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‫ﺍﻝﺠﻤﻬــــﻭﺭﻴﺔ ﺍﻝﺠــﺯﺍﺌـــﺭﻴﺔ ﺍﻝـﺩﻴﻤﻘـــﺭﺍﻁـﻴـــﺔ ﺍﻝﺸﻌﺒﻴــــﺔ‬
‫‪REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE‬‬
‫‪(Formulaire Spécial Citoyens Algériens‬‬
‫)‪Résidant à l’Etranger‬‬
‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻝﺩﺍﺨﻠﻴـﺔ‬
‫ﻭﺍﻝﺠﻤﺎﻋـﺎﺕ ﺍﻝﻤﺤﻠﻴـﺔ‬
‫‪MINISTERE DE L’INTERIEUR‬‬
‫‪ET DES COLLECTIVITES LOCALES‬‬
‫ﺍﺴﺘﻤﺎﺭﺓ ﻁﻠﺏ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ ﻭ ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻝﺴﻔﺭ ﺍﻝﺒﻴﻭﻤﺘﺭﻴﻴﻥ ﺍﻻﻝﻜﺘﺭﻭﻨﻴﻴﻥ ) ‪ 16‬ﺴﻨﺔ ﻓﺄﻗل(‬
‫ﻗﺴﻡ ﻤﺨﺼﺹ ﻝﻤﺼﻠﺤﺔ‬
‫ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻝﺴﻔﺭ‬
‫‪Case réservée au‬‬
‫‪Passeport‬‬
‫‪Service P‬‬
‫‪asseport‬‬
‫‪FORMULAIRE DE DEMANDE‬‬
‫‪DEMANDE DE LA CARTE NATIONALE D’IDENTITE ET DU PASSEPORT‬‬
‫)‪(16 ans et moins‬‬
‫‪BIOMETRIQUES ELECTRONIQUES‬‬
‫ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬
‫ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻝﺴﻔﺭ‬
‫‪asseport‬‬
‫ﺃ( ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺨﺎﺼﺔ ﺒﻬﻭﻴﺔ ﻁﺎﻝﺏ ﺍﻝﻭﺜﻴﻘﺔ‬
‫‪ .2‬ﺍﻻﺴﻡ‬
‫‪ .1‬ﺍﻝﻠﻘﺏ‬
‫ﺼﻭﺭﺓ ﺸﻤﺴﻴﺔ) ﻤﻠﻭﻨﺔ(‬
‫‪Photographie d’identité‬‬
‫))‪Couleur‬‬
‫‪(Couleur‬‬
‫‪35x45‬‬
‫‪ .3‬ﺍﻝﺠﻨﺱ‬
‫ذآ‬
‫أ‬
‫‪ .4‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ‬
‫‪ .5‬ﺭﻗﻡ ﻋﻘﺩ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ‬
‫ا م‬
‫‪ .6‬ﻨﻭﻉ ﻋﻘﺩ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ‬
‫دي‬
‫ر‬
‫ا ‬
‫ض‬
‫ر‪1‬‬
‫ا ‬
‫‪ .7‬ﻤﻜﺎﻥ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ‬
‫ﺒﻠﺩﻴﺔ‬
‫‪ .1‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬
‫ﻭﻻﻴﺔ‬
‫ن ا د ص ا د رج )ا‬
‫(‬
‫ﺍﻝﺒﻠﺩ‬
‫ﺍﻝﻤﺩﻴﻨﺔ‬
‫‪ .2‬ﺍﻝﺴﻔﺎﺭﺓ‬
‫ﺍﻝﺘﺴﻤﻴﺔ‬
‫ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬
‫‪ .3‬ﺍﻝﻘﻨﺼﻠﻴﺔ‬
‫ﺍﻝﺭﻤﺯ‬
‫‪ .9‬ﻝﻭﻥ ﺍﻝﻌﻴﻨﻴﻥ‬
‫‪ .8‬ﺍﻝﻘﺎﻤﺔ‬
‫‪ .11‬ﻓﺼﻴﻠﺔ ﺍﻝﺩﻡ‬
‫‪ .10‬ﻝﻭﻥ ﺍﻝﺸﻌﺭ‬
‫‪ .4‬ﻨﻭﻉ ﺍﻝﻁﻠﺏ‬
‫‪ .12‬ﻋﻼﻤﺎﺕ ﺨﺼﻭﺼﻴﺔ‬
‫‪ .5‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻲ ﺍﻝﻤﺅﻗﺕ‬
‫‪ .6‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻲ ﺍﻝﻨﻬﺎﺌﻲ‬
‫‪ .13‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺤﺎﻝﻴﺔ‬
‫‪ .15‬ﺴﻨﺔ ﺍﻜﺘﺴﺎﺏ ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺠﺯﺍﺌﺭﻴﺔ)ﺇﻥ ﻜﺎﻨﺕ ﺠﺩﻴﺩﺓ(‬
‫‪ .14‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ‬
‫‪ .16‬ﺍﻝﻌﻨﻭﺍﻥ ﺍﻝﺤﺎ ﻝﻲ‬
