (3). En cas de rechute,
25% des cas sont résistants à un 2ème traitement par Ciclosporine A (20). L’usage de
la ciclosporine A peut engendrer des effets secondaires, notamment l’hypertension
artérielle, la néphrotoxicité, l’hypertrophie gingivale et l’hypertrichose (20) (23).
 Le Tacrolimus
La durée totale du traitement dans les essais est de 2 semaines à 18 mois (12) ,
mais son utilisation dans cette indication est encore limitée(3). Son effet est
semblable à la cyclo A avec une moindre toxicité rénale (13)(45). Il a été parfois
utilisé avec succès dans les cas résistants à la cyclo A (alternative) (19). Parmi ses
effets indésirables : l’anémie, l’hypertension artérielle, les convulsions, les infections.
 Le Sirolimus
Très peu d’essais concernent l’utilisation du sirolimus : pas d’efficacité et toxicité
accrue pour certains auteurs (5), effet favorable chez 50% des patients (rémission
complète ou partielle) pour d’autres (46)(48). La non réponse est associée à une
aggravation de l’insuffisance rénale suggérant une néphrotoxicité du produit (46).
 Les antimétabolites
Il s’agit du :
- Mycophénolate Mofétil : Les essais concernent des séries courtes traitées
pendant 6 mois à 2 ans après échec d’un traitement par anticalcineurines
(ciclosporine A) ou par alkylants (cyclophosphamide – chlorambucil)
(15)(25)(26)(47). Les résultats rapportent 40% d’amélioration sans rémission
avec comme autres bénéfices, un effet d’épargne des corticoïdes et l’absence
de dégradation de la fonction rénale
- Azathioprine: Efficacité rapportée dans quelques cas isolés. Avantage : prix et
meilleure tolérance (14). La rémission complète peut être lente à obtenir : 1 à
3 ans dans une série (4).
32
 Rituximab
Anticorps monoclonal de type anti CD20. Dans une petite étude concernant 5
patients (2 SN à LGM et 3 SN avec HSF), 4 rémissions complètes et 1 rémission
partielle ont été obtenues après 4 injections hebdomadaires de Rituximab à la dose
de 375 mg/m2 (48). Des études plus larges sont nécessaires pour préciser la place
des anticorps anti CD20 dans le traitement du SN idiopathique
 Les agents alkylants (cyclophosphamide –chlorambucil)
Mauvaise indication car faible taux de réponse au prix d’une toxicité élevée (3) (5) (18).
 Autres traitements Immunosuppresseurs (Plasmaphérèse,
Immunoadsorption, Lipophérèse)
De bons résultats reportés mais dans de petites séries non contrôlées et à suivi
court.(25)(26).
 Thérapeutiques non immunosuppressives (Inhibiteurs de l’ensyme
de conversion, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II)
Ils possèdent un rôle adjuvant non négligeable avec un effet anti-protéinurique
prouvé (63)(64).Tout comme la corticothérapie,l’inhibition
du système rénine
angiotensine réduit l’apoptose podocytaire (37).L’association IEC-ARAII est
supérieure à chacun des deux produits administré seul (26)(29)(30).
3.2.3. Traitement étiopathogénique : conclusions
 Dans les formes cortico-sensibles
La durée idéale du traitement corticoïde serait 4 semaines de dose quotidienne
suivies de 6 mois de traitement alternatif. Le risque de rechutes est inversement
proportionnel à la durée totale de la corticothérapie et le risque d’effets secondaires
ne s’en trouve pas majoré(1)(3)(31).
En cas de corticodépendance, 8 semaines de cyclophosphamide ou de chlorambucil
ou un traitement prolongé par cyclosporine réduisent le risque de rechutes avec une
économie en corticoïdes par rapport aux corticoïdes seuls(1)(3)(32)(48). Les
rémissions sont plus longues avec le cyclophosphamide qu’avec la ciclosporine A
(37)(41)(42). Le cyclophosphamide peut être ainsi la deuxième ligne de traitement
après les corticoïdes et la ciclosporine A la troisième ligne (37). Le choix de l’agent
immunosupresseur dépend de l’expérience du praticien et du choix du patient, une
fois avisé de la durée du traitement, du type et de la fréquence des effets
secondaires (32).
