ה``ב - Beth Loubavitch Bry

Fiche d’inscription
Centre aéré Gan Israël
Hekhal David 2015
‫ב''ה‬
COORDONNEES :
Nom des parents :
Prénoms des parents :
Prénoms hébraïques des parents :
Adresse :
Code postal :
Adresse E-mail :
Tel domicile :
Portable mère :
Ville :
Tel bureau :
Portable père :
INSCRIPTION :
Remplissez les informations concernant votre (vos) enfant(s) à inscrire
Prénom
Date de
naissance
Prénom juif
Garçon
Fille



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



Age
Classe fréquentée à la
rentrée
FREQUENTATION :
TARIF par enfant : 30€ / journée
120€ / semaine
300€ / 3 semaines
COMPLET
ENFANT
TOTAL A
PAYER
A LA SEMAINE
3
SEMAINES
SEMAINE
1
SEMAINE
2
SEMAINE
3



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
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
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



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
A LA JOURNEE
(Détaillez)
REGLEMENT :
Montant total dû :
Mode de règlement :
 Chèque à l’ordre de ACIB JL
 Espèces
 Ci-joint le règlement correspondant au montant total de l’inscription.
(Notez que l’inscription de votre (vos) enfant(s) ne sera finalisée qu’à réception du règlement)
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES :
Le centre aéré Gan Israël se déroulera dans les locaux du Centre Communautaire Hekhal David au 173,
Avenue du Général De Gaulle, 94170 Le Perreux sur Marne.
Le centre aéré se déroulera du lundi 6 Juillet 2015 au vendredi 24 Juillet 2015.
Les horaires sont les suivantes :
Du lundi au Jeudi : 08H30 – 17H00 (Permanence de 8H30 à 9H00 et de 16H30 à 17H00)
Vendredi : 08H30 – 15H00
SIGNATURE :
Je, soussigné(e) Me (Mme) __________
__________, responsable légal de(s)
l’enfant(s) ci-dessus mentionné(s), déclare sur l’honneur exacts tous les renseignements indiqués ci-dessus.
Propriétaire du droit à l’image de mon (mes) enfant (s), j’autorise le Gan Israël à utiliser les films ou photos
pris lors de son séjour dans le centre. Cette utilisation n’est limitée qu’aux seules parutions internes au centre
et à celles qui servirait sa promotion. De plus, en cas d’urgence médicale, j’autorise le GI à prendre toutes
les mesures qu’il jugera nécessaires, notamment en cas d’hospitalisation. Cependant, je demande qu’il m’en
avise au plus tôt.
Date :
Signature du représentant légal
Joindre obligatoirement la fiche sanitaire de liaison de chaque enfant.
Fiche d’inscription à retourner à l’adresse suivante :
Beth Habad ACIB JL
94, rue de la République
94360 Bry sur Marne