‫ﺴﻨﺔ ﺒﺩﺍﻴﺔ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ﺒﻪ‬
‫‪ .7‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻹﻴﺩﺍﻉ‬
‫‪ .17‬ﺍﻝﻌﻨﻭﺍﻥ ﺍﻝﺴﺎﺒﻕ‬
‫ا م‬
‫‪ .8‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺠﻭﺍﺯ‬
‫ا ‬
‫ا ‬
‫‪A) INFORMATIONS CONCERNANT L’IDENTITE DU DEMANDEUR‬‬
‫‪1. Nom‬‬
‫‪ .9‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺇﺼﺩﺍﺭ ﺍﻝﺠﻭﺍﺯ‬
‫‪2. Prénom‬‬
‫ا ‬
‫ا ‬
‫ا م‬
‫‪ .10‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻨﺘﻬﺎﺀ ﺼﻼﺤﻴﺔ ﺍﻝﺠﻭﺍﺯ‬
‫‪Féminin‬‬
‫‪5. N° d’acte de naissance‬‬
‫ا ‬
‫ا ‬
‫ا م‬
‫‪ .11‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺘﺴﻠﻴﻡ ﺍﻝﺠﻭﺍﺯ ﺇﻝﻰ ﺍﻝﻤﻌﻨﻲ ﺒﺎﻷﻤﺭ‬
‫ا ‬
‫ا ‬
‫ا م‬
‫‪.12‬ﺍﺴﻡ ﻭ ﻝﻘﺏ ﺍﻝﻌﻭﻥ ﺍﻝﺫﻱ ﻋﺎﻝﺞ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬
‫‪Masculin‬‬
‫‪3. Sexe‬‬
‫‪4. Date de naissance‬‬
‫‪Année‬‬
‫‪Présumé‬‬
‫‪Ter‬‬
‫‪Bis‬‬
‫‪Mois‬‬
‫‪Normal‬‬
‫‪Jour‬‬
‫‪6 Type de l’acte de naissance‬‬
‫‪7. Lieu de naissance‬‬
‫‪Commune‬‬
‫‪Wilaya‬‬
‫‪ .13‬ﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺨﺘﻡ ﺍﻝﻤﻭﻅﻑ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬
‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ(‬
‫)‪Lieu de naissance pour les personnes nées à l’étranger (l’intéressé‬‬
‫‪Ville‬‬
‫‪Pays‬‬
‫‪Consulat d’immatriculation‬‬
‫‪1/4‬‬
‫ﻗﺴﻡ ﻤﺨﺼﺹ ﻝﻤﺼﻠﺤﺔ ﺒﻁﺎﻗﺔ‬
‫ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬
‫‪9. Couleur des yeux‬‬
‫‪Case réservée au service CNI‬‬
‫‪8. Taille‬‬
‫‪10. Couleur des cheveux‬‬
‫‪11. Groupe sanguin‬‬
‫‪12. Signes particuliers‬‬
‫‪13. Nationalité actuelle‬‬
‫‪14. Nationalité d’origine‬‬
‫ﺼﻭﺭﺓ ﺸﻤﺴﻴﺔ) ﻤﻠﻭﻨﺔ(‬
‫‪Photographie d’identité‬‬
‫))‪Couleur‬‬
‫‪(Couleur‬‬
‫‪15. Année d’obtention de la nationalité Algérienne‬‬
‫)‪(Si nouvellement acquise‬‬
‫‪35x45‬‬
‫‪16 Adresse actuelle‬‬
‫‪ .1‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬
‫)‪Début de résidence à cette adresse (Année‬‬
‫‪ .2‬ﺍﻝﺴﻔﺎﺭﺓ‬
‫ﺍﻝﺘﺴﻤﻴﺔ‬
‫‪17. Ancienne adresse‬‬
‫ﺍﻝﺭﻤﺯ‬
‫‪ .3‬ﺍﻝﻘﻨﺼﻠﻴﺔ‬
‫ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺨﺎﺼﺔ ﺒﺎﻷﺏ‬
‫‪ .4‬ﻨﻭﻉ ﺍﻝﻁﻠﺏ‬
‫‪ .19‬ﺍﺴﻡ ﺍﻷﺏ‬
‫‪ .18‬ﻝﻘﺏ ﺍﻷﺏ‬
‫‪ .5‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻲ ﺍﻝﻤﺅﻗﺕ‬
‫‪ .6‬ﺭﻗﻡ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻲ ﺍﻝﻨﻬﺎﺌﻲ‬
‫‪ .21‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ ﻝﻸﺏ‬
