formulaire carte aktiv60+

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formulaire carte aktiv60+
A b o n n e m e n t
Jahresbeitrag / Cotisation annuelle
12 e für 1 Karte / pour 1 carte 15 e für 2 Karten / pour 2 cartes
Coupon zusammen mit Ausweiskopie(n) senden an / Envoyer le coupon avec copie(s) carte(s) d’identité à:
RBS – Center fir Altersfroen asbl – B.P. 32 – L-5801 Hesperange – FAX 36 02 64
Karteninhaber / Titulaire de la carte
Herr / Monsieur
Auf den Partnerkarten stehen beide Familiennamen!
Sur les cartes partenaires figurent les deux noms de famille!
Frau / Madame
Nachname / nom
Partner / Conjoint
Herr / Monsieur
Vorname / prénom
Frau / Madame
Straße & Hausnummer / rue & numéro
Nachname / nom
Postleitzahl & Ort / CP & localité
Vorname / prénom
Geburtsdatum / date de naissance
Geburtsdatum / date de naissance
Nationalität / nationalité
Nationalität / nationalité
TEL. / e-mail
TEL. / e-mail
Familienstand / état civil:
Familienstand / état civil:
alleinstehend / célibataire
alleinstehend / célibataire
verheiratet / marié(e) verheiratet / marié(e) Lebensgemeinschaft / concubinage
Lebensgemeinschaft / concubinage
geläufige Sprachen / langues courantes:
geläufige Sprachen / langues courantes:
L
D
F
GB
E
P
I
L
D
F
GB
sonstige/autres
sonstige/autres
Interessen / centre d’intérêts:
Interessen / centre d’intérêts:
port & Bewegung /
S
sport & mouvement
Gesundheit / santé
Natur / nature
Reisen / voyages
Kultur / culture
Info-Veranstaltungen /
séances d’information
Geselligkeit / convivialité
Sonstige / autres
eue Technologien /
N
nouvelles technologies
port & Bewegung /
S
sport & mouvement
Gesundheit / santé
E
P
I
Natur / nature
Reisen / voyages
Kultur / culture
Info-Veranstaltungen /
séances d’information
Geselligkeit / convivialité
Sonstige / autres
eue Technologien /
N
nouvelles technologies
Ich bin über 60 Jahre alt (Ausweiskopie(n) beilegen) und möchte die Karte aktiv60+ und die Zeitschrift Aktiv am Liewen zum Jahresbeitrag von 12 €
abonnieren. Der Beitrag für Paare beträgt 15 € und umfasst 2 Karten. Bei Paaren reicht es, wenn einer der Partner über 60 Jahre ist.
J’ai atteint l’âge de 60 ans (joindre copie(s) cartes(s) d’identité) et aimerais abonner la carte aktiv60+ et le magazine Aktiv am Liewen au prix annuel de
12 €. La cotisation annuelle pour couples s’élève à 15 € et inclut 2 cartes. Pour les couples, un des partenaires doit avoir atteint 60 ans.
Ich bin unter 60 und wünsche ein Abonnement der Zeitschrift Aktiv am Liewen (4 Ausgaben) zum Jahresbeitrag von 12 €.
Je n’ai pas encore atteint l’âge de 60 ans et j’aimerais m’abonner au magazine Aktiv am Liewen (4 éditions) au prix annuel de 12 €.
Ich erkläre mich mit den allgemeinen Geschäftsbedingungen einverstanden. / J’accepte les conditions générales.
Datum und Unterschift / Date et signature

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