formulaire carte aktiv60+
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formulaire carte aktiv60+
A b o n n e m e n t Jahresbeitrag / Cotisation annuelle 12 e für 1 Karte / pour 1 carte 15 e für 2 Karten / pour 2 cartes Coupon zusammen mit Ausweiskopie(n) senden an / Envoyer le coupon avec copie(s) carte(s) d’identité à: RBS – Center fir Altersfroen asbl – B.P. 32 – L-5801 Hesperange – FAX 36 02 64 Karteninhaber / Titulaire de la carte Herr / Monsieur Auf den Partnerkarten stehen beide Familiennamen! Sur les cartes partenaires figurent les deux noms de famille! Frau / Madame Nachname / nom Partner / Conjoint Herr / Monsieur Vorname / prénom Frau / Madame Straße & Hausnummer / rue & numéro Nachname / nom Postleitzahl & Ort / CP & localité Vorname / prénom Geburtsdatum / date de naissance Geburtsdatum / date de naissance Nationalität / nationalité Nationalität / nationalité TEL. / e-mail TEL. / e-mail Familienstand / état civil: Familienstand / état civil: alleinstehend / célibataire alleinstehend / célibataire verheiratet / marié(e) verheiratet / marié(e) Lebensgemeinschaft / concubinage Lebensgemeinschaft / concubinage geläufige Sprachen / langues courantes: geläufige Sprachen / langues courantes: L D F GB E P I L D F GB sonstige/autres sonstige/autres Interessen / centre d’intérêts: Interessen / centre d’intérêts: port & Bewegung / S sport & mouvement Gesundheit / santé Natur / nature Reisen / voyages Kultur / culture Info-Veranstaltungen / séances d’information Geselligkeit / convivialité Sonstige / autres eue Technologien / N nouvelles technologies port & Bewegung / S sport & mouvement Gesundheit / santé E P I Natur / nature Reisen / voyages Kultur / culture Info-Veranstaltungen / séances d’information Geselligkeit / convivialité Sonstige / autres eue Technologien / N nouvelles technologies Ich bin über 60 Jahre alt (Ausweiskopie(n) beilegen) und möchte die Karte aktiv60+ und die Zeitschrift Aktiv am Liewen zum Jahresbeitrag von 12 € abonnieren. Der Beitrag für Paare beträgt 15 € und umfasst 2 Karten. Bei Paaren reicht es, wenn einer der Partner über 60 Jahre ist. J’ai atteint l’âge de 60 ans (joindre copie(s) cartes(s) d’identité) et aimerais abonner la carte aktiv60+ et le magazine Aktiv am Liewen au prix annuel de 12 €. La cotisation annuelle pour couples s’élève à 15 € et inclut 2 cartes. Pour les couples, un des partenaires doit avoir atteint 60 ans. Ich bin unter 60 und wünsche ein Abonnement der Zeitschrift Aktiv am Liewen (4 Ausgaben) zum Jahresbeitrag von 12 €. Je n’ai pas encore atteint l’âge de 60 ans et j’aimerais m’abonner au magazine Aktiv am Liewen (4 éditions) au prix annuel de 12 €. Ich erkläre mich mit den allgemeinen Geschäftsbedingungen einverstanden. / J’accepte les conditions générales. Datum und Unterschift / Date et signature