‫‪ .20‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺤﺎﻝﻴﺔ ﻝﻸﺏ‬
‫‪ .23‬ﻤﻜﺎﻥ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻷﺏ‬
‫‪ .22‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻷﺏ‬
‫ا م‬
‫ا ‬
‫ا ‬
‫ﻭﻻﻴﺔ‬
‫ﺒﻠﺩﻴﺔ‬
‫‪ .7‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻹﻴﺩﺍﻉ‬
‫ن ا د ص ا د رج )اب(‬
‫ا م‬
‫ا ‬
‫ا ‬
‫ﺍﻝﻤﺩﻴﻨﺔ‬
‫‪ .8‬ﺭﻗﻡ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬
‫ﺍﻝﺒﻠﺩ‬
‫ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬
‫‪ .9‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺇﺼﺩﺍﺭ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬
‫‪ .24‬ﻤﻬﻨﺔ ﺍﻷﺏ‬
‫ا ‬
‫ا ‬
‫ا م‬
‫‪ .10‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻨﺘﻬﺎﺀ ﺼﻼﺤﻴﺔ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬
‫ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺨﺎﺼﺔ ﺒﺎﻝﻭﻝﻲ ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬
‫‪ .25‬ﻝﻘﺏ ﺍﻝﻭﻝﻲ ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬
‫ا م‬
‫ا ‬
‫ا ‬
‫‪ .11‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺘﺴﻠﻴﻡ ﺍﻝﺒﻁﺎﻗﺔ ﺇﻝﻰ ﺍﻝﻤﻌﻨﻲ ﺒﺎﻷﻤﺭ‬
‫ا م‬
‫ا ‬
‫ا ‬
‫‪.12‬ﺍﺴﻡ ﻭ ﻝﻘﺏ ﺍﻝﻌﻭﻥ ﺍﻝﺫﻱ ﻋﺎﻝﺞ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬
‫‪ .26‬ﺍﺴﻡ ﺍﻝﻭﻝﻲ ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬
‫(‬
‫‪ .27‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺤﺎﻝﻴﺔ ﻝﻠﻭﻝﻲ‬
‫ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬
‫‪ .29‬ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻝﻭﻝﻲ‬
‫ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬
‫ا م‬
‫‪ .28‬ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ ﻝﻠﻭﻝﻲ‬
‫ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬
‫ا ‬
‫ا ‬
‫ﺒﻠﺩﻴﺔ‬
‫‪ .30‬ﻤﻜﺎﻥ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻝﻭﻝﻲ‬
‫ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬
‫ﻭﻻﻴﺔ‬
‫ن ا د ص ا د رج )ا ا (‬
‫ﺍﻝﻤﺩﻴﻨﺔ‬
‫‪ .13‬ﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺨﺘﻡ ﺍﻝﻤﻭﻅﻑ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬
‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ(‬
‫ﺍﻝﺒﻠﺩ‬
‫ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬
‫‪ .31‬ﻤﻬﻨﺔ ﺍﻝﻭﻝﻲ ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬
‫‪2/4‬‬
INFORMATIONS CONCERANT LE PERE
18. Nom du père
19.
