Télécharger le formulaire

BULLETIN D'ADHÉSION
aux
ComitésJeanne
Document à retourner, accompagné de votre chèque libellé à l’ordre de
JEANNE AU SECOURS ! à l’adresse suivante :
8 Parc de Montretout - 92210 SAINT-CLOUD
Vous pouvez également adhérer par carte bancaire sur notre site www.jeanneausecours.fr
Mes COORDONNÉES
CIVILITÉ : □ MONSIEUR □ MADAME
NOM :
...................................................................................... PRÉNOM : ................................................................................
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
................../................../..................
Profession:
.................................................................................
CODE POSTAL :
□□□□□
ADRESSE COMPL. :........................................................................
VILLE : :
Tél Fixe : .................................................................................... Portable :
Courriel :
................................................................................
...................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
Mon ADHÉSION
Je souhaite adhérer aux Comités Jeanne
□
□
□
ADHÉSION Jeune
ADHÉSION Classique
ADHÉSION Bienfaiteur
20 €□
40 €
100 € et plus□
Mon DON
Je souhaite soutenir les Comités Jeanne et Jean-Marie Le Pen par un don
Montant : ................................... €
RÈGLEMENT PAR : □ Chèque à l’ordre de JEANNE AU SECOURS ! □ Mandat
DATE : ............../............../..............
SIGNATURE :
JEANNE AU SECOURS ! - 8 Parc de Montretout - 92210 SAINT-CLOUD