BULLETIN D`ADHESION SAISON 2015 / 2016

BULLETIN D’ADHESION SAISON 2015 / 2016
Renseignements
Nom ……………………………………………Prénom…………………………………………………
Adresse...........................………………………………………………………………………………..
Code postal ………………………………….Ville……………………………………………………...
Téléphone fixe …………………………………………Portable……………………………………...
Adresse email ………………………………………………………………
Sexe : homme / femme (rayer la mention inutile)
Formule choisie
Catégorie : Enfant / Adulte
Cours collectif / Cours individuel (rayer la mention inutile)
Règlement : Cheque(s) N°…………………………................/ Espèce (rayer la mention inutile)
Montant : ….................................................................................................................................
Pièces à fournir
- Photo
- Autorisation parentale
- Certificat médical
- Paiement
Autorisez-vous l’association OLD SKULLZ à prendre des photos et vidéos pendant les
activités du club et à les diffuser dans le cadre de la communication (internet, magasines,
reportages) ? Oui / Non (rayer la mention inutile)
Les adhérents majeurs déchargent le club de toutes les responsabilités s’ils ne portent pas de
protection (casque, coudières, genouillères, protèges-poignet) qui sont obligatoires pendant
les cours.
Note sur la pratique du skateboard (club et stages ):
L'adhérent est conscient que le skateboard est un sport d'équilibre où la chute et la blessure sont envisageables. Le port
du casque et des protections sont vivement conseillé. De part l'adhésion l'adhérent accepte le règlement interieur de
l'association, et reconnaît ne pas se retourner contre l'association ainsi que l'éducateur en charge de l'activité en cas
de chute(s) ou blessure(s) pendant le cours de skateboard ou les stages.
Mention lu et approuvé
Date et lieu
Signature du pratiquant
Signature du représentant légal
Infos et renseignements sur www.oldskullzskateboard.fr ou [email protected]