Demande de Bourse Municipale “Villes Jumelées” 2014-2015

Direction de l'Animation, de la Jeunesse et des Loisirs
Rue Lacépède-63000 Clermont-Ferrand
04 73 92 30 26 – [email protected]
Demande de Bourse Municipale “Villes Jumelées” 2014-2015
Participation de la Ville de Clermont-Ferrand aux frais de stage inscrit dans le cursus universitaire et sous
conditions de ressources dans l’une des Villes suivantes :
Aberdeen, Ecosse
Braga, Portugal
Gomel, Biélorussie
Norman, Etats-Unis
Oviedo, Espagne
Regensburg, Allemagne
Salford, Angleterre
1) Candidat
Nom
Etat - Civil
Prénom
Date de Naissance
Adresse (Domicile durant l’année
universitaire)
Adresse (Domicile permanent)
Coordonnées
Cursus universitaire
Téléphone
Email
Université ou École
U.F.R.
Études poursuivies l’année du stage
Lieu de stage à l’étranger
Organisme d’accueil
Stage prévu
(durée minimum
fixée à 1mois)
Date de début de stage
Date de fin de stage
Adresse pendant le stage
Téléphone pendant le stage
Attestation obligatoire à faire remplir par la personne responsable de la scolarité de l’étudiant :
Je soussigné, ………………………………………………………………………….. (nom et qualité),
Responsable de …………………………………………………….………………(unité de formation),
Certifie que M, Mlle, Mme, ………………………………………………………………….(candidat)
Est régulièrement inscrit aux cours de ……………………………………………………(cursus suivi)
Et que son stage se déroulera dans la Ville de ………………………………..(Ville jumelle d’accueil)
Du ………………………. Au …………………………
Fait à …………………………………, le ……………, Signature et cachet :
1
2) Situation familiale
Description de la composition familiale du foyer fiscal de référence du candidat :
Membres du
foyer fiscal
Nom et Prénom
Date de
naissance
Adresse
Téléphone
Situation (1)
Responsable
Conjoint
Étudiant 1
Autre 2
Autre 3
Autre 4
Autre 5
(1) : célibataire, marié, PACS, divorcé, séparé, union libre, enfant ou personne à charge …
3) Ressources
Description des ressources du foyer fiscal de référence du candidat :
Type de ressource
Responsable
Montant
Nature
mensuel
Conjoint
Montant
Nature
mensuel
Autres
Montant
Nature
mensuel
Revenus
professionnels
Revenus sociaux (2)
Autres revenus
Total mensuel
Total mensuel
du foyer
(2) : Allocations ASSEDIC, familiales, soutien, handicapés, parent isolé, invalidité, RMI, pension
alimentaire, etc. …
2
4) Plan de financement prévisionnel du stage
Dépenses prévues
Moyens financiers envisagés
Transport (aller - retour)
Étudiant (apport personnel)
Transport sur place
Aide familiale
Hébergement
Prêt bancaire
Alimentation
Programme européen
Frais de scolarité
Aide de l’État
Divers
Conseil régional
Autres (préciser)
Conseil général
Autres (préciser)
Total :
Total :
Le total de dépenses prévues doit être égal à celui des moyens financiers envisagés.
Autres éléments permettant d’apprécier la demande d’aide de la Ville :
……………………………………..………………………………………..…………………………………
……………………………………..………………………………………..…………………………………
……………………………………..………………………………………..…………………………………
……………………………………..………………………………………..…………………………………
……………………………………..………………………………………..…………………………………
……………………………………..………………………………………..…………………………………
……………………………………..………………………………………..…………………………………
……………………………………..………………………………………..…………………………………
……………………………………..………………………………………..…………………………………
……………………………………..………………………………………..…………………………………
……………………………………..………………………………………..…………………………………
……………………………………..………………………………………..…………………………………
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements indiqués dans ce dossier.
Fait à ……………………………………..… le ………………………
Signature de l’étudiant :
3
5) Constitution et traitement du dossier
Dossier à remettre à votre école ou au service des relations internationales de votre Université, avant
le :……………………………………………..
Dossier remis le : …………………………… Visa du SRI ou de l’école :
Pièces justificatives à joindre au dossier :
-
Photocopie de l’avis d’imposition 2013 du foyer fiscal de rattachement du candidat
Ou photocopie des 3 derniers bulletins de salaire des membres de ce foyer fiscal si la situation
professionnelle a changé depuis le dernier avis d’imposition
Toute autre pièce justifiant les revenus perçus et indiqués dans le dossier (sociaux, bourse, autres …)
Relevé d’identité bancaire du candidat
Les dossiers incomplets ne seront évidemment pas instruits.
Le montant de la bourse accordée est calculé en fonction d’une estimation du coût du séjour et des revenus
du foyer fiscal de rattachement du candidat :
Un quotient familial (QF) est établi de la façon suivante :
QF = Revenus mensuels du foyer / Nombre de personnes rattachées au foyer
Si ce QF est supérieur à 800 € la demande est à priori automatiquement rejetée.
Si le QF est inférieur à 800 € la Ville peut verser une aide correspondant à une prise en charge pouvant
variée de 10 à 50% des frais de stage estimés par la Ville en fonction de la durée, du lieu du séjour, et du
montant du QF.
Si une aide municipale est accordée, le candidat en est averti par courrier au cours des mois suivant le dépôt
de la demande. Cette aide est versée à posteriori, après réception des pièces suivantes :
-
Certificat de fin de stage ci-joint complété par l’organisme d’accueil
Titres de transports utilisés (nominatifs aller et retour) et justificatif de paiement des titres de
transports utilisés
En l’absence de ces documents, aucun versement ne sera effectué.
Pour tous renseignements :
Direction de l'Animation, de la Jeunesse et des Loisirs
Rue Lacépède-63000 Clermont-Ferrand
04 73 92 30 26 – [email protected]
Voir aussi le site Internet de la Ville et ses pages consacrées à l’enseignement supérieur :
www.ville-clermont-ferrand.fr ou www.clermont-campus.com
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Direction de l'Animation, de la Jeunesse et des Loisirs
Rue Lacépède-63000 Clermont-Ferrand
04 73 92 30 26 – [email protected]
Certificat de fin de stage*
*A renvoyer impérativement à la DAJL - Ville de Clermont-Ferrand à la fin du stage,
versement de la bourse après réception de ce document.
Nom et Prénom de l’étudiant :
Adresse dans la Ville d’accueil :
Téléphone :
Université ou école de rattachement :
Date de début de stage :
Date de fin de stage :
Durée du séjour en mois :
Établissement d’accueil dans la Ville jumelée :
Responsable du stage :
Adresse :
Téléphone :
Fait à ……………………………. le …………………
Signature de l’étudiant :
Fait à ……………………………. le …………………
Signature du Responsable de stage :
Cachet de l’établissement d’accueil :
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