 Dans les formes cortico-résistantes
L’association de faibles doses de corticoïdes et de ciclosporine A constitue le choix
thérapeutique le plus établi en matière d’efficacité et de recul(3)(4)(6)(10)(44) . Le
tacrolimus serait un bon challenger de la ciclosporine A (3)(13)(19)(45).
Le Mycophenolate mofetil est un traitement prometteur mais qui ne dispose pas
d’assez de recul dans cette indication(15)(25)(26)(47).
Les agents alkylants (c y c l o p h o s p h a m i d e et chlorambucil) ne sont pas efficaces
dans cette indication (3) (5) (18).
Les autres traitements (Rituximab,Sirolimus) ont fait l’objet de très peu d’études
concernant de petites séries ne permettant pas de tirer des conclusions(5)(46)(48).
33
ARBRE DECISIONNEL : SN IDIOPATHIQUE
3.3.
Implications socio-économiques
3.3.1. Coût approximatif du traitement médical
Sur la base du coût des génériques ou des molécules mères si générique non
disponible pour un patient de 60 Kg. Chez l’enfant, le coût peut être déduit en
rapportant les montants ci-dessous au poids corporel.
 Corticothérapie : 2.250,00 Dhs/an
 Alkylants
- Cyclophosphamide : 450,00 Dhs /3 mois
- Chlorambucil : 2.600,00 Dhs/3mois
 Antimétabolites
- Mycophénolate mofétil : 23.000,00 Dhs/an
- Azathioprine: 4.550,00 Dhs/an
 Anticalcineurines
- Ciclosporine A: 33.500,00 Dhs/an
- Tacrolimus : 147.000,00 Dhs/an
34
3.3.2. Coût approximatif du traitement par hémodialyse
140.000 Dirhams/an, majoré par le coût de réalisation de l’abord vasculaire et du
traitement médical conservateur de l’insuffisance rénale chronique (voir ALD
insuffisance rénale chronique) .
1
ère
3.3.3. Coût approximatif de la transplantation rénale
année : 300.000,00 Dhs
Les années suivantes : 50 à 80.000,00 Dhs / an
3.3.4. Implications sociales
Dans la majorité des cas le traitement médical et le suivi sont compatibles avec une
scolarité et une activité normales ce qui n’est pas le cas en situation d’insuffisance
rénale chronique ou en hémodialyse.
3.4.
Limites et contre-indications du traitement
Les limites du traitement sont constituées par les effets secondaires générés par
l’usage des médicaments impliqués dans le traitement du S N idiopathique.
Corticoïdes
HTA, Diabète, Obésité, Retard
staturo-pondéral, Ostéonécrose
aseptique, Glaucome, Cataracte,
Vergetures, Troubles du
comportement, Infection,
Ostéoporose, Troubles digestifs.
AlkylantsAntimétabolites
Cyclosporine
Leucopénie, Aplasie,
Stérilité, Cystite, Alopécie,
Néoplasie, Lymphomes
HTA, Néphrotoxicité,
Hypertrichose,
Hypertrophie gingivale,
Paresthésies
Les contre-indications au traitement sont:
 L’altération profonde et irréversible de l’état général.
 L’état de déchéance cardiovasculaire.
 Les néoplasies au stade incurable.
 L’allergie à l’un des médicaments.
35
4. Modalités de suivi
4.1.
Evaluation de l’efficacité et de la tolérance du traitement
4.1.1. Surveillance clinique
Compte tenu d’un risque de rechute important et de l’adaptation possible des
protocoles à l’évolution individuelle du syndrome néphrotique, la tenue d’un
cahier notant le poids, la protéinurie à la bandelette deux fois par semaine
(urines du matin), les événements cliniques et les doses thérapeutiques est
nécessaire. Lors des poussées, il est conseillé de réaliser une bandelette
urinaire chaque jour.
