FORMULAIRE D`INSCRIPTION 1er enfant 2e enfant

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
(À compléter, scanner et envoyer par courriel ou poster à l’AFRY au [email protected] d’ici
le 30 avril 2014. Envoyer chèque libellé à l’Association des francophones de la région de York ou
faire un virement bancaire au [email protected] daté au plus tard le 1er juin 2014.)
1er enfant
2e enfant
Nom :
Nom :
Äge au 1er juillet 2014 :
Äge au 1er juillet 2014 :
Date de naissance :
Date de naissance :
École fréquentée :
École fréquentée :
Identifier semaines choisies : 1 2 3 4 5 6 7
Identifier semaines choisies : 1 2 3 4 5 6 7
Service de garde : (matin)
Service de garde : (matin)
Oui : O
Non : O
Oui : O
Non : O
Service de garde : (après-midi) Oui : O Non : O
Service de garde : (après-midi) Oui : O Non : O
Frais de camp :
$
Frais de camp :
$
Frais de garde :
$
Frais de garde :
$
Adhésion de l’AFRY : (si applicable)
Coût total du camp :
$
$
Adhésion de l’AFRY : (si applicable)
Coût total du camp :
$
Numéro du chèque :
Numéro du chèque :
Succursale du camp : Sainte-MargueriteBourgeoys, Le-Petit-Prince, St-Jean
Grandeur du t-shirt de camp Petit, Moyen,
Grand, XGrand
Succursale du camp : Sainte-MargueriteBourgeoys, Le-Petit-Prince, St-Jean
Grandeur du t-shirt de camp Petit, Moyen,
Grand, XGrand
RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
Parent 1
Nom du parent
Lien de parenté
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone domicile
Téléphone travail
Cellulaire
Adresse courriel
Parent 2
$
CONTACT D’URGENCE
Nom
Lien avec l’enfant
Téléphone
Vous devez signer ce formulaire d’inscription confirmant que vous reconnaissez et
acceptez les risques reliés aux activités du camp et assumez la responsabilité de votre
propre assurance-maladie, assurance soins dentaires et assurance contre les
accidents.
J’ai reçu, lu, compris et j’accepte les informations transmises dans les documents ‘Modalités du
Camp d’été de l’AFRY’ et ‘Code de vie du camp d’été de l’AFRY’. J’informe mon(mes) enfant(s) de
ce code de vie qu’il/elle devra respecter. Documents disponibles sur le site web de l’AFRY ou
distribués dans la pochette informative lors des réunions d’informations.
La (les) personne(s) autorisée(s) à venir chercher l’enfant est(sont) :
Nom
Signature du parent / tuteur légal
Date :
Lien de parenté
Numéro de téléphone
REGISTRATION FORM
To be completed, scanned and sent by email or mailed to l’AFRY at [email protected] by April 30th,
2014. Send cheque payable to the L’Association des francophones de la région de York, or do bank transfer
to [email protected] dated the latest June 1st, 2014)
1st Child
2nd Child
Name :
Name :
Age as of July 1st, 2014 :
Age as of July 1st, 2014 :
Date of birth :
Date of birth:
School attended :
School attended :
Identify selected weeks : 1 2 3 4 5 6 7
Identify select weeks: 1 2 3 4 5 6 7
Before care :
Yes : O No : O
Before care :
Yes : O No : O
After care:
Yes : O No : O
After care:
Yes : O No : O
Camp fees :
$
Camp fees :
$
Before/after care expenses: $
Before/after care expenses: $
AFRY membership : (if applicable) $
AFRY membership : (if applicable) $
Total cost of camp : $
Total cost of camp : $
Cheque number :
Cheque number :
Camp location : Sainte-Marguerite-Bourgeoys, LePetit-Prince, St-Jean
Camp t-shirt size Small, Medium, Large, XLarge
Camp location : Sainte-Marguerite-Bourgeoys, LePetit-Prince, St-Jean
Camp t-shirt size Small, Medium, Large, XLarge
Additional information
Parent 1
Parent (s) name(s)
Relationship to child
Address
City
Postal code
Home phone
Work phone
Cell phone
Email address
Parent 2
Emergency contact
Name
Relationship
Phone
Please sign this registration form confirming that you understand and accept the
risks associated with camp activities and accept responsibility for your own health
insurance, dental insurance and insurance against accidents
I have received, read, understood and agree to the information provided in the documents
‘Summer Camp Terms of AFRY’ and ‘Code of conduct’ from le Camp de l’AFRY. I have informed
my child of this code of conduct that he must follow. The said documents are available on the
AFRY website or have been distributed in kits available at camp information meetings
The individual (s) authorized to pick up the child is (are):
Name
Signature of Parent/Guardian
Date :
Relationship
Phone number