19. Prénom du père
20. Nationalité actuelle du père
21. Nationalité d’origine du père
22. Date de naissance du père
Mois
Jour
Année
23. Lieu de naissance du père
Commune
Wilaya
Lieu de naissance pour les personnes nées à l’étranger (le père)
Ville
Pays
Consulat d'’immatriculation
d ’immatriculation
24. Profession du père
INFORMATIONS CONCERANT LE TUTEUR LEGAL
25.
25. Nom du tuteur légal
26.
26. Prénom du tuteur légal
27. Nationalité actuelle du tuteur
28. Nationalité d’origine du tuteur
29. Date de naissance du tuteur
Jour
Mois
Année
30. Lieu de naissance du tuteur
Commune
Wilaya
Lieu de naissance pour les personnes nées à l’étranger (le tuteur légal)
Ville
Pays
Consulat d'’immatriculation
d ’immatriculation
31. Profession du tuteur
‫ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺨﺎﺼﺔ ﺒﺎﻷﻡ‬
‫ ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻝﺤﺎﻝﻴﺔ ﻝﻸﻡ‬.34
‫ا‬
‫ا‬
‫ ﺍﺴﻡ ﺍﻷﻡ‬.33
‫ ﻝﻘﺏ ﺍﻷﻡ‬.32
‫ ﺘﺎﺭﻴﺦ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻷﻡ‬.36
‫ ﺍﻝﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ ﻝﻸﻡ‬.35
‫ا م‬
‫ ﻤﻜﺎﻥ ﻤﻴﻼﺩ ﺍﻷﻡ‬.37
‫ﺒﻠﺩﻴﺔ‬
‫ﻭﻻﻴﺔ‬
(‫ن ا د ص ا د رج )ام‬
‫ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل‬
‫ﺍﻝﺒﻠﺩ‬
‫ﺍﻝﻤﺩﻴﻨﺔ‬
‫ ﻤﻬﻨﺔ ﺍﻷﻡ‬.38
‫ﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺨﺘﻡ ﺍﻝﻤﻭﻅﻑ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬
(‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ‬
3/4
INFORMATIONS CONCERANT LA MERE
32. Nom de la mère
mère
33.
33. Prénom de la mère
mère
34 Nationalité actuelle de la mère
mère
35. Nationalité d’origine de la mère
mère
36. Date de naissance de la mère
mère
Jour
Mois
Année
37. Lieu de naissance de la mère
mère
Commune
Wilaya
Lieu de naissance pour les personnes nées à l’étranger (la mère)
Ville
Pays
Consulat d'’immatriculation
d ’immatriculation
38. Profession de la mère
mère
‫ﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺨﺘﻡ ﺍﻝﻤﻭﻅﻑ ﺍﻝﺫﻱ ﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﻠﻑ‬
(‫)ﺍﻝﺘﻭﻗﻴﻊ ﻭﺍﻝﺨﺘﻡ ﻋﻠﻰ ﻜل ﺼﻔﺤﺎﺕ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ‬
‫ﺃﺼﺭﺡ ﺒﺸﺭﻓﻲ ﻋﻥ ﺼﺤﺔ ﺍﻝﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺍﻝﻭﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ ﺍﻻﺴﺘﻤﺎﺭﺓ‬
Je déclare sur l’honneur que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques.