En général la périodicité de la surveillance clinique devrait être :
 1 fois / semaine, le 1er mois ;
 1 fois / 2 semaines, le 2ème mois ;
 1 fois / 2 à 4 semaines, pendant 6 mois ;
 1 fois / mois pendant le reste du traitement ;
 1 fois / 3 mois en cas de rémission.
4.1.2. Surveillance paraclinique
En fonction de l’évolution clinique ou en raison des traitements institués, des
examens complémentaires pourraient être nécessaires : numération formule
sanguine, vitesse de sédimentation, C réactive protéine, créatininémie,
ionogramme sanguin, ionogramme urinaire, protéinurie, bilan de coagulation,
bilan lipidique, bilan infectieux, bilan radiologique, dosages médicamenteux,
biopsie rénale.
36
4.2.
-
Professionnels impliqués dans le suivi
Néphrologues,
Néphrologues pédiatres,
Pédiatres,
Anatomopathologistes,
Médecins internistes,
Médecins généralistes,
Nutritionnistes,
Médecins spécialistes impliqués en cas de complications du syndrome
néphrotique ou en cas d’iatrogénicité.
ETAPES DE LA PRISE EN CHARGE
DIAGNOSTIC CLINIQUE ET
BIOLOGIQUE
PROFESSIONNELS IMPLIQUES
- Néphrologues,
- Néphrologues pédiatres,
- Pédiatres,
- Anatomopathologistes,
- Médecins internistes,
- Médecins généralistes,
CONFIRMATION HISTOLOGIQUE
-
Néphrologues,
Urologues
Anatomopathologistes,
ETAPE THERAPEUTIQUE
-
Néphrologues,
Pédiatres,
Nutritionnistes,
ETAPE DU SUIVI
-
Néphrologues,
Pédiatres,
37
4.3.
Date d’arrêt du traitement
Le traitement est arrêté à la date d’obtention de la rémission totale définie par
l’absence de protéinurie à l’issue du protocole thérapeutique utilisé ou en cas de
résistance thérapeutique (voir plus haut conditions requises pour parler de
résistance).
5. Recommandations aux patients
5.1 Education thérapeutique
Elle débute dès la première visite et vise à faire mieux comprendre la maladie au patient
– Information sur la maladie
– Information sur les classes thérapeutiques et leurs éventuelles
complications et sur les vaccinations.
– Place de la diététique : importance du régime dans le cadre d’une
corticothérapie à forte dose)
– Nécessité du traitement complémentaire (calcium, vitamine D)
– Informer sur les complications du syndrome néphrotique.
– L’observance doit être surveillée et améliorée, une prise en charge
psychologique doit être envisagée.
– L’entourage sera informé de la nécessité de surveiller la présence ou
l’absence de protéinurie deux fois par semaine au moyen de
bandelettes réactives. Le résultat sera consigné dans un cahier de
surveillance où sera également noté le traitement que reçoit l’enfant.
5.2 Modification du mode de vie
Elle comprendra :
– La réduction au maximum des facteurs allergisants ;
– Le maintien d’une scolarité normale doit être privilégié
– La pratique d’une activité physique régulière adaptée à l’état clinique.
– L’éducation diététique
38
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42
Annexe 1: Liste des prestataires concernés par la prise en
charge et le suivi
- Néphrologues,
- Néphrologues pédiatres,
- Pédiatres,
- Anatomopathologistes,
- Médecins internistes,
- Médecins généralistes,
- Nutritionnistes,
- Médecins spécialistes impliqués en cas de complications du
syndrome néphrotique ou en cas d’iatrogénicité.
