Maladie de crohn chez l`enfant et l`adolescent
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Maladie de crohn chez l`enfant et l`adolescent
Prise en charge chirurgicale de la maladie de crohn chez l’enfant et l’adolescent Sid idris N, Hail K, Chenibet A, Ouaret DJ, Boukrouh K, Baazizi BN, Tertag A, L.Khelifi L. Guettouche L., Chaou K . Clinique Chirurgicale B Gamar L, Boucekkine , Berkane . Clinique de gastro entérologie T, Belbouab A . Pédiatrie CHU Mustapha Alger Introduction • Adulte jeune • Enfant et adolescent 10 %* • Rarement avant 10 ans • Tableau clinque tableau d’appendicite aigue • Diarrhée plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte (91 % versus 65 %)*** • Retard de croissance signe révélateur++++ • Localisation fréquente iléo colique • LAP (25 -30%) (premiére année de vie ) superposable chez l’enfant et chez l’adulte ** • gravité ++++ (CRHON COLIQUE) *cizard JP. Gastrornterologie Pdiatrique, 2eme édition. Paris: flammarion Medecine Science, 2000;p 354-78; **Pigneur B, et al. Natural history of Crohn’s Inflamm Bowel Dis 2010 ; 16 : 953-61. *** Griffiths AM. Specificities of inflammatory bowel disease in childhood.Bailleres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004 ; 18 : 509-23. Retentissement sur la croissance staturo – pondérale et le développement pubertaire Sévérité de la maladie (1) malnutrition Diminution des apports Malabsorption intestinale Perte intestinale Corticothérapie prolongée / forte dose Interaction médicamenteuse Meilleur élément de surveillance Anomalie de la vélocité de croissance Vitesse de croissance staturale Activité de la maladie Efficacité du traitement (2) Objectifs ressortir les particularités de la maladie de crohn chez l’enfant et l’adolescent Place de la chirurgie dans le traitement de la maladie de crohn chez l’enfant et l’adolescent Matériels et Méthodes Étude rétrospective observationnelle 5 années 2011 – 2016 25 patients pris en charge au niveau de la clinique chirurgicale B du CHU Mustapha pour une maladie de crohn compliquée 15 femme ; 10 homme Age moyen = 17 ans (12 – 20ans) Résultats Le retentissement pondéral de la maladie de crohn amaigraissement non amaigraisement 36% 64% Résultats Motif de prise en charge chirurgical 40% 32% 16% 20% 8% 12% 8% 0% 50% -> sténose 12% +fistule 8% + abcés + fistule 12% 4% 8% Résultats Délai entre diagnostique et prise en charge chirurgicale Inferieur à 6mois 6mois à 1 an 5 1 1 à 2 ans 2 à 3 ans 3 à 4 ans 4 à 5 ans Supérieur à 5 ans 4 2 0 3 6 patients opérés dans la même année ( 5 avant le 6éme mois ) 2 Non précis 8 Résultats Examens complémentaires Entéroscopie Echographie Coloscopie Scanner Faite 18 14 16 18 Confirme le diagnostique 16 13 14 18 6 patients (25%) échographie /scanner /association Abcès ++++ 18 Patients trepied Scanner + échographie +colonoscopie Échographie +Scanner +enteroscopie 1 patient Entéro IRM Résultats Siege des lésions Iléon Colon 76% 32% Iléon Colon droit 8% 4% Sigmoïde Iléo coecale 68% 12% Pancolite ( 2 LAP) 16% Résultats Taux d’albumine 100% 84% 80% Moins de 10% avait un taux inferieur à 30 g/l 60% 40% 20% 0% 4% 8% 8% 1 seul patient 20 -25 g/l Coléctomie sub totale +double stomie Résultats Patient sous corticothérapie sous corticoide sans corticoide 8% 92% Résultats Geste éffectués 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 17 Voie d-abord laparotomie ( 2/3 Sous ombilicale) Résection iléo caecale 68% Colectomie sub totale 2 colite aigue grave Colo proctéctomie 2 LAP destructive 2 1 2 2 1 résultats Rétablissement de continuité 21 patients (84%) Iléo colique droit 80% ( 76 % T/L) Iléo iléal 1 Iléo rectale 1 Iléo transverse 1 Colo colique 1 4 stomies 16% LAP Stomie définitive 16% 2 (8%) Colite aigue grave Stomie transitoire 2 (8%) 84% oui Non résultats Suite opératoires 1 fistule entéro cutanée Débit inf à 100 cc/j Simples Compliquées Décès 96% 4% 0% Pas de critères de YAMAMOTO Tarie au 10éme jour post op •Taux d’albumine Supérieur à 30 •Pas de prise de corticoïde •Absence d’ abcès •Amaigrissement résultats Confirmation diagnostic 88% Diagnostic redressé 12% Anatomopathologie 1 patient tuberculose 2 Patient RCUH Séjour post opératoire Durée Inf à 7jrs 7 à 15jrs 15 à 21jrs Sup à 21jrs nombre 15 6 3 1 4 patient (16%) séjour sup à 15 