‫*ن اــت‬+ " 223 ‫ و‬222 "# ‫ـد‬$‫أي ــ آذب ــت ااردة & ا‬
Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 du code pénal
................................. ‫ ب‬................................ : & ‫ــر‬,
‫ﺘﻭﻗﻴﻊ ﺍﻝﻤﻤﺜل ﺍﻝﺸﺭﻋﻲ‬
Signature du représentant légal
‫ﺍﻝﻭﺜﺎﺌﻕ ﺍﻝﻤﻜﻭﻨﺔ ﻝﻤﻠﻑ ﻁﻠﺏ ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻝﺴﻔﺭ ﻭﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ ﺍﻝﺒﻴﻭﻤﺘﺭﻴﻴﻥ ﺍﻻﻝﻜﺘﺭﻭﻨﻴﻴﻥ‬
d’IIdentité du Passeport et Biométriques Electroniques
Pièces constitutives du dossier de demande de la Carte Nationale d’
Les Pièces à fournir :
Au formulaire renseigné, et signé par le représentant légal, il est joint :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
: $ 9‫ ا‬:;$$‫ف ا‬8 " /+$‫ءة و ا‬$$‫رة ا‬$ 56‫ ا‬1&
L’Extrait d’Acte de Naissance Spécial n° 12-S de l’intéressé ;
، ‫ﺥ‬-12 ‫ ﺍﻝﻤﺴﺘﺨﺭﺝ ﺍﻝﺨﺎﺹ ﻤﻥ ﻋﻘﺩ ﺍﻝﻤﻴﻼﺩ ﺭﻗﻡ‬.1
La carte d’immatriculation consulaire en cours de validité ;
،‫ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﺴﺠﻴل ﺍﻝﻘﻨﺼﻠﻴﺔ ﺫﺍﺕ ﺍﻝﺼﻼﺤﻴﺔ ﺍﻝﺠﺎﺭﻴﺔ‬.2
Le justificatif de séjour à l’étranger ;
،‫ ﻭﺜﻴﻘﺔ ﺇﺜﺒﺎﺕ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ﻓﻲ ﺍﻝﺨﺎﺭﺝ‬.3
Le certificat de scolarité pour les mineurs scolarisés ;
،‫ ﺸﻬﺎﺩﺓ ﻤﺩﺭﺴﻴﺔ ﺒﺎﻝﻨﺴﺒﺔ ﻝﻠﻘﺼﺭ ﺍﻝﻤﺘﻤﺩﺭﺴﻴﻥ‬.4
Quatre (4) photos d’identité en couleur, numériques, récentes et
، ،‫( ﺼﻭﺭ ﺸﻤﺴﻴﺔ ﻤﻠﻭﻨﺔ ﻭ ﺤﺩﻴﺜﺔ ﻭ ﻤﻤﺎﺜﻠﺔ ﺘﻤﺎﻤﺎ‬4) ‫ ﺃﺭﺒﻌﺔ‬.5
identiques ;
‫ ﺩﺝ )ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻝﺴﻔﺭ( ﺃﻭ ﻁﺎﺒﻊ ﺠﺒﺎﺌﻲ‬2.000 ‫ ﻗﺴﻴﻤﺔ ﺠﺒﺎﺌﻴﺔ ﺃﻭ ﻁﺎﺒﻊ ﺠﺒﺎﺌﻲ ﺒﻤﺒﻠﻎ‬6
Une quittance fiscale ou timbre fiscal de 2.000 DA (passeport) ou
(‫ ﺩﺝ )ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬100 ‫ﺒﻤﺒﻠﻎ‬
timbre fiscal de 100 DA (Carte Nationale d’Identité) ;
.‫ ﻨﺴﺨﺔ ﻤﻥ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﻓﺼﻴﻠﺔ ﺍﻝﺩﻡ‬.7
La copie de la carte du groupe sanguin.
NB : Joindre le Passeport parvenu à expiration ou la déclaration de perte ou
de vol en cas de renouvellement.
4/4
: /0$‫ ا‬123‫ا‬
‫ ﺇﺭﻓﺎﻕ ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻝﺴﻔﺭ ﺍﻝﻤﻨﺘﻬﻴﺔ ﺼﻼﺤﻴﺘﻪ ﺃﻭ ﺍﺍﻝﺘﺼﺭﻴﺢ ﺒﺎﻝﻀﻴﺎﻉ‬: ‫ﻤﻼﺤﻅﺔ ﻫﺎﻤﺔ‬
.‫ﺃﻭ ﺒﺎﻝﺴﺭﻗﺔ ﻓﻲ ﺤﺎﻝﺔ ﺍﻝﺘﺎﺠﺩﻴﺩ‬