43
Annexe 2: Liste des médicaments, dispositifs médicaux et
actes professionnels nécessaires à la prise en charge
Médicaments
DCI
Prednisone
Prednisolone
Methylprednisolone
Lévamisol
Ciclosporine
Chlorambucil
Azathioprine
Cyclophosphamide
Mycophénolate Mofetil
Tacrolimus
Rituximab
Captopril
Cilazapril
Périndopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
Candesartan
Présentation et dosage
Comprimé : 1 mg
Comprimé : 5 mg
Comprimé : 20 mg
Comprimé : 5mg
Comprimé : 20mg
Poudre et solvant intraveineuse : 20mg
Comprimé : 300 mg
Comprimé : 150 mg
Capsule : 25mg
Capsule : 50mg
Capsule : 100mg
Solution buvable : 100mg/ml
Comprimé : 2mg
Comprimé : 50mg
Comprimé : 50mg
Gélule : 250mg
Capsule : 500mg
Gélule :1mg
Gélule :5mg
Solution pour perfusion intraveineuse : 100mg/ml
Solution pour perfusion intraveineuse : 500mg/ml
Comprimé : 25mg
Comprimé : 2,5mg
Comprimé : 5mg
Comprimé : 4mg
Comprimé : 8mg
Comprimé : 5mg
Comprimé : 20mg
Comprimé : 1,25mg
Comprimé : 2,5mg
Comprimé : 5mg
Comprimé : 10mg
Comprimé :0,5mg
Comprimé : 2mg
Comprimé : 4mg
Comprimé : 8mg
Comprimé : 16mg
44
DCI
Irbésartan
Losartan
Valsartan
Atorvastatine
Fluvastatine
Pravastatine
Simvastatine
Dipyridamole
Aspirine et salicylés
Acénocoumarol
Calcium
Vitamine D 3
Albumine humaine
Hormone de croissance
Présentation et dosage
Comprimé : 150mg
Comprimé : 300mg
Comprimé : 50mg
Comprimé : 100mg
Comprimé : 40mg
Comprimé : 80mg
Comprimé : 160mg
Comprimé : 10mg
Comprimé : 20mg
Comprimé : 80mg
Comprimé : 20mg
Comprimé : 10mg
Comprimé : 20mg
Comprimé : 40mg
Comprimé : 75mg
Gélule : 325mg
Poudre pour solution buvable : 100mg
Comprimé : 4mg
Comprimé : 500mg ;1000mg
Poudre : 500mg ;1000mg ;1540mg
Sirop : 250mg par cas
Solution buvable : 300 UI par goutte
Ampoule buvable : 200 000 UI par ampoule
Flacon de 100ml ;250ml ;500ml
Cartouche :4UI ; 16UI ;32UI
Flacon :4UI ; 12UI ; 24UI
Dispositifs médicaux
Trocard de ponction biopsie rénale
Actes professionnels
Ponction biopsie rénale
Ponction biopsie rénale avec repérage échographique
Ponction biopsie rénale sous guidage échographique
Biopsie rénale par voie trans-jugulaire
Biopsie rénale chirurgicale
45
Annexe 3 : Composition du groupe de travail et liste des participants à l’élaboration des
RBPM (conflit d’intérêt)
Nom & Prénom
Spécialité
Secteur
Institution
Conflits d’intérêt
Khadija Hachim (Présidente)
Bachir Mounib (Rapporteur)
Mohamed El Mehdi
Mia Hajji
Asmaa Laaboudi
Rajaa Rochdi
Saïda Sqalli
Néphrologie
Néphrologie
Néphrologie
Médecine Interne
Néphrologie
Néphrologie
Anatomopathologie
CHU
Libéral
Libéral
Libéral
Publique
Publique
Libéral
CHU Ibn Rochd – Casablanca
Cabinet privé – Agadir
Cabinet privé – Casablanca
Cabinet privé – Casablanca
Hôpital de Temara
Hôpital Aïn Chock – Casablanca
Casablanca
Absence de conflit
Absence de conflit
Absence de conflit
Absence de conflit
Absence de conflit
Absence de conflit
Absence de conflit
46

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