js 2 colectomie sub totale 2 AAP Stomies +++++ résultats Folow up 3 mois 6 mois 1 an Douleur absente absente absente Malaise digestif absent absent Absent 96% Présent 4% Reprise pondérale + ++ +++ (2 - 6 kg) Reprise sociale bonne bonne bonne Schéma corporel satisfait satisfait Satisfait ( 2 LAP) Réhospitalisation pas pas pas Satisfaction quasi-totale à 1 an Discussion Retard de croissance ++++ (signe révélateur ) La prévalence du retard de croissance au moment du diagnostic (23 et 36%). difficile à apprécier raison de critères mal définis. (1) Sipponen T (2010) étude chez 50 enfants et adolescents (2) ralentissement de la VCS chez 46% des sujets avant l'apparition des symptômes chez 88% au moment du diagnostic La surveillance de la VCS est essentielle au cours de l'évolution d'une MICI traitée. (1)Vernier-Massouille G,et al . Gastroenterology. 2008;135:1106-13 (2) Sipponen T, et al . Scand J Gastroenterol. 2010;45:325-31 Discussion Entéro IRM ++++ ( 1 patient notre série) Apprécie l’étendue de la maladie surtout au niveau du grêle ( évaluation endoscopique classique difficile ) Apprecie l’atteinte de la paroi digestive (épaississement pariétal). Recherche une hypervascularisation du mésentère inflammation (lipomatose mésentérique) . (1) Suspicion de maladie de crohn chez l’enfant une intradermo-réaction à la tuberculine et tout autre test diagnostique à la recherche d’une tuberculose ++++ (pays endémique) Notre série : 1 patient (1)Carvalho R, Hyams JS. Semin Pediatr Surg. 2007;16:164-71 Discussion Les lésions ano-périnéales ++++ impact le plus négatif sur la qualité de vie. L’ iléostomie pour contrôler des MC ano-périnéales réfractaires améliore la qualité de vie (1) Facteurs de mauvais pronostic (2) jeune âge lésions ano-périnéales l’utilisation des corticoïdes ++++ (1)Kasparek MS,. Et al Dis Colon Rectum. 2007; 50: 2067-74. (2)Beaugerie L, Seksik P, Nion-Larmurier I, Gendre JP, Cosnes J. Predictors of Crohn's disease. Gastroenterology. 2006;130:650-6. Discussion Le traitement TRT de l’adulte son état nutritionnel de la localisation de la maladie de son extension de son évolution aspect nutritionnel ++++++++ acquisition de la puberté et la croissance, de maintenir la rémission, d’assurer une qualité de vie satisfaisante une scolarité ++++ Discussion La nutrition entérale +++ traitement de premier choix pour une poussée (1) Le traitement médical +++++ corticothérapie comme traitement d’attaque est évitée (ralentissement de la croissance) Les anti-TNF retardent mais n’évitent pas une intervention de résection (2) *** L’étude EPIMAD (404 enfants, âgés de 0 à 17 ans ) suivis pendant 52 à 124 mois (médiane 84 mois), a montré que 20 et 34% des patients avaient une intervention chirurgicale à 3 et 5 ans d’évolution (1)Hartman C, et al, Isr Med Assoc J. 2008;10:503-7. (2) Leonor R,et al Int J Colorectal Dis. 2007; 22: 1037-41 Discussion Une indication chirurgicale bien posée de résection intestinale économe la moitié des enfants ou adolescents auront une intervention chirurgicale (1). une rémission durable (2) Un rattrapage postopératoire de la vitesse de croissance est possible si la chirurgie intervient à un stade pubertaire précoce (2) Mortalité nulle Morbidité faible améliore la qualité de vie (3) (1)Langholz E,et al . Scand J Gastroenterology 1997; 32: 139-47. (2)Singh Ranger G et al,. Pediatr Surg Int. 2006;22:347-52 (3)Kasparek MS,. Et al Dis Colon Rectum. 2007; 50: 2067-74. Conclusion La prise en charge thérapeutique des enfants/adolescents atteints de maladie de Crohn diffère clairement de celle des patients adultes. centres pédiatriques spécialisés ayant une large expérience de cette maladie RCP +++ La prise en compte des problèmes nutritionnel ++++++ la restauration d'un état nutritionnel le plus « normal » possible une croissance staturo pondérale et pubertaire optimale maladie aussi stabilisée que possible et le minimum de résections intestinales. Conclusion Traitement médical ++++++++ mais Retardé Traitement chirurgical de maintenir une croissance satisfaisante le contrôle de la maladie la vie quotidienne beaucoup plus supportable hospitalisations plus rares Les lésions ano-périnéales iléostomie améliore la qualité de vie enfants sont moins stressés moins